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脑出血

1. 什么是脑出血?

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血,也称自发性脑出血,占急性脑血管病的 20%~30%,发病率为 60~80 人/10 万人口/年,急性期病死率约为 30%-40%,是急性脑血管病中死亡率最高的。

2. 脑出血的病因有哪些?

最常见的病因是高血压导致的细小动脉硬化,其他病因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑血管淀粉样变性、抗凝或溶栓治疗、原发性或转移性脑肿瘤侵犯血管等。

3. 高血压性脑出血是如何发生的?

脑内动脉的管壁较为薄弱,中层的肌细胞和外膜结缔组织较少,并且缺乏外弹力层。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死,管壁弹性减弱,血压骤然升高时血管易破裂出血。在血流冲击下,血管壁病变也会导致微小动脉瘤形成,当血压剧烈波动时,微小动脉瘤破裂导致脑出血。

4. 脑出血的症状有哪些?

脑出血常发生于 50 岁以上人群,多有高血压病史。大部分患者在活动中或情绪激动时突然发病,少数患者在安静状态下发病。

多数患者没有什么明显的前期症状,少数有头晕、头痛及肢体无力等。症状通常在发病后数分钟至数小时内达到高峰,表现为血压明显升高,并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识不清、抽搐等。患者症状的轻重主要取决于出血量和出血部位。

5. 常见的出血部位有哪些?

脑出血的最常见部位是基底节,约占全部脑出血的 30%~50%,其次为丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等。不同病因导致的脑出血,其出血方式有所不同:高血压病、脑淀粉样血管病、脑动脉瘤和脑动静脉畸形等常导致血管破裂,出血量大,病情较重;血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血,出血量小,症状相对较轻。

6. 不同部位的脑出血症状都一样吗?

不一样。

壳核出血:可引起一侧偏瘫,双眼向一侧注视,脑出血病灶对侧半身感觉障碍。出血量小可仅有运动障碍或感觉障碍。

丘脑出血:可引起一侧偏瘫,脑出血病灶对侧半身感觉障碍,并可出现不同程度的失语,患者还可出现精神症状,表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落、丘脑痴呆等。

脑叶出血:额叶出血可有偏瘫、说话笨拙、尿便障碍,并可见摸索和强握症状。顶叶出血可见偏身麻木等感觉障碍。颞叶出血可有说话流利但词不达意(感觉性失语),精神症状等。枕叶出血可见视野缺损。

脑桥出血:表现为突然头痛、呕吐、眩晕、视物双影、偏瘫、四肢瘫痪等,除了临床典型的综合征表现外,还容易合并应激性溃疡、高热、急性肺水肿、急性心肌缺血、甚至心肌梗死。大量出血(大于 5 毫升)的患者可很快出现昏迷,双侧瞳孔针尖大小、四肢瘫痪、呼吸困难等症状,常在 48 小时内死亡。

小脑出血:多表现为突然起病的眩晕、平衡感缺失,可伴有频繁的呕吐及后枕部疼痛。

脑室出血:出血量少时,表现为突然头痛、呕吐、脖子硬,一般意识清楚。

7. 发现疑似脑出血的患者,旁观者应该怎么办?

首先需要呼叫 120 急救车,因为脑出血是急症,发病六小时内病情可能会越来越重,不能在家观察;

其次观察患者意识是否清楚,若患者意识清楚,应就地等候救护车到来,避免活动;意识不清的患者,尽量保持呼吸顺畅,采取平躺的侧卧位,避免搬动;

运送至医院的途中,尽量保持平稳、避免颠簸,同时注意避免患者情绪激动,因为血压升高会进一步加重脑出血,运送的途中还应注意观察患者的表情及意识变化;

入院后,目睹患者发病过程的家属或路人应该向医生描述发病过程。

8. 脑出血应进行哪些检查?

头颅 CT 是确诊脑出血的首选检查,CT 可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况等,有助于指导治疗和判定预后。头部 MRI 检查更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等。脑血管造影有助于发现脑出血病因。

9. 脑出血和蛛网膜下腔出血是一个病吗?

不是。蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应症状的一种脑血管病,发病年龄以青壮年居多,常伴剧烈头痛。动脉瘤是其常见病因。

10. 脑出血的基本治疗原则有哪些?

脱水降颅压,减轻脑水肿;控制血压;防止继续出血;减轻血肿造成的继发性损害,促进神经功能恢复;防止并发症。

11. 脑出血的患者为什么要用脱水药物?

脱水药物可减轻脑水肿,降低颅内压。颅内压升高的主要原因是血肿本身的占位效应以及周围脑组织的水肿,脑出血 3~5 天后,脑水肿达到高峰。脱水药物治疗主要目的是减轻脑水肿、降低颅内压,防止脑疝形成。

12. 脱水药物都有哪些?用药禁忌有哪些?

渗透性脱水剂甘露醇是最重要的降颅压药物,可同时给予呋塞米,二者交替使用,用药过程中应注意监测肾功能、电解质。人血清白蛋白能提高血浆胶体渗透压,减轻脑水肿,但价格昂贵。甘油果糖脱水作用温和,没有反跳现象,适用于肾功能不全患者。

13. 脑出血的患者的血压该如何管理?

大多数脑出血患者合并有高血压,所以家属常常认为,入院后应把血压水平控制在正常或以下。但其实脑出血时的血压升高,是在颅内压增高情况下,为了保证脑组织供血出现的血管自动调节反应,当颅内压下降时,血压也会随着下降,所以首先应进行脱水、降颅压治疗,暂不使用降压药物。但血压过高时,容易增加再出血的危险性,则应及时控制高血压。调控血压一般可遵循下列原则:

降颅内压治疗后,若收缩压 >180 mmHg 或舒张压 >100 mmHg,可静脉给予短效降压药物,并密切观察血压变化,目标血压宜在 160 / 90 mmHg。目前针对快速将血压降至 140 / 90 mmHg 以下是否能改善脑出血预后的问题,国际上尚无统一定论,故目前我国指南仍推荐上述较为保守的降压方法。

14. 脑出血患者是否需要止血治疗?

目前尚无明确证据表明脑出血必须应用止血药物。

15. 脑出血手术治疗有什么作用?都有哪些手术方式?

手术治疗的目的:清除血肿,降低颅内压,尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫,降低致残率。同时可对脑出血的病因,如脑动脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。

主要的手术方法有以下几种:去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、内镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等,手术方式需根据不同病因及实际情况进行选择。

16. 哪些脑出血需要手术治疗?

目前对手术适应证和禁忌证尚无统一意见。下列情况考虑手术治疗:

(1)基底节区出血:若为中等量出血(壳核出血 ≥ 30 毫升,丘脑出血 ≥ 15 毫升),可依据病情、出血部位和医疗条件,在合适时机选择手术治疗,若为大量出血或脑疝形成者,多需外科行去骨瓣减压血肿清除术,以挽救生命。

(2)小脑出血:易形成脑疝,若血肿直径>3 厘米,神经功能进行性恶化,或合并脑干受压、脑积水,应尽快手术治疗。

(3)脑叶出血:高龄患者常为淀粉样血管病出血,除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科手术治疗外,多行内科保守治疗。当脑叶出血>30 毫升,且距离脑表面<1 厘米时,应考虑手术治疗。

(4)脑室出血:轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗;重症全脑室出血(脑室铸型),需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

17. 什么是脑出血的亚低温治疗?

局部亚低温治疗,能够减轻脑水肿,促进神经功能缺损恢复,改善患者预后,且无不良反应,安全有效。有条件的医院可给予亚低温治疗仪治疗。局部亚低温治疗实施越早,效果越好,建议在脑出血发病 6 小时内给予低温治疗,治疗时间至少持续 48~72 小时。无条件医院可枕冰袋。

18. 高压氧对治疗脑出血效果如何?

若患者无活动性出血,病情平稳,无严重心肺疾病,经耳鼻喉科会诊(排除中耳炎等疾病),符合行高压氧治疗的患者可进行高压氧治疗。搬动过程应谨慎,避免剧烈晃动。有研究表明高压氧治疗能减轻脑细胞水肿、改善细胞供氧、减轻脑细胞的损伤,有利于后期的恢复,减少并发症,但高压氧为辅助治疗,并非脑出血的主要治疗方法。

19. 脑出血的并发症有哪些?如何治疗?

脑出血常见的并发症包括:肺部感染、应激性溃疡、上消化道出血、电解质紊乱、中枢性高热。中枢性高热指脑出血损伤体温中枢,导致出现 39~40 摄氏度以上的高热,解热镇痛药物无效,物理降温治疗有效。其他并发症还包括,下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死、癫痫等。

20. 脑出血患者住院期间应注意哪些?

患者应安静休息,一般应卧床 2~4 周,避免长途搬动。为保持呼吸道通畅,昏迷患者应将头歪向一侧,以利于口腔、痰液及呕吐物流出,并可防止呼吸道阻塞。昏迷或有吞咽困难者应在发病 2~3 天后留置胃管。便秘的患者应给予通便药物。病情危重的患者应进行监护治疗。定期翻身,防止压疮。对于昏迷的患者及进食、饮水呛咳的患者,应禁食,同时给予留置胃管,避免应激性溃疡、电解质紊乱、吸入性肺炎等。

21. 脑出血患者护理时有哪些注意事项?

(1)患者入院期间应注意休息,出血 48 小时内绝对卧床,床头抬高 30°有利于降颅压,减少活动,避免会见太多家属导致情绪激动,加重病情。

(2)脑出血患者入院 6 小时内可有出血量增加,所以患者家属应注意观察患者的意识情况,一旦意识变化明显,应及时联系医生;

(3)保持二便通畅,若患者便秘用力排便,可导致颅内压升高,引起脑出血量增加。

(4)为避免患者关节僵硬,家属应适当进行上肢及下肢关节的康复活动,同时可避免下肢静脉血栓。

22. 脑出血患者在饮食方面有哪些注意事项?

若患者神志清楚,能进食并无呛咳,无吞咽困难,应给软质消化,低糖、低脂、高蛋白性食物,多吃新鲜蔬菜水果,因为新鲜蔬菜,尤其是绿叶蔬菜和水果不仅可以减少便秘,还含有丰富的维生素 C 和微量元素。应避免进食过饱及对胃肠道的刺激性强的食物。 昏迷不能进食病人,插胃管鼻饲是一种十分重要的途径,一般在病后 2~3 天病情稳定后进行。准备注入胃管的食物应该经过高温消毒,食物温度宜在 37~40 ℃。成人 24 小时所需的液体需要一般不少于 2000 毫升,配好的食物可分 4~6 次注入,每隔 4~6 小时注入 150~250 毫升。 在注入时切忌太快以免引起呕吐。特殊情况下,如夏天出汗多,高热,则可每天增补液体 500~1000 毫升。

23.脑出血患者一定要插胃管吗?

昏迷或进食困难的患者需留置胃管,有些患者家属认为插胃管会使患者感到不适,而很畏惧,其实插胃管可以预防电解质紊乱、低蛋白血症、吸入性肺炎等并发症。一旦发热或血压升高还可通过胃管给药。

24. 脑出血患者预后如何?

脑出血的预后与出血部位、出血量及是否有合并症有关。中至大量脑出血,发病后一个月内死亡率约为 30%~35%。

25. 脑出血会有后遗症吗?

那些非重要部位出血及出血量小的患者,积极治疗后能够完全恢复至发病前状态。而病情较重的患者则可能会留下不同程度的肢体瘫痪、言语障碍、认知功能下降、精神行为异常、癫痫、大小便障碍等后遗症。

26. 脑出血患者应该何时开始康复治疗?

脑出血患者发病后半年之内都有进一步康复的可能,最初 3 个月内神经功能恢复最快,是治疗的最佳时机。故在脑出血吸收后,病情平稳,生命体征稳定,应尽快康复治疗。依据患者病情可给予物理治疗、作业治疗(有针对性地从日常生活活动、生产劳动、认知活动中选择一些操作性的课题对患者进行训练,以缓解症状和改善功能的一种治疗方法)、言语治疗等。

27. 脑出血康复治疗有多大用处?

在患者处于昏迷状态时,被动活动可以防止关节挛缩和疼痛,降低褥疮和肺炎的发生率。病情稳定后,积极的康复治疗可以促进功能恢复,减少后遗症,提高患者的日常生活能力水平。

28. 脑出血患者出院后,应该如何进行家庭康复治疗?

脑出血患者出院后瘫痪肢体的良好姿势摆放至关重要:

(1)健侧卧位:患侧在上,身前用枕头支撑,背后也用枕头依靠,患侧上肢自然伸展,患侧下肢屈曲。

(2)患侧卧位:患侧在下,患者背后用枕头支撑,患侧上肢伸展,下肢微屈,健侧上肢自然位,下肢呈迈步状。

(3)仰卧位:患侧臀部和肩胛部用枕头支撑,患侧上肢伸展,下肢屈膝,头稍转向患侧。

(4)半卧位:患者患侧后背、肩部、手臂、下肢用枕头支撑,患侧上肢伸展、下肢微屈。

(5)卧位时可对患者进行被动关节活动训练,以保持瘫痪肢体的关节功能,防止关节僵硬和畸形。

29. 如何提高脑出血患者的生活能力?

(1)进食

患者坐在桌子前,将患手放在桌面上,用健手使用饭勺或筷子进食。为防止餐具在桌面上滑动,可在餐具下垫湿毛巾或橡皮垫防滑。

(2)使用自助具

单手用勺进食时,可在碟子上加一个碟档,进食推动食品时,食品被碟档所挡,更易盛入勺内,碟档可用旧罐头铁片剪制。

加粗手柄及弯成角的匙、叉有利于抓握,适用于患者手功能受限或匙、叉与碗碟无法达到正常使用角度时。

(3)患者可使用交流画板与他人交流

当患者失语不能用语言表达意愿时,可应用画板交流,表达要求。患者想说什么就指什么,别人也可指画来提问或回答,如想问时间就指钟面;如果会拼音,可以指拼音字母,拼出表达的词。

30. 脑出血患者心情不好怎么办?

面对突如其来的疾病打击,许多患者会有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。这时,家属应从各方面关心体贴患者,多与患者交谈,安慰鼓励患者,创造良好的家庭气氛,使患者了解自己的病情,树立战胜疾病的信心和决心。如发现患者持续心情不佳,甚至有消极想法,应及时就医,接受心理评估。适当的心理疏导及药物治疗可使患者的不良情绪得到改善,最终提高康复训练的配合程度,改善预后。

31. 脑出血应该如何预防?

对于有高血压、高脂血症、糖尿病等脑动脉硬化危险因素的患者,应该积极治疗危险因素;生活中应保持良好心态,适度运动,戒烟戒酒;老年人尤其应该注意避免情绪波动、便秘、剧烈运动等容易引起血压骤然升高的因素。


该文章由「王禹」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

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