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三叉神经痛

1. 什么是三叉神经痛?

人体总共有 12 对脑神经,三叉神经就是其中一对,也是最粗的一对,其主要作用是将面部的感觉传入大脑。当三叉神经发生病变时,人们会感到一侧面部反复、阵发性的剧烈疼痛,称为「三叉神经痛」。

2. 什么是三叉神经?

三叉神经是一对从大脑里发出的脑神经,主要分布在面部,左右对称,各分成三支,自上而下分别称为:眼支(眼神经)、上颌支(上颌神经)、下颌支(下颌神经),分别掌管面部从上到下三部分的痛温触压觉,「三叉神经」即由此得名。三叉神经主要由大量感觉神经组成,这些感觉神经可以将感觉信号传递给大脑,第三支也就是下颌支内,还有控制咀嚼肌运动的运动纤维并行。

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3. 三叉神经痛的发病机制是什么?

对三叉神经痛患者的三叉神经根部进行显微病理解剖,可以发现神经脱髓鞘改变。打一个通俗的比喻,正常的三叉神经根好比是一捆完好而齐整的电线,可以将电信号源源不断地输入大脑,让人感知面部的痛温触压觉。脱髓鞘改变就是电线外面的胶皮发生了剥脱,导致电信号发生短路扩散,使人在没有疼痛刺激的情况下产生异常的疼痛感觉。

4. 引起三叉神经痛的病因有哪些?

三叉神经痛的病因目前尚未完全阐明,通常认为有以下几种可能:

(1)压迫。邻近三叉神经的脑血管走行发生改变,或管径增粗,压迫三叉神经后根从而造成脱髓鞘改变。

(2)原发性脱髓鞘。三叉神经根的原发性脱髓鞘病变(如多发性硬化)也可导致三叉神经痛,但较罕见。

(3)神经损伤。如牙科或外科手术不慎损伤三叉神经。

(4)遗传倾向。这并不是指三叉神经痛一定会遗传,而指此病有多基因的共同参与,可能会在某些诱发因素下出现症状,但目前尚缺乏充分的证据支持。

(5)精神压力。有很多三叉神经痛患者在发病前都曾经历了一些生活事件,如离婚、亲人去世、工作变更、家庭关系不和睦等,故精神压力可能是一个原因。原本就有三叉神经痛的患者,精神压力过大也会使症状加重。

(6)肿瘤。脑部的一些的原发肿瘤或转移瘤生长压迫三叉神经,也可出现神经痛。

(7)免疫因素。免疫因素在神经痛方面的作用已得到越来越多的重视,而基因、情绪、精神压力等都能影响人体免疫功能。

5. 什么是原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛?

我们一般将血管压迫神经引起的三叉神经痛称为「原发性三叉神经痛」,而将其他病因如肿瘤、多发性硬化、神经损伤等引起的三叉神经痛称为「继发性三叉神经痛」。

6. 哪些人容易患三叉神经痛?

(1)通常情况下,女性比男性更易患三叉神经痛(比例约为 3:2 ~ 2:1)。

(2)90% 的患者起病年龄大于 40 岁,60~70 岁最常见。

若 20-40 岁起病,需要考虑引起继发性三叉神经痛的病因,如多发性硬化、肿瘤等。儿童患者非常少见。三叉神经痛的发生与地域、种族无明显关系。

7. 典型的原发性三叉神经痛有什么特点?

典型的原发性三叉神经痛是单侧面部的疼痛,右侧更常见,发作次数从每天不到一次至每天数百次不等。疼痛特点如下:

(1)呈阵发性刺痛或刀割样痛;

(2)开始时可有电击样感觉;

(3)20 秒内进展为面部深处极其剧烈的疼痛不适,常使人表情扭曲,可伴有同侧流泪、流涎;

(4)数秒内疼痛骤然消失,可残留数秒或数分钟的灼痛感;

(5)发作间歇期无疼痛;

(6)有时疼痛会使患者不自觉地皱眉、做鬼脸,摇头试图甩掉疼痛,或是面部肌肉不自主抽搐,因此三叉神经痛又被称作「痛性抽搐」。

(7)和偏头痛不同的是,三叉神经痛几乎不在睡眠中发作。

8. 原发性三叉神经痛的常见疼痛部位有哪些?

(1)疼痛常位于三叉神经上颌支或下颌支分布区;

(2)60% 的患者的疼痛从口角放射至同侧下颌角;

(3)30% 的患者的疼痛在上唇与眼睛和眉毛之间来回游走,而不累及眼眶;

(4)仅有不到 5% 的患者表现为三叉神经眼支分布区的疼痛。

9. 原发性三叉神经痛有哪些常见的触发因素?

(1)咀嚼、说话、笑、亲吻;

(2)喝冷饮或热饮;

(3)触摸、刮胡子、刷牙、擤鼻涕;

(4)吹冷风;

(5)眨眼。

10. 什么叫「扳机点」?

三叉神经痛患者面部的某个区域可能特别敏感,如上下唇、鼻翼、舌、眉等,称为「扳机点」或「触发点」,轻触或刺激扳机点可诱发疼痛发作。所以大部分患者会小心翼翼地不去触碰患侧皮肤,或不去刮患侧的胡子,在说话时患者会托住腮帮子,避免诱发疼痛。

11. 继发性三叉神经痛与原发性三叉神经痛的表现有什么不同?

继发性三叉神经痛的疼痛持续时间较持久,且可伴有患侧面部感觉减退,角膜反射迟钝或消失,咀嚼肌无力萎缩,张口下颌歪向病灶侧,还可合并其他颅神经麻痹,一般药物治疗效果不满意。而原发性三叉神经痛一般无以上这些伴随症状,初期药物治疗效果较好(具体临床表现可见问题 7)。

12. 怀疑三叉神经痛需要做什么检查?

所有怀疑三叉神经痛的患者,有条件的话都建议行 MRI 脑扫描,它的作用包括:

(1)明确有无引起继发性三叉神经痛的情况,及其他引起头痛的情况:如鼻窦炎,多发性硬化,延髓空洞症,桥小脑角病变如肿瘤、蛛网膜囊肿等。

(2)如果想明确有无血管压迫三叉神经,需要进行特殊序列的磁共振成像,因为普通序列的磁共振对血管和神经的分辨率不够。

13. 原发性三叉神经痛有哪些治疗手段?

(1)口服药物。原发性三叉神经痛首选药物治疗,因为药物治疗对 75% 的患者有效。

(2)手术治疗。药物疗效不佳的患者或无法耐受药物副作用的患者可以考虑手术治疗。

14. 原发性三叉神经痛应如何用药?

首选药物为卡马西平。其他选择有:奥卡西平、加巴喷丁、苯妥英钠、拉莫三嗪、巴氯芬、阿米替林、氯硝西泮等。

对多数患者来说,单药治疗即可获得迅速良好的疗效。但随着病程的延长,患者可能需要两联甚至三联用药以控制症状。

15. 卡马西平有什么副作用?

卡马西平是治疗三叉神经痛的首选药物,除此之外它还可以用于治疗癫痫、躁狂-抑郁症、尿崩症等其他疾病。 常见的副作用有:

(1)开始时可能有嗜睡、头昏、疲乏或恶心等不适;

(2)记性减退;

(3)体重增加;

(4)骨质疏松;

(4)眼球不受控制地震颤;

(5)视力损害;

(6)思维方式改变;

(7)皮疹,严重时可致剥脱性皮炎,有生命危险。故如发现皮疹需立即就医;

(8)血细胞减少、肝功能损害、心血管系统并发症;

(9)低血钠;

(10)精神症状如幻觉,抑郁,还可出现多语、易激怒、坐卧不安、攻击性、意识模糊等。

只要遵医嘱服用并定期随诊化验,卡马西平还是个比较安全的药物,但切忌随意增加药量,因为这样做可能导致生命危险。

16. 原发性三叉神经痛会自愈吗?

原发性三叉神经痛在病程初期,发作期较短,间歇期较长,对药物的反应一般较好。随着病程进展,间歇期逐渐缩短,疼痛更加剧烈,对药物的反应也越来越差。很少有自行永久缓解的例子。

17. 三叉神经痛需要吃多久的药才能停药?

从起病到开始服药 6-12 个月后,三叉神经痛的症状可能会缓解,此时患者可以考虑逐渐停药。但大部分患者将来都会复发,需要双联甚至三联用药,且药物反应会变差。

18. 原发性三叉神经痛何时需要手术治疗?

对于那些药物疗效不佳的患者来说,手术是一个很好的选择。虽然具体的手术时机尚无明确规定,但最好是服用至少 2 种药物仍无效时才考虑手术。据国外某项调查统计,大约有 25-50% 的患者最终选择了手术。

19. 治疗三叉神经痛的手术方法有哪些?

(1)经皮三叉神经根毁损术:主要包括经皮射频消融神经根切断术、甘油神经根阻滞术、球囊压迫术。大致方法是:医生在嘴角外侧皮肤进行穿刺,在 X 线透射下将一根细长的鞘管针送达卵圆孔三叉神经半月节附近,随后通过物理(射频、球囊压迫)或化学(注射甘油)的方法破坏三叉神经使其丧失功能。除球囊压迫术需全麻外,其余二者均在局麻下进行。

(2)外科手术:主要是微血管减压术,即全麻开颅后,把压迫三叉神经的血管分开,并用小块垫片放在血管和三叉神经根之间使之隔离。

(3)伽马刀治疗:局麻下,将许多(>200)细小的伽马射线束通过立体定向的方法,精确聚焦于三叉神经根部,一次性大剂量照射,像「手术刀」一样破坏特定的神经成分,阻断痛觉的异常传导,从而达到治疗效果。

20. 三叉神经痛患者怎么选择手术方法?

(1)对于那些心肺功能良好,能够耐受全身麻醉的年轻患者来说,应首选性价比最高的外科手术——微血管减压术。

(2)对于药物反应欠佳的老年患者,一般选择经皮三叉神经根毁损术或伽马刀治疗。

(3)对于那些微血管减压术或经皮三叉神经根毁损术治疗无效或复发的患者,也可以考虑行伽马刀治疗。

21. 三叉神经痛的手术效果如何?

(1)微血管减压术后 90% 的患者症状可立即缓解,且疗效持久(可长达 15 年),复发率 1 年 20%,5 年 25%。缺点是:手术需要全麻,创伤性较大,住院时间较长。

(2)经皮射频消融神经根切断术的疗效可持续 3~4 年。经皮甘油神经根阻滞术、球囊压迫术的疗效可持续 1.5~2 年。

(3)伽马刀治疗后 60% 的患者症状可立即缓解,有些患者则可能需要过数周至数月的时间症状才能慢慢改善,总体有效率达 80%,1-3 年的复发率是 25%。

22. 三叉神经痛手术治疗有哪些副作用?

可能的副作用包括:永久性面部感觉丧失,痛性感觉缺失(比三叉神经痛更让人苦恼,而且无药可治),角膜反射迟钝,咬肌无力或瘫痪,暂时性面瘫,脑脊液漏,脑膜炎,小脑梗死,脑干损伤,听力下降,出血,头晕等。

23. 继发性三叉神经痛应该如何治疗?

对于病因明确的继发性三叉神经痛(如肿瘤、多发性硬化等),应针对病因治疗。

24. 家里其他人都没有三叉神经痛,为什么单单我有?

三叉神经痛并非典型的遗传性疾病。虽然极少数患者有阳性的家族史,但大部分患者都没有「同病相怜」的亲属。

25. 我有三叉神经痛,我的小孩也会遗传吗?

不会,三叉神经痛不具遗传性。

26. 我牙痛得厉害,但医生说我是三叉神经痛,为什么?

牙痛最容易和三叉神经痛相混淆。临床上可以看到很多的牙痛患者,拔了牙吃了消炎药之后疼痛仍旧无法缓解,最后到神经内科就诊,考虑是三叉神经痛,针对神经痛进行药物治疗后才解决了问题。以下是两者的鉴别点:

(1)牙痛多为胀痛,尖锐的痛或者跳动性痛,持续时间较长,夜间较重,冷热酸甜刺激敏感,牙齿咬合、叩击时痛疼痛,多无扳机点(扳机点的解释见问题 10),口腔体检可见牙周炎或龋齿,牙片可见牙体牙周异常影像。

(2)原发性三叉神经痛多为电击样痛、刀割样痛,持续时间短暂,夜间较轻,说话、洗脸、剃胡须可诱发疼痛,常有扳机点,无咬合痛和叩痛,口腔体检无牙周炎或龋齿,牙片无异常。

27. 除了牙痛外,三叉神经痛还容易跟什么疾病相混淆?

除了牙痛外,三叉神经痛还需要和许多疾病相鉴别,如鼻窦炎、颞颌关节痛、偏头痛、舌咽神经痛、三叉神经炎、青光眼等。但它们各自有不同的特点,临床医生会给你做相应的体格检查和辅助检查以明确诊断。

28. 三叉神经痛患者日常生活中应该如何避免疼痛发作?

(1)避免触发因素(常见的触发因素见问题 9);

(2)避免精神压力过大,避免熬夜、开长途车;

(3)夜间睡觉时室内温度勿过低;

(4)避免漏服药;

(5)避免进食过硬食物;

(6)避免快速动作如开车时突然转头等;

(7)保持良好的口腔卫生。


该文章由「漆君」 独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载

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