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冠心病

1. 你了解心脏吗?

我们都知道,心脏是人体的「发动机」,它不停的跳动为血液流动提供动力,将氧气、营养物质和激素等运送到组织,并带走代谢废物,从而保证机体正常的新陈代谢。

心脏在给其他脏器供血的同时,自己也需要大量能量和氧分来保证工作,事实上,心肌细胞摄取氧量高达血液氧含量的 65%-75%。给心脏供血的血管在其顶部环绕近一周,像是一顶王冠,因此称为冠状动脉,简称冠脉。

冠脉沿心脏表面分布,发出多个分支深入心肌进行供血,如果心脏血供得不到保证,心肌细胞就会受到损伤甚至坏死,冠心病就来了。

2.什么是「冠心病」?

冠心病是由冠状动脉病变引起的心脏疾病。冠状动脉正常情况下有很强的代偿能力,可随心脏活动量变化调整心脏供血。活动量大时,冠脉扩张,血流量可以增加 6-7 倍。

冠脉管腔内可能出现脂质和坏死组织构成的斑块,斑块突向管腔,使得管腔变得狭窄甚至完全闭塞,或者冠脉畸形、冠脉炎症、冠脉痉挛等可导致管腔狭窄,心肌供血也就随之减少。当管腔狭窄程度超过 50%-75% 的时候,机体在激动、劳累等情况下无法代偿就会出现以胸痛为主要表现的各种临床症状,这就是冠心病。

3. 冠心病有多可怕?

冠心病严重威胁人类健康。据 WHO 的统计,目前冠心病仍是全球最常见的死亡原因,其致死的人数超过所有肿瘤死亡人数的总和。冠心病好发于 35 岁以上的人群,在发达国家,其年死亡数可占中老年总死亡数的 1/3。冠心病男性发病率高于女性,女性发病年龄要晚于男性。我国冠心病发病率总体低于欧美国家,但近年来快速上升,总体上北方省市发病率要高于南方,城市人口发病率高于农村。

4.冠心病一般有哪些症状?

许多冠状动脉出现病变的病患,特别是女性,没有什么明显症状,因此容易被忽略,延误病情。不过下述症状的出现提示你可能患有冠心病,包括:

(1)疼痛,特别是胸骨中上段后方的疼痛,就感觉像被人往胸口重重地打了一拳,疼痛可能逐渐加剧甚至让你喘不过气来。这种疼痛还能放射到上臂(特别是左上臂)、肩部、背部、脖子、下巴、牙齿或上腹部等部位。这种以胸骨后压榨样疼痛为主要表现的疼痛,就是心绞痛;

(2)上腹痛、恶心、呕吐、打嗝或烧心等容易和胃肠道疾病混淆的症状;

(3)频繁发作的心跳加速或心律不齐,伴有头晕目眩、大汗淋漓等。

5.「心脏病发作」是怎么回事?

我们常在影视剧作品中看到有人捂着胸口面目狰狞地大喊「我心脏病发作了」,这里的「心脏病发作」,英文为 Heart Attack,更多指的是心肌梗死,简称心梗。心肌梗死是一种急性发作的严重冠心病,心梗病患其冠状动脉的病变往往已经存在很长一段时间,受影响的冠脉分支管腔在病发时严重堵塞或者完全封闭,对应心肌血供急剧减少甚至中断,时间长了会导致心肌坏死并伴有剧烈胸痛等症状,不及时抢救病患很容易发生心源性猝死。

6.斑块是怎么形成进而堵塞冠脉的?

血脂异常、高血压、糖尿病等因素会损伤动脉管壁,血液中过高的胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)等脂质会不断往管壁内迁移,破坏动脉管壁的正常结构和功能。脂质和坏死组织在管壁内侧聚集隆起,粘稠似小米粥的斑块就形成了,动脉管腔随斑块增大而逐渐狭窄,血管弹性也随之下降,这一过程称为动脉粥样硬化。有时候,斑块因为各种原因发生破裂,机体很自然的认为血管受到了损伤,于是立即启动急救系统,调动大量血小板以及其他物质帮助堵住破口,于是血栓就形成了。一般而言,血栓形成利于止血,但如果血栓过大就会使血管管腔被完全堵塞,或血管发生明显痉挛导致血流中断,对应供血区域组织就会受损(图 1)。

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图 1

7. 冠心病具体有哪些类别?

出现心绞痛常常意味着心肌已经缺血缺氧了。部分患者心绞痛主要出现在劳累、饱食及激动等心脏活动量增加而冠脉因狭窄无法代偿的情况,症状持续时间较短,休息或含服硝酸甘油常可缓解,一般不导致心肌坏死,又称为稳定型心绞痛。

另外一类心绞痛可在静息或夜间发生,疼痛程度更重,症状持续时间通常大于 20 分钟,并且可能在发作频率、持续时间、严重程度上有逐渐加重的趋势,原来可以缓解疼痛的方式也不再有效,称为不稳定型心绞痛。

不稳定型心绞痛和心肌梗死都是由冠脉管腔内的斑块破裂并发血栓形成,血管堵塞或痉挛收缩导致血供急剧下降,心肌缺血较严重或伴有心肌坏死,病情常危急,因此又统称为急性冠状动脉综合征。

8. 冠心病一定出现心绞痛?

不是所有冠心病都必然伴有心绞痛。一些病患在心脏病发作时症状轻微甚至可以完全没有症状。事实上,大约 1/4 的病患可能压根没意识到自己心脏病病发了。胸口疼痛也并不一定就是冠心病导致,心包炎、心肌病等其他心源性疾病,以及肺部、消化道、神经肌肉甚至精神性疾病也可能出现胸痛等类似临床症状。

尽管难以区分,对于那些患冠心病风险较高的人群,记住一些典型症状可以帮助病患保持警惕,一旦病发可以尽快寻求帮助,为后续抢救赢得时间。

9.为什么心肌梗死很危险?

心梗直接导致部分心肌的坏死,进而影响心脏正常的结构和功能,心肌坏死部位以及范围的不同对心脏功能的影响程度亦不相同。比如大部分心梗患者起病后心脏跳动会受明显影响,心房和心室的收缩舒张不再协调,心脏不能有效地把血液泵出,进而发生心衰。心排血量显著下降就会导致低血压甚至休克。心梗引起的恶性心律失常是急性心梗患者24小时内最重要的死因,往往是猝死。心肌坏死范围较大时还有可能发生心脏破裂等更为严重的并发症,导致迅速循环衰竭而猝死。

10. 什么原因会让人得冠心病?

目前引起冠状动脉粥样硬化的原因还未完全清楚,但是已经明确一些疾病或者生活习惯会增加罹患冠心病的风险,这些因素包括:男性;年长;家族有冠心病史;高胆固醇等血脂异常;高血压;抽烟;超重;缺乏锻炼;糖尿病;精神压力较大等。

11. 怎么确定是否得了冠心病?

专业人员通过患者症状表现和典型体征,结合年龄和存在的冠心病危险因素,以及休息或含服硝酸甘油后症状是否缓解等情况,能够明确是否患有冠心病以及大致类型。医务人员还会通过抽血检查血清中的肌钙蛋白及各类心肌酶标志物水平来评价心肌受损的情况,以及安排心电图、冠状动脉造影、超声心动图、心脏磁共振成像、心脏 CT 等检查来进一步明确诊断。在较大的医院,有时会进行放射性核素心肌灌注显像来评价心肌功能。

12. 怀疑冠心病查血主要查些什么?

缺血缺氧时间太长,心肌损伤坏死,心肌细胞中特有的化学物质或含量较高酶类、蛋白质会释放到血液中,通过检查这些物质在血中含量能够明确是否发生了心肌坏死,从而对不同类型的心绞痛和心肌梗死进行鉴别。

比如血清肌钙蛋白升高往往提示了急性心肌坏死,对急性心肌梗死的诊断十分敏感,类似的心肌坏死标记物还有肌红蛋白、肌酸激酶同工酶等,综合分析这些指标可帮助对疾病进行危险分层。其他血生化检查还能帮助诊断是否存在高血糖以及高血脂等情况,帮助指导冠心病的预防和治疗。

13. 怀疑冠心病心电图必须得做么?

心电图对于心脏疾病的诊断具有重要意义。机体不同细胞间存在许多微小的电活动,细胞通过这些电活动进行沟通。通过发出电信号,心肌细胞相互协调决定什么时候收缩,什么时候舒张,以及用什么样的频率去跳动等。如果心脏的某些地方出现了问题,比如缺血了、坏死了,电信号也会跟着发生变化。

贴在体表各处的电极可以把这些电信号收集起来绘制成心电图,相当于用电信号在上下左右前后各个方位给心脏拍照片,医生就能通过读心电图对心脏的情况进行判断。心电图操作简便、经济实惠,对于怀疑有心脏疾病的应进行常规多次检查。没有明显症状的患者还可以选择连续记录 24 小时及以上的动态心电图,来提高心脏疾病的检出率。

14. 冠心病超声心动图检查能反映什么问题?

超声心动图(又称心脏彩超)是通过超声波来评估心脏结构和功能的一种安全无创的检查。这个检查能够帮助医生找到心脏损害的具体部位,以及观察心脏泵血情况。

检查时,医生将一个能够发出和收集声波的特殊探头置于受检者胸壁,返回的声波信号在显示屏上呈现。通过读取超声心动图,医生能够知道心室腔大小、心室壁厚度,而且能观察到心肌梗死区域的运动消失等情况。

15. 冠心病检查的冠状动脉造影是怎么做的?

冠状动脉造影可以直观地显示冠脉病变的部位和程度,可以说是诊断冠心病的「金标准」。检查中,医生将一根约2毫米粗细的导管由大腿或手臂的动脉插入体内,逐步深入到冠状动脉,然后往冠脉中注射造影剂,通过 X 线将造影剂在冠脉内的流动情况显示出来,冠脉狭窄或堵塞的地方不会有造影剂流过,这样就能够清楚地看到冠脉的哪些分支发生了狭窄以及程度如何。若在检查过程中发现了堵塞严重的病变,还能转而进行心脏介入术来重扩血管,对于帮助评价疾病预后和指导治疗具有重要意义。

16. 冠心病如何治疗?

冠心病特别是心肌梗死虽然很危险,不过及时治疗可以帮助患者平稳度过急性期,恢复正常生活,显著延长患者寿命。心脏病发作时首当其冲要解决狭窄和梗塞,尽快恢复心肌供血,从而快速控制症状并且尽量减小心肌坏死的范围和程度,临床上对于病情稳定的病患常联合运用多种内科药物以达到上述目的,除了药物还可选择心脏搭桥术进行外科治疗。

随着冠心病诊疗技术的不断发展,现在内科介入术等创伤更小,疗效更好的治疗方法为冠心病患者带来了福音。患者症状控制后往往还需坚持服用药物很长一段时间,配合改善生活方式等综合措施来帮助机体康复并降低心脏病复发风险。

17. 稳定型心绞痛的药物治疗主要有哪些?

前面提到,心绞痛主要是因为心脏对血、氧的需求和冠脉的供给二者之间不能平衡而发生,通过改善心脏的血供或者降低心脏活动量就可以有效防止冠心病病情恶化。药物治疗也主要是围绕这两方面开展,比如舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药物可以迅速扩张冠脉,增加心脏血供;服用美托洛尔等 β 受体阻滞剂可以减慢心率降低血压,降低心肌的耗氧量;硝苯地平等钙通道阻断剂(CCB)抑制心肌收缩的同时也能够扩张冠脉、降低动脉压,改善心肌微循环。心绞痛患者还应该至少服用一种抗血小板药物来预防心肌梗死。除此之外,他汀类降脂药,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等降压药,降糖药等能够帮助稳定斑块,预防心肌梗死、心源性猝死等恶性心脏事件的发生,对改善患者预后有益。

18. 心肌梗死的药物治疗主要有哪些?

心肌梗死主要是因为血栓形成堵塞了冠脉管腔导致,病情较凶险。对于急性心肌梗死的病患,时间就是心肌,时间就是生命。因此尽早疏通堵塞血管,重建心脏血运对于挽救濒死心肌,防止梗死面积扩大,防止猝死或者其他并发症具有重要意义。药物治疗上,阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物,肝素等抗凝药物,以及适时运用尿激酶、链激酶等溶栓药物对于预防血栓进一步形成,或疏通已经形成血栓有一定帮助。在进行抗栓、溶栓治疗之前,还应该通过注射吗啡、服用硝酸酯类药物来缓解疼痛。钙通道阻滞剂由于可能加重心功能损伤,使用上应十分谨慎。

19. 心脏搭桥术是什么?

心脏搭桥术在很长一段时间内都是治疗冠心病特别是急性心肌梗死的最有效外科手术方式。医生从病人身体其他部位取一段血管或者血管替代品,将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,让血液绕过狭窄的部分,到达缺血的部位,改善心肌血液供应,进而达到缓解心绞痛症状、改善心脏功能、提高患者生活质量及延长寿命的目的。心脏搭桥手术目前主要适用于多支血管病变,特别是病变严重或者其他不适合心脏介入治疗的病患。

20. 心脏介入术怎么做的?

心脏介入术全称是经皮冠状动脉介入术,英文简称 PCI。手术在冠脉造影检查的基础上进行,伸入冠脉的导管末端带有一个可充气的球囊,检查中若发现了明显狭窄或堵塞的血管,医生会给球囊多次充气放气来扩张病变部位。有些时候为了防止冠脉再狭窄,球囊外通常还套有一个金属支架,球囊充气后连同支架一起把血管撑开,放气后球囊和管壁分离,但金属支架仍然扩张,对血管保持持续支撑,从而让血流再通(图 2)。有些支架表面涂有药物能进一步降低术后血管再狭窄发生率。冠心病介入治疗的快速发展结束了只有外科手术才能重建冠脉血运的历史,而且还具有对患者创伤更小,手术时间更短,术后病患恢复更快等优势,从而极大改善冠心病患者的预后。

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图 2

21. 哪些冠心病人适合行心脏介入治疗?

对于稳定型心绞痛患者,联合多种药物以及控制饮食、改善生活方式的综合治疗措施能够有效控制病情,不过对于两类特殊人群,也可以考虑进行 血管成形术(PCI):一类是药物治疗不能有效缓解症状,患者难以忍受的;另一类是患者的冠脉狭窄情况比较特殊或严重,近期内发生心肌梗死的风险较高的。对于不稳定型心绞痛病患,积极药物后仍有顽固性心绞痛发生,严重心肌缺血持续得不到改善的,应该尽快进行 PCI 改善患者预后。至于急性心肌梗死的病患,及早再通闭塞的冠状动脉,使心肌得到再灌注对于抢救濒死心肌至关重要。患者从发病到开始治疗的等待时间如果超过3 小时,或者年龄较大、有活动性出血风险等溶栓禁忌症的高危患者,尽快直接进行 PCI 是公认首选恢复心肌再灌注的治疗手段。

22. 冠脉支架应该如何选择?

目前临床使用的冠脉支架,其材料主要为金属合金,具有良好的生物相容性,一旦置入通常可安全的终生存在体内。研究表明,如果只用球囊血管进行扩张,术后一年内病变部位再狭窄需进行二次血管再通术的患者比例大概是 20%~30%,如果使用支架,这一比例可降低至 10%~15%,药物涂层支架能进一步降低此风险。

为了避免二次手术给患者增加的痛苦,医生通常建议经济条件允许的病患选择支架治疗。根据支架材料不同,是国产还是进口,有药物涂层还是没有,其费用从几千到上万不等,有些病人还需要置入多个支架,费用也相应更高。对于是否应该选择支架治疗以及选择何种支架,需要结合医生的专业意见以及患者经济条件综合考量。

23. 冠心病患者安放支架后就万事大吉了么?

不是的。支架手术并不能够根治冠心病,即使使用高级的药物涂层支架进行治疗,血管腔仍有一定几率再度狭窄。支架手术后,患者需要长时间服用阿司匹林、氯吡格雷等药物防止支架内再长血栓,还需要服用降压药、降脂药等药物从病因上控制冠脉粥样硬化。

介入治疗一般只处理狭窄程度超过 70%的血管,对于其他轻中度病变的血管,病情仍然可能恶化,因此手术后定期复查心电图、心脏彩超以排除潜在病变就显得尤为重要。冠脉疾病重在预防,因此还需坚持戒烟戒酒、多食水果蔬菜、少油腻等健康的生活习惯,并不能因为做了手术就掉以轻心。

24. 父母有冠心病,我会不会得冠心病呢?

冠心病不是遗传病,所以并不代表父母患病孩子一定患病。但是研究表明,冠心病在家族中有聚集发生的倾向,若家属中有冠心病患者,那么其患冠心病的风险大于家属中无冠心病患者。因此若父母患有冠心病,应更加注意自己的心脏健康,防止冠心病的发生。

25. 有冠心病病人突然心脏病发作,周围人应该怎么处理?

当身边有冠心病病人心脏病突发了,我们应立即拨打 120 急救电话,等待专业急救人员到来的同时,我们可以帮助患者在安全安静通风的环境下平卧,解开患者衣物领口,保持病人呼吸道畅通并注意保暖。如果有硝酸甘油可让患者舌下含服,有阿司匹林可以让患者嚼服。若发现病人脉搏减弱,可将病人头部放低,足部略抬高,以增加心脏血流。如果病患失去意识呼之不应了,这意味着心脏已经不能正常工作无法给大脑供血了,患者病情危急,条件允许时应立即开始心脏按压帮助心肺复苏,为后续治疗争取时间。
26. 冠心病病人饮食应该注意些什么呢?

地中海沿岸的希腊、西班牙、法国等南欧国家冠心病等现代病的发病率明显低于其他发达国家,究其原因是这些国家人民饮食主要以水果、蔬菜、五谷杂粮为主,高脂肉类摄入较少,「地中海饮食」方式值得所有冠心病患者借鉴,具体包括:

(1)低盐饮食,少吃腌制食品等,严格控制每日摄盐量不要超过 6 g;

(2)低脂饮食,少吃动物内脏等高胆固醇食物;

(3)多吃新鲜蔬菜水果,改善心肌和血液循环;

(4)适量摄入植物蛋白如豆类等;

(5)规律饮食,控制食量,避免肥胖。

27. 日常生活应该如何预防冠心病?

(1)定期到正规医院进行体检,多关注自己的心脏健康;
(2)合理的膳食,提倡清淡饮食、健康饮食,少吃高脂肪高胆固醇的食物,多吃蔬菜水果等健康食品。超过 40 岁者即使血脂没有异常也应该尽量减少高脂食品的摄入,主要包括各种动物脂肪、脑、心、肺等动物组织和内脏、蛋黄、蟹黄、鱿鱼、鳗鱼、奶油及其制品;
(3)适当地进行体育锻炼,控制体重,保持 BMI=体重 kg/(身高 m)^2<24;
(4)戒烟少酒,合理安排工作和休息,劳逸结合,保证充分睡眠;
(5)积极治疗与冠心病相关的疾病,如高血压、肥胖症、糖尿病等。

28. 得了冠心病,如何避免心脏病发作?

所有诊断为心血管疾病的病患,除了戒烟、减重和保持锻炼等生活方式的改善,往往还需要服用各种药物来帮助稳定病情。

(1)伴有血脂异常的患者,服用他汀类降脂药可以使各类心血管事件的危险性降低 30%,其中心梗危险性下降 60%,还能使部分粥样硬化病灶减轻消退。

(2)即使血压不是很高,控制冠心病患者的血压,使其每降低 4~5mmHg,患者发生猝死的风险可降低 40%。

(3)对糖尿病、慢性肾病等基础疾病进行治疗也大有裨益。

其他治疗措施还包括使用以阿司匹林为主的抗栓药物以避免血栓形成,缓解血管痉挛。使用 β 受体阻滞剂控制症状以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物延缓动脉粥样硬化进展,减少斑块破裂和血栓形成的风险。

29. 冠心病患者该选择支架等介入治疗还是冠状动脉搭桥?

这是一个典型的策略问题。从病人的角度出发,当然要选择最安全、疗效最好、花费最少的治疗方式。

对于单支血管病变的病人来说,冠状动脉介入治疗是治疗顽固性心绞痛的有效手段。与单独药物治疗比较,冠状动脉介入治疗对于频繁发作严重劳力型心绞痛和改善运动耐量方面效果明显,是一个可以接受的选择。同样,冠状动脉搭桥也是一个可以接受的选择,特别是左主干近段或开口处病变。如果从创伤和花费角度考虑,冠状动脉介入治疗具有明显优势,这也是越来越多单支病变病人选择冠状动脉介入治疗的重要原因。

对于多支血管病变,以前人们似乎更倾向于冠状动脉搭桥。目前,在国内外一些大的心脏中心,已经将冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥联合应用处理多支血管病变,取得不错的效果。

总之,如何在介入治疗和外科搭桥之间作出正确选择,抑或联合治疗,要根据病人的具体情况决定,比如心功能、病变部位、弥漫程度、合并的临床情况以及经济承受能力等综合考虑决定。另外,如果介入治疗和外科搭桥均适合,则尽量首选介入治疗,为病人日后行搭桥术留有足够的自身桥血管。


该文章由「夏安」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载

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