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类风湿关节炎

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1. 什么是类风湿关节炎?

类风湿关节炎是一类慢性、进行性和炎性的自身免疫性疾病,本病可以发生于任何年龄,发病部位多为手、腕、足的小关节。早期类风湿关节炎患者常出现关节游走性疼痛、肿胀和功能障碍等症状。晚期的患者可出现关节僵硬畸形、骨骼肌萎缩等症状,甚至可发展为残疾。进而引发心血管系统、神经系统和代谢系统并发症。

2. 风湿性关节炎与类风湿关节炎有何区别?

风湿性关节炎和类风湿关节炎其实是两种病因完全不同的疾病,风湿性关节炎是感染性的,因为链球菌感染造成的,一般有明确的前驱感染史,确诊后可以通过使用抗生素比较容易地治愈,而类风湿只是在症状上与风湿有些类似,其病因是自身免疫性的,治疗上要相对麻烦不少。

(1)风湿性关节炎一般起病急剧,有咽痛、发热和白细胞增多,以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害,而且常同时发生心脏炎;

(2)类风湿关节炎是关节滑膜发炎,有炎性细胞浸润和渗液,致使关节周围组织出现囊性改变,以小关节受累多见。表现为晨僵、关节肿胀、关节疼痛,晚期则表现为关节僵硬和畸形,功能丧失,导致残废,部分患者除了关节病变以外,还可出现关节外病变。如:发热、口眼干燥、贫血、皮下结节、血管炎等。有关节外病变者,提示类风湿关节炎的病情比较重,治疗上应全面考虑,因此早期是治疗类风湿关节炎,是预后良好的关键。

3. 类风湿关节炎患者关节痛有什么特点?

全身一个或多个关节肿痛,大多为手指关节对称性肿痛,偶尔为游走不定的多关节肿痛,以近端指间关节、腕关节、足关节为主。关节痛以夜间、晨起或关节启动时明显,主要为酸痛、胀痛难忍或向关节周围方射。

4. 类风湿关节炎关节表现有哪些?

发病初期可出现单一或多个关节肿痛,大多为手指或足趾关节对称性肿痛,偶尔呈游走不定的多关节肿痛,以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最多见,其次肘、肩、踝、膝等关节,远端指间关节及脊柱极少受累,受累关节炎症导致充血、水肿或渗液,常致关节肿痛、压痛及僵硬不适,关节痛往往以夜间、晨起或关节启动时为著,急性发作时,关节普遍肿胀,疾病晚期常出现「天鹅颈」「纽扣花」样畸形。

5. 晨僵是怎么回事?

晨僵是类风湿关节炎非常突出的一个临床表现,患者早晨起床或睡醒之后,出现关节僵硬,活动受限,同时可伴有肢端发凉、麻木等现象,严重时可有全身僵硬感,经活动后,症状会缓解,甚至消除。晨僵持续时间的计算,应从病人清醒后开始活动算起,到患者晨僵明显减轻时为止,通常以分钟计算。

6. 晨僵的原因是什么?

出现晨僵的原因是由于在睡眠或运动减少时,水肿液蓄积在炎性组织,使关节周围组织肿胀所致。病人活动后,随着肌肉的收缩,水肿液被淋巴管和小静脉吸收,晨僵也随之缓解。因此,只要受累关节活动减少或维持在同一位置较长时间,白天也可出现关节发僵,事实上和晨僵是一回事。

类风湿关节炎患者在急性期或病情活动期均有晨僵的表现,持续时间和滑膜炎的严重程度成正比。强直性脊柱炎、骨性关节炎、系统性红斑狼疮病人均可出现晨僵,但极少像类风湿关节炎一样持续 1 小时以上。类风湿关节炎病人就诊时应说明有没有晨僵,持续多长时间,这对医生诊断病情是很有帮助的。随着类风湿关节炎病情的缓解,晨僵持续时间缩短,程度减轻,所以,晨僵是判断全身炎症严重程度的一个很好映射。

7. 类风湿关节炎关节外表现有哪些?

(1)皮肤表现:约 20% 类风湿关节炎患者会出现皮下结节,称为类风湿结节,单个或数个,如橡皮样,无触压痛;

(2)肺部表现:肺部受累可出现胸膜炎或间质性肺炎,胸腔积液等;

(3)心脏表现:心包炎,心包积液,有时可出现心脏瓣膜关闭不全;

(4)眼部表现:结膜炎,巩膜炎,眼底血管炎;

(5)其他:除上述系统外,可出现淋巴结肿大,贫血,体重减轻,肝脾肿大等关节外症状。

8. 老年类风湿关节炎与中青年类风湿关节炎有哪些不同?

(1)老年类风湿关节炎患者起病形式缓慢,病程较长,而中青年患者常常急性起病,病程较短;

(2)手足肿胀是老年类风关的特点,其关节症状和关节功能障碍程度均重于中青年患者;

(3)老年类风关患者贫血多见;

(4)老年类风关患者并发症多于青年患者。

9. 类风湿关节炎是怎么发生的?

病因不明,发病与多种因素有关,包括遗传因素,感染因素等,遗传因素造成了类风湿关节炎的易感性,感染可能触发发病,多种复杂的致病因子导致了关节与全身的免疫紊乱。

10. 类风湿关节炎会遗传吗?

类风湿性关节炎不属于遗传性疾病,但其发病可能与遗传因素有关。类风湿性关节炎具有轻微的家族聚集倾向和孪生子共同患病的现象,提示遗传因素在类风湿性关节炎的发病中起一定的作用。但是导致发生类风湿关节炎的原因是多种因素综合作用的结果,遗传只起一定作用。遗传因素部分参与了类风湿关节炎的发病,但并不一定遗传,目前研究认为,遗传因素造成了类风关的易感性,感染可能触发疾病。

11. 类风湿关节炎发病情况如何?

类风湿关节炎是一种常见病,分布于所有的种族和民族,病人遍及全球,以温带、亚热带和寒带地区多见,热带地区少见。外统计的发病率为 0.5%~3%。现在,世界上没有一个国家或地区完全无类风湿关节炎,就连最炎热的国家巴西,患病率也占 0.1%。就种族发病情况看,黑人发病率远较白人为低。我国与国际风湿病学学会联盟合作进行了类风湿关节炎、强直性脊柱炎的流行病学调查,初步结果是:我国类风湿关节炎的患病率为 0.3%~0.5%;农村高于城市;汉族的患病率明显高于其他民族;女性患病多于男性。按此粗略计算,我国大约有 360 万~600 万病人。类风湿关节炎的病人中,女性比男性多,一般女性为男性的 2—3 倍。本病可发生于任何年龄,发病率一般随年龄增加而升高。妇女的发病高峰在 40~49 岁及 60~69 岁两个年龄段。

12. 怀疑类风湿关节炎应做哪些实验室检查?

一般需要检查血、尿常规、血沉、C- 反应蛋白、生化(肝、肾功能、免疫球蛋白、补体等)、自身抗体类风湿因子(RF-IgM)、抗环状瓜氨酸(CCP)抗体、关节 X 线片等。

13. 什么是类风湿因子?

类风湿因子(简称 RF)是人体内的一种自身抗体,可以用来诊断类风湿性关节炎。据研究报告,在类风湿病人中,类风湿因子阳性率占 40%—70%,其中尤其以病变广泛、病情严重、病程长、活动期及有关节外病变者的阳性率为高,且长久存在。正因为如此,国际上通用的诊断类风湿标准中,都将类风湿因子列为其中之一。类风湿因子是诊断类风湿关节炎的重要血清学标志之一,但不是唯一的标志。约 90% 类风湿性关节炎(RA)患者的 RF 呈阳性。某些自身免疫病,如冷球蛋白血症、进行性全身性硬化症、干燥综合征、SLE 等患者都有较高的阳性率。一些其他疾病如血管炎、肝病、慢性感染也可出现 RF。

14. 类风湿因子阳性是否就是类风湿关节炎?

类风湿因子在很多结缔组织病中都可以出现阳性,甚至 5% 的正常老年人类风湿因子可阳性,随着年龄的增高,阳性率可增加,年龄超过 75 岁的老年人,类风湿因子假阳性率为 2%-25% 不等,且在许多其他自身免疫性疾病中也可出现,如干燥综合征、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病等,因此不能单纯以类风湿因子来判断类风湿关节炎。

15. 何谓类风湿结节?

类风湿结节是重要关节外病变之一,结节为结实的圆形或椭圆形肿块,多见于经常受压或摩擦部位的皮下,肌腱或骨膜上,类风湿结节多见于类风湿关节炎疾病的晚期。

16. 风湿三项对类风湿关节炎诊断有什么价值?

传统的风湿三项是指:「抗 O」、C 反应蛋白、类风湿因子(RF)。抗 O 抗体高,有利于 A 族溶血性链球菌感染的诊断;C 反应蛋白是一种急性期反应蛋白,如 C 反应蛋白高,提示类风湿关节炎活动; RF 在类风湿关节炎中阳性率 50%-70% 左右,持续高滴度 RF 常提示类风湿关节炎处于活动期,骨侵蚀发生率高,预后不好,因此,类风湿因子对类风湿关节炎有一定的诊断意义,C 反应蛋白可判断疾病的活动性,抗 O 与类风湿关节炎无明显关联。

17. 如何诊断类风湿关节炎?

目前临床上应用较多的有 ACR1987 年的标准及 ACR、EULAR2009 年的类风湿关节炎诊断标准,后者更有利于类风湿关节炎的早期诊断。

ACR1987 年的标准

(1)关节内或周围晨僵持续每天至少 1 小时,病程至少 6 周;

(2)至少同时有 3 个关节区软组织肿或积液,至少 6 周;

(3)腕、掌指、近端指间关节区中,至少有一个关节区肿胀,至少 6 周;

(4)对称性关节炎,至少 6 周;

(5)有类风湿结节;

(6)手 X 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);

(7)类风湿因子阳性。

凡符合上述 7 项者为典型的类风湿关节炎,符合上述 4 项者为肯定的类风湿关节炎。

2010 年的中国类风湿关节炎诊治指南继续使用 ACR 1987 年分类标准,同时采用了2009 年ACR / 欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的新的 RA 诊断分类和评分系统,对RA 的诊断标准进行了重新界定。

新标准主要分为两部分进行诊断:

(1)当患者出现至少有1 个关节肿痛,并有滑膜炎的证据,排除了其他疾病引起的关节炎时,只要有典型的常规放射学 RA 骨破坏的改变,就可诊断为RA;

(2)如不能满足第一部分诊断标准时,则采用第二部分即评分系统进行诊断:该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物 4 个部分进行评分,总分 ≥6 分以上也可诊断为 RA。

ACR、EULAR2009 年的类风湿关节炎诊断标准:分关节受累、血清学、滑膜炎持续时间、急性时相反应物 4 个部分,评分为 10 分。总得分大于等于 6 分以上可确诊为类风湿关节炎。可疑类风湿关节炎大致设为 3~4 分(3-5 分可疑似类风湿关节炎)

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18. 类风湿关节炎能治愈吗?

虽然目前尚未有能治愈类风湿关节炎的方法,但是及早治疗还是有助于预防残疾的发生。早期类风湿性关节炎患者经过积极治疗,多数病例可使病变完全消失,通常将这种治愈称为临床缓解。

19. 类风湿关节炎该如何治疗?

类风湿关节炎的治疗包括一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗,其中以药物治疗最为重要。常见的治疗药物有非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、植物药制剂等,患者不能随意用药,不能过多使用激素类药物,要多使用慢作用抗风湿药。外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术。

20. 类风湿关节炎的治疗药物有哪些?

(1)非甾体抗炎药:包括布洛芬,吲哚美辛,双氯芬酸,美洛昔康、塞来西布等;

(2)慢作用抗风湿药:包括甲氨蝶呤,来氟米特,硫唑嘌呤,雷公藤,金制剂,环孢素等;

(3)糖皮质激素:包括全身应用及局部应用,全身应用起效快,但副作用多,局部关节腔内注射副作用小,但每个关节每年注射次数最多不超过 3 次;

(4)生物制剂:包括肿瘤坏死因子抑制剂,白介素受体拮抗剂等。

21. 类风湿关节炎患者能否常规使用糖皮质激素?

糖皮质激素有助于控制活动性类风湿关节炎的症状,但该药不能阻断类风关的进展和关节破坏,而且长期应用还可能产生副作用。

一般认为,当类风湿关节炎患者具有下列情况时,可以应用糖皮质激素治疗:

(1)有严重的关节外病变,如有血管炎、心肌炎、心包积液、间质性肺炎等;

(2)其他药物治疗无效,病情严重或比较严重时;

(3)目前认为,糖皮质激素可以在其他慢作用药物尚未显效前使用,在等待慢作用药物如金制剂、氯喹、羟氯喹、青霉胺、甲氨呤等起效时使用,当这些药物起效时,即减少糖皮质激素的剂量,逐渐停用。

22. 治疗类风湿关节炎的生物制剂有哪些?

生物制剂,即基因工程蛋白,是目前用于治疗类风湿关节炎最新且最具疗效的药物,这类药物的作用原理是通过抑制免疫系统中与类风湿关节炎相关的组分来发挥疗效。生物制剂通常在其他药物未能阻止炎症发生的情况下使用,可减缓甚至终止类风湿关节炎病情的进展。

(1)TNF 阻滞剂可通过抑制一种称为肿瘤坏死因子(TNF)的炎性蛋白来减轻疼痛和关节损伤。TNF 阻滞剂可以阻止部分类风湿关节炎患者病情恶化,包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗等;

(2)其他抑制免疫系统不同区域的生物制剂包括托珠单抗、阿那白滞素和 B 细胞单克隆抗体。

23. 哪些类风湿关节炎患者需要接受外科手术治疗?

类风湿关节炎病人只有在以下情况下才需要接受外科手术,具体如下:

(1)肌腱断裂或有断裂的危险;

(2)神经压迫或有压迫的危险;

(3)类风湿结节伴有疼痛;

(4)颈椎不稳,半脱位,伴有神经系统体征;

(5)严重畸形引起日常活动困难,如髋关节过度内收畸形;

(6)牙齿咬合困难需行下颌关节髁状突切除术。

24. 如何处理突然发作的关节疼痛?

通常予以非甾体抗炎药对症处理,临床应用较多的包括美洛昔康、塞来西布等口服或肌注药物。

25. 如何应对「晨僵」症状?

一般建议夜间睡前服用非甾体抗炎药,另外在生活中应注意以下事项也可减少晨僵的发作:

(1)保证充足的睡眠,也会减轻晨僵症状;

(2)睡眠时不要压迫关节,可以用枕头或其他物件支撑关节;

(3)起床前可以做一些简单的肢体伸展动作;

(4)起床后可以先冲一个热水澡;

(5)当疼痛和僵硬减轻以后,可以再做一些肢体伸展活动;

(6)秋冬季节要确保卧室温度保持在 20 度以上,寒冷的睡眠环境更容易诱发晨僵。

26. 类风湿关节炎患者可以生育吗?

类风湿关节炎病人是可以生育的,但必须以病情得到适当控制为前提。因为类风湿关节炎病人在病情处于活动时,一方面往往四肢关节肿痛,活动受到一定的限制;另一方面,即使怀孕,在服用较多药物的情况下,很难保证对下一代不会产生影响。若病情较严重,除了关节外,其他部位如心、肺等也都会累及,一旦妊娠,便有危及病人生命危险。

27. 类风湿关节炎患者准备生育时有哪些注意事项?

类风湿关节炎病人在妊娠前,需要请有经验的专科医生对病情作出判断,否则会使类风湿关节炎的病情加重,甚至影响到胎儿的健康。

类风湿关节炎本身不会对胎儿造成影响,然而当母亲患有继发性干燥综合征,抗体检测为阳性时,可导致新生儿红斑狼疮。

28. 类风湿关节炎患者怀孕前及孕期如何调整药物?

一般认为,孕前半年应停用甲氨喋呤、硫唑嘌呤等具有生殖细胞毒性的药物,非甾体类抗炎药、柳氮磺嘧啶、氯喹、雷公藤等药物在孕前 3 个月应停服。若在妊娠期间症状未完全缓解,可以使用小量泼尼松治疗,因其不影响胎儿的生长发育,却能稳定类风湿关节炎的病情,所以可适当使用。非甾体类抗炎药,妊娠初 3 个月及妊娠后期必须严格限制使用,仅必要时可在妊娠中期应用。甲氨喋呤、环磷酰胺、金制剂、青霉胺、雷公藤等均不宜应用。哺乳期间,若因病情需要应用非甾体类抗炎药时,最好使用半衰期短的药物,如布洛芬等。

29. 类风湿关节炎患者该如何保护关节?

(1)在日常生活中,病人应尽量要利用较大和有力的关节,如提重物时,尽量不用手指而用手臂和肘关节,不只用手指作支持,应以手掌来支撑。拧瓶盖时,不要只用手指拧,应以掌心加压力来拧。不要过度强烈使用小关节:关节发炎时,会变得不稳定,更容易受损伤。用力的时候,小关节如手指关节就更易出现变形;

(2)要注意工作与休息的平衡,并根据病情及时作出调整。不要关节长时间保持一个动作:如不要长时间站立,在适当时候坐下来休息。坐下时,应经常变换坐姿、转换双脚位置,舒展下肢的筋骨,或起来走动一下。应避免手指长时间屈曲,如写字、编织、打字、修理,应不时停下来休息,舒展一下手指。活动时感到关节疼痛,应立即停止活动,检查活动方法是否不当;

(3)在日常生活中要保持良好姿势。不要使关节长时间处于变形位置:如坐下时,膝关节不要过分屈曲,双足应平放在地上;

(4)要注意减少工作和日常生活的体力消耗,不要过度体力消耗:如家里物品的放置应科学合理,轻便和不常用的物品放在高处,常用物品放在伸手可及的地方,笨重和不常用的物品放在柜子的下面。

30. 类风湿关节炎患者如何改善手的灵活性?

关节炎可能会影响手的灵动度,但是如果较早采取一些预防措施,手的灵动度会得到改善。

(1)做轻柔的被动运动(比如请其他人活动你的手指)可以改善关节的灵活度;

(2)避免紧握拳头或者挤压手关节,拿东西时尽量用手掌着力而非手指,尽量双手同时着力而非单手着力;

(3)热水浴或者热敷可以缓解疼痛,促进血液循环,使肌肉放松;

(4)夹板疗法: 通过把关节放在合适的位置使关节放松,这样可以缓解疼痛、减轻炎症。而且,这些夹板在你进行一些活动的时候可以加强关节的稳定性;

(5)避免进行一些开始之后自己不能停止的活动,出现疼痛时,先使自己稳定下来。

31. 类风湿关节炎是否最终都会残疾的?

不一定。类风湿关节炎严重者才可能残废或者残疾,而对于早期的类风湿患者致残的可能性较小。所以患者要重视类风湿,一旦发现症状就及时到医院进行就诊治疗,避免残疾的发生。

32. 类风湿关节炎患者如何安排运动锻炼?

(1)类风湿关节炎患者急性期不易活动,因为活动容易损伤关节滑膜而使关节炎症进一步加重,故此时期不应做过多的肢体关节活动;

(2)急性期炎症控制后,即应开始积极进行关节功能锻炼和体育锻炼,患者可根据关节活动程度,逐渐增加肢体关节活动量。功能锻炼应避免过度疲劳,从而保护关节的功能,防止关节进一步挛缩、强直和肌肉萎缩;

(3)运动选择:晨练和散步不仅可增强类风湿关节炎病人的体质,促进其康复,而且可以增加关节的适当活动,从而减少关节强直与畸形,减少残疾的形成。还包括骑自行车,跳老年迪斯科、传统舞蹈、健美操等;太极拳、太极剑等;

患者可根据自己的病情、身体情况及自己的爱好等选择 1~2 种。病情较轻的可选择动作稍复杂、活动量较大的活动如太极拳、太极剑、老年迪斯科等;病情较重,行动不太方便的可选择动作简单、活动量少的活动如散步、慢跑等。病人也可针对自己的病变关节来选择不同部位的关节体操。

33.类风湿关节炎的饮食应注意哪些?

(1)第一,花生、白酒、白糖以及鸡、鸭、鱼、肉、蛋等食物摄入过多,会使体内酸碱度值一过性偏高,使乳酸分泌增多,且消耗体内一定量的钙、镁等离子,而加重症状。同样,若吃过咸的食物如咸菜、咸蛋、咸鱼等,会使体内钠离子增多,而加重患者的症状;

(2)食海产类产品:如海带、海参、海鱼、海虾等,因其中含有尿酸,被人体吸收后,能在关节中形成尿酸盐结晶,使关节症状加重;

(3)忌食高脂肪类:如牛奶、肥肉等,炒菜、烧汤也宜少放油。

34. 如果类风湿关节炎患者感觉症状好转,是否就可以停药?

类风湿关节炎目前还是一种难以治愈的疾病,因此治疗目的为:减轻关节肿痛和关节外症状;控制关节炎的发展,防止和减少关节的破坏,保持受累关节的功能;促进已破坏的关节骨的修复,而且,类风湿关节炎不可能完全治愈,只能缓解,需要终身治疗。患者觉得症状好转,可以适当减量,但不能停药,一旦停药,病情会反复发作,因此,患者应定期风湿免疫科门诊随访,切不可擅自停药。

35.类风湿关节炎常见的死亡原因有哪些?

类风关主要引起对称性关节病变,最终导致关节破坏、畸形及功能丧失,部分患者可引起关节外表现或其他并发症,其中重要脏器受累病变严重时,可导致死亡,主要死亡原因包括继发呼吸道感染、心包炎导致心脏压塞、肾衰竭、消化道出血。


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