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高血压性脑出血

1. 什么是高血压脑出血?
脑出血是一种常见神经系统疾病,具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。在我国,脑出血占全部脑血管病的 20%~30%,急性期病死率为 30%~40%。引起脑出血的原因繁多,在中老年人群中,脑出血最常见的病因就是高血压(占 60%)。长期高血压会导致颅内小动脉变性,小动脉瘤形成,瞬间血压急剧升高时,血液从血管壁迅速渗出或动脉瘤壁直接破裂,血液进入脑组织形成血肿。脑出血病情危急,需要迅速识别并积极救治,才能减少患者致残率,降低死亡率。
2. 高血压脑出血有哪些征兆?
有的患者在发病前无明显征兆。有高血压病史的患者如出现头晕、头痛,测量自己的血压水平显著高于平时,尤其超过 160/90 mmHg,须至医院就诊。
3. 高血压脑出血的常见症状有哪些?
因为出血量的多少和出血部位的不同,临床表现不尽相同。一旦发现患者在活动或情绪激动后突然出现如下症状,须警惕脑出血的发生:
(1)言语不清或不能言语;
(2)口角歪斜;
(3)肢体偏瘫,或伴有一侧肢体麻木;
(4)头痛;
(5)剧烈恶心呕吐(喷射状);
(6)病情危重的患者可出现意识不清。
上述症状多伴发出现。
4. 脑出血的常见病因有哪些?
脑出血的常见病因包括如下几方面:
(1)高血压合并小动脉粥样硬化;
(2)动脉瘤;
(3)动静脉畸形;
(4)脑淀粉样变性;
(5)长期服用抗血小板聚集(如阿司匹林)及抗凝药物(华法林)
其中,高血压是最常见及最重要的病因及危险因素。近年来随着冠心病、脑梗塞的患者长期服用阿司匹林等药物,须警惕这些抗凝药物所致的脑出血,与高血压脑出血的处理有所差别。
5. 高血压为什么会导致脑出血?
长期高血压会导致颅内动脉发生变性或动脉壁坏死,形成小动脉瘤或微夹层动脉瘤,患者在瞬间血压急剧升高的时候,血液从血管壁迅速渗出或动脉瘤壁直接破裂,血液进入脑组织就形成了血肿。
6. 高血压会导致脑出血,为什么也会发生脑梗塞?
血压长期控制不理想,尤其发病时血压急骤升高,血液从脑血管渗出或者血管瘤破裂而造成脑出血的发生,是高血压脑出血的发病机制;同时,长期高血压会使脑动脉管壁发生玻璃样变或者粥样硬化,尤其当患者同时有高脂血症时,更容易发生动脉粥样斑块破裂、血小板粘附,导致血栓形成,即可能发生脑梗塞。
7. 高血压脑出血常见部位有哪些?
根据脑出血发生频率从高到低排列,依次是基底节区、小脑和脑干、脑叶。
8. 高血压脑出血常见危险因素有哪些?
包括可干预和不可干预的危险因素:
(1)可干预的危险因素包括吸烟、饮酒、高血压、糖尿病等,其中最重要的是高血压。此类因素可以通过改变生活方式或药物及其他手段进行积极干预,因而能够预防脑出血的发生。在世界卫生组织及高血压联盟给出的脑出血 10 个危险因素中,高血压仍然是最常见的因素,积极控制高血压可从源头上预防脑出血的发生;
(2)不可干预的危险因素:包括年龄、种族、遗传因素等,该类因素无法改变,所以称之为不可干预的危险因素。
9. 为什么寒冷季节容易发生脑出血?
寒冷可使脑毛细血管痉挛性收缩和脆性增加、血压升高,造成血管破裂。另外影响人体神经内分泌功能,使血浆纤维蛋白、血液粘稠度、肾上腺素均升高,会有诱发脑出血的可能。
10. 哪些人容易患脑出血?
高血压患者,尤其是血压长期控制不佳的患者,如存在暴怒等情绪变化、剧烈活动、便秘排便等诱因,则非常容易发生高血压脑出血。
11. 做哪些检查可快速诊断脑出血?
怀疑脑出血时,应该尽快将患者送至具有 CT 设备的医院进行头 CT 扫描检查。必要的时候可以进行核磁共振成像的检查,尤其是对脑干小量出血或海绵状血管瘤出血等诊断更有意义。
12. 如何确诊为高血压脑出血?
(1)询问患者发病前是否有剧烈活动、情绪激动、排便等诱因;
(2)患者是否存在肢体偏瘫、麻木、言语不清、头痛、呕吐甚至神志不清等;
(3)发病时血压情况,测量血压超过 140/90 mmHg,尤其是超过 160/90 mmHg;
(4)在头颅 CT 片可见高密度的异常病灶。
排除其他疾病,如动静脉畸形,静脉窦血栓形成,烟雾病,海绵状血管瘤,甚至更罕见的发育性静脉异常引起的脑出血。
13. 患者血压突然升高,出现偏瘫、意识障碍,一定是脑出血吗?
若患者血压突然升高,甚至收缩压超过 200 mmHg 以上,并出现类似于脑出血常见的临床表现,如意识不清,肢体偏瘫等,除了脑出血外,也可能是急性脑梗塞,蛛网膜下腔出血等,有时候很难完全通过临床症状来鉴别,所以临床医生接诊时也要通过进一步 CT 检查等确诊。因而如果发现患者出现上述症状,应该第一时间拨打急救电话,迅速转入医院就诊,这才是正确的处理方式。
14. 如果发现疑似脑出血的病人,可立即给患者服用降压药物吗?
不可以。通过上一个的问题我们看到,患者也有可能不是脑出血而是脑梗塞,而对于脑梗塞的患者,尤其是伴有脑、颅外动脉(如颈动脉、锁骨下动脉)狭窄的患者,是不能进行快速大幅度降压的,否则会加重脑梗塞病情。一般来说,如果患者血压不超过 220/110 mmHg,可以不紧急处理,等到专业急救人员处理,并转运至医院就诊,为患者正确诊治提供重要保障。
15. 发现疑似脑出血的病人,我们能做什么?
首先,确定患者神志是否清楚;其次,如果有条件最好为患者测量血压,同时拨打急救电话。需要注意的问题如下:
(1)如果有呕吐症状,需将平卧患者的头位摆为侧位,防止窒息;
(2)如果患者有癫痫发作,不要用力去按压患者四肢,为保护患者摔伤坠落,需使其平卧,为防止呼吸受影响可解开其颈部的衣扣。通常情况下患者抽搐发作不会超过 5-10 分钟,如持续抽搐须医务人员对症处理;
(3)尽量不要给意识不清的患者喂药,一旦脑出血的患者丧失吞咽能力,强行喂药会导致窒息,随时危及生命。
16. 高血压脑出血的一般治疗有哪些?
(1)通常需要绝对卧床休息 2 天,平卧时患者头部可轻轻转动,应避免过度抬高及搬动头部;
(2)不能自理的患者由护理人员每 2 小时定时翻身,防止褥疮发生;
(3)四肢可在床上进行小幅度活动,防止下肢静脉血栓形成;
(4)大小便须在床上进行,以防再次出血的意外发生;
(5)烦躁不安的患者,可考虑采取约束带、床档等保护措施,防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。
17. 高血压性脑出血如何治疗?
脑出血的治疗主要分为外科手术治疗和内科药物治疗。多数脑出血的患者以内科药物治疗为主,关键是应用脱水降颅压的药物,包括甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白等。但脱水药物会增加患者心功能和肾功能负担,尤其是存在心衰、肾衰的患者,如何使用脱水药物须听从医生安排。还有一个关键的治疗是控制血压,降压药物的选择也要听从医生的选择应用。
18. 哪些高血压脑出血患者需要手术治疗?
并非所有高血压患者脑出血后都要手术治疗。需要根据病人年龄、神经功能、出血量、出血部位综合判断。出血量的多少和出血部位不同而异。如基底节区的出血量在 30 mL 以上,丘脑出血量在 15 mL 以上,可考虑微创穿刺血肿及小骨瓣开窗血肿清除术。大量的出血或脑疝形成(昏迷、双侧瞳孔不等大)须行去骨瓣血肿清除术。
19. 脑出血的患者如何控制血压?
(1)脑出血急性期的患者,血压如持续超过 180/100 mmHg,医生可根据病情需要静脉泵入乌拉地尔、尼莫地平或尼卡地平等。一旦患者血压控制理想,尽早启动口服降压药物治疗。需要注意的是,如果患者血压显著高于 180/100 mmHg,不要过快降低血压,防止血压过快下降引起脑灌注不足而加重脑损伤;
(2)脑出血急性期患者如没有意识障碍或吞咽困难,应尽早使用长效降压药物。如脑出血患者合并冠心病,可选用硝苯地平控释片、缓释片,美托洛尔,依那普利等;曾有脑梗塞的患者可服用硝苯地平控释片,非洛地平等;合并肾功能不全的,可选用氯沙坦、厄贝沙坦等;
(3)如服用上述长效降压药仍出现血压波动、短时间出现血压升高的,可服用短效降压药物,如硝苯地平片,卡托普利等;
(4)脑出血恢复期或后遗症期的患者,须长期服用降压药,同时每日监测并记录血压,定期就诊,经医生指导调整降压药物治疗方案。
20. 高血压脑出血引起的昏迷该如何治疗?
高血压脑出血的患者可在刚发病时就出现昏迷。如医生建议手术治疗,且患者没有手术禁忌症,如麻醉剂过敏、凝血功能障碍等,可尽快手术以保全患者生命。另外部分高血压脑出血的患者病情呈进行性加重,虽然刚发病时没有明显的意识障碍,但 48 小时内病情可以急转直下,突然出现昏迷,这时需要医生立即对患者进行体格检查,并尽早复查头 CT,进一步确定昏迷的原因,如脑出血量增多,需要加强脱水治疗,有手术指征的,也应尽快手术治疗。
值得注意的是,脑出血的手术治疗,多是挽救患者的生命,不能完全解决患者后期康复的问题,如患者的肢体偏瘫等。此外家属应结合患者的年龄、体质、既往的病史及家庭经济情况综合决定是否进行手术治疗。
21. 高血压脑出血患者还需要做哪些检查?
(1)住院期间最好能完善 24 小时动态血压监测,观察一天当中患者的血压波动情况,以便于调整降压药物治疗方案;
(2)通过血小板计数检查及凝血功能检查,明确是否存在凝血机制障碍等引起的脑出血;
(3)进行头颅核磁共振成像检查,可以判断患者出血时期,出血部位,出血量,是否存在其他部位的微出血等情况,还能观察患者颅内外动脉情况;
(4)有部分脑出血的患者,存在少见的动脉瘤或动静脉畸形等病因,须行全脑血管造影术进一步明确诊断,此诊断方法是微创检查方法,但是这种创伤性的检查方法,存在手术的适应症和禁忌症,须有专业医务人员决定是否能够做该检查。
22. 脑出血有哪些常见并发症?
脑出血最常见的并发症包括 48 小时内再出血、呼吸道感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成、心律失常等,上述并发症也会影响到患者的恢复程度,积极控制并预防并发症的出现是诊疗的关键。
23. 高血压脑出血如何预防?
脑出血最重要的病因是高血压,高血压也是脑出血最主要的可干预、调控的危险因素之一。根据 2014 年最新临床指南推荐:年龄≥60 岁以上高血压患者,血压控制在 150/90 mmHg 以下;年龄<60 岁的患者降压目标为 140/90 mmHg 以下。积极控制血压是降低脑出血发生率、致残率和致死率的关键治疗方法。
24. 高血压脑出血患者的预后怎样?
根据患者年龄、性别及个人体质不同,以及脑出血的部位、出血量、是否合并其他疾病等,不同的患者预后不同。多数患者在发病的恢复期及后遗症期临床症状可得到部分或完全的恢复。早期积极的康复治疗,可减少患者致残率的发生,提高患者的生存质量。但是,仍有一部分脑出血患者在经过急性期积极的治疗后,仍会遗留严重的后遗症,如肢体偏瘫,言语不流利等。病情极危重的,会导致死亡。
25. 脑出血患者需要多久才能恢复?
脑出血的分期包括急性期,恢复期和后遗症期。一般 14 天内为急性期,2 周到 6 个月为恢复期,半年以上为后遗症期。抓紧 14 天急性期的治疗和康复,能减少患者的死亡率和致残率,如果 6 个月以后患者仍有后遗症,一般恢复起来会困难些。
26. 高血压脑出血患者一定会有偏瘫吗?
不一定。还是要看患者脑出血的位置和出血量的多少。如果是基底节区、丘脑等大量脑出血,即使手术治疗,患者也有偏瘫的高风险。如果是小脑、或枕叶和额叶脑叶出血,患者出现偏瘫的风险较低。
27. 高血压脑出血引起的偏瘫是否可以治愈?
对于发病时肢体偏瘫较轻的患者,尽早康复训练及物理治疗,部分患者可达到肢体运动功能完全康复;对于脑出血量大,或出血位于脑部影响肢体运动关键区的患者,多数患者会出现肢体残疾,但仍不要放弃发病后 6 个月的康复期,尽早康复训练,以求最大程度恢复肢体功能。
28. 脑出血后遗症期的病人,护理需要注意什么?
(1)对于存在肢体偏瘫的患者,须尽早启动康复治疗,患者在住院期间接收的肢体康复训练应长期坚持,可结合物理康复手段,协助患者肢体功能尽早恢复。
(2)对于有言语障碍、鼻饲的病人,保留尿管的病人,也需要一定康复及物理治疗方法,如吞咽康复、语言康复,排尿训练等;
(3)保持大便通畅;长期便秘的患者可在医生指导下服用通便药物;
(4)部分脑出血的患者会出现抑郁焦虑情绪,发现苗头应尽早请精神心理医生诊治。必要的心理治疗、暗示,或抗焦虑抗抑郁治疗可增强患者战胜疾病的信心,加快疾病恢复的进程。
29. 高血压脑出血会复发吗?
高血压脑出血的复发在临床并不少见,血压未积极控制是最重要的原因之一。另外,如患者多次发生脑出血,一定要考虑患者是否有脑淀粉样变性的可能,一旦怀疑为此病,患者会反复发生脑出血,而且没有有效的治疗方法。
30. 怎样预防高血压脑出血复发?
(1)积极监测并控制血压;
(2)结合自身条件适当运动;
(3)注意情绪,防止激烈争吵或暴怒;
(4)如便秘,须服用通便药物;
(5)定期医院体检,控制血压、血脂等,另外注意个人生活习惯,不吸烟,不酗酒。
31. 高血压脑出血的患者需要绝对卧床多久?
对于急性发病的高血压脑出血患者,卧床休息至关重要,因为卧床可减少患者血压波动,减少患者脑出血量进行性增多的可能,尤其在 48 小时内患者应绝对卧床休息,听从医生嘱咐。一般情况下,在发病的 2 周内需要根据病情复查头 CT,依据患者脑出血吸收及脑水肿的情况,经医师评估后患者逐渐由半卧位、坐位至站立、行走等康复训练。另外需要注意的时,之前没有下肢静脉血栓的患者,家属或护工可定期活动患者的四肢,尤其是患病侧的肢体,以防止静脉血栓形成。

该文章由「郭旭」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

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