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儿童支气管哮喘

1. 什么是儿童支气管哮喘?
支气管哮喘(简称「哮喘」)是一种呼吸道的慢性反复发作的炎症性疾病,各年龄段均可发生,但儿童发病率最高,且在症状表现、疾病预后等方面有别于成人哮喘,因此单列出来称为「儿童支气管哮喘」,简称「儿童哮喘」。儿童哮喘发作时,其肺里用于呼吸的管道,容易受到包括细菌、花粉甚至是冷热空气等刺激的影响,导致气道狭窄堵塞,从而造成咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难等各种症状。通过合理治疗,上述症状可以部分甚至完全缓解。
2. 哮喘有哪些不同种类?
根据诱发哮喘的病因不同,不同哮喘病例可进一步分型,比如不少青少年在运动时,气道内水分和热量大量散失进而出现哮喘症状,这一型哮喘往往易发生于冷天户外跑步的时候,也称为运动性哮喘。又如,许多患者在使用阿司匹林等解热镇痛药或含碘造影剂后会出现哮喘症状,这一型的称为药物诱发性哮喘。其他哮喘类型还有焦虑、紧张等情绪引起的心因性哮喘以及职业性质相关的职业性哮喘等。
3. 儿童哮喘常见吗?
哮喘是儿童最常见的慢性疾病,不过不同地区儿童哮喘的流行情况相差很大,发达国家发病率总体高于发展中国家,15 岁以下男生发病率明显高于女生。据报道,美国及欧洲的学龄前儿童约 30% 都出现过反复发作的哮喘样症状, 仅美国就有超过 1000 万的未成年人患过哮喘,其中 680 万仍受其困扰。我国内地儿童哮喘患病率大致为 2%,其中又以上海、北京、重庆等地较高,而西藏高原地区仅为 0.5%。近年来,我国各地儿童哮喘患病率也呈不断上升趋势。
4. 肺的功能是什么?
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要清楚哮喘是怎么发生的,我们先要了解肺是怎么工作的。肺位于人体胸腔,被胸廓包裹保护。肺的主要工作是从环境中吸取氧气,并排出二氧化碳。吸气时,空气由鼻腔一路通过咽喉、气管及支气管入肺。左右支气管进而又分叉成很多更小的管道,即小支气管,小支气管还会继续分支,最终在这些大大小小的管道末端形成一个个气囊,叫肺泡。肺泡表面布满血管。空气经管道进入肺泡,其中氧气穿过肺泡壁和血管壁,经由血液被送到人体的各组织器官。同时,二氧化碳也会从血液中释放出来,倒着经过这些管道,随呼气被送出体外。

5. 哮喘时肺部发生了什么变化?
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哮喘到底把肺怎么了?准确的来说,哮喘不是把肺怎么了,而是把支气管 / 小支气管怎么了。如果有一个透视镜,我们就能看到哮喘患儿的呼吸道变化。哮喘发作时,患儿的支气管 / 小支气管会因为各种原因,管腔变得很窄, 甚至完全堵死。因此,氧气进不去肺泡,二氧化碳也排不出来,肺通气受到阻碍,患者就没法正常呼吸了。如果通气情况持续得不到改善,患儿就有被活活「憋死」的风险。

6. 哮喘是怎么发生的?
为什么哮喘时支气管会变窄呢?如果透视镜再高级一点,可以看到肺组织内更细微的变化,我们会发现:
(1)支气管管壁肌肉收缩,「捆紧」了管腔;
(2)管壁粘膜肿胀、充血,还分泌了许多黏液(痰液),阻塞了管腔(如图 2 所示);
(3)淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞等各种炎性细胞在病变组织里聚集,说明有过敏性炎症发生;
(4)哮喘长期反复发作,气道管壁发生结构性变化,比如肌肉组织增多、管壁不可逆增厚等。
以上情况综合作用导致哮喘患儿支气管管腔变得狭窄甚至堵死。
7. 哮喘的气道狭窄有什么特别之处?
哮喘患者的气道狭窄有三个特点:气道炎症、可逆性气流受限以及气道高反应性。
几乎所有哮喘病患都存在特殊的慢性过敏反应性炎症,因而「抗炎治疗」对于哮喘控制十分重要。
「可逆性气流受限」和「气道高反应性」是哮喘的另外两大标志。
前者指的是由于气道狭窄,患者出现以呼气为主的通气不畅,这种通气不畅在使用气道扩张剂后能立即得到改善;
后者指患者气道对外界环境刺激异常敏感,冷空气或是运动等稍微强烈一点刺激都能诱发哮喘症状,严重影响患者生活质量。
8. 哪些儿童容易得哮喘?
很多人会问,为什么别人家的小孩子没得哮喘,我们家的却得了呢?其实儿童哮喘发生的具体原因和机制还没有完全阐明,不过有两个因素不容忽视。
第一是遗传,哮喘有一定的家族聚集性,父母有哮喘,小孩得哮喘的几率更高;
第二是环境,主要指的是空气中可能导致呼吸道感染的病毒、细菌,导致过敏的花粉、尘螨,以及烟雾粉尘导致的空气污染等因素。
9. 儿童哮喘会有哪些表现?
不同患儿的哮喘症状表现可能很不一样,咳嗽和喘息,是儿童哮喘的两大典型症状,另可伴有呼吸困难、胸闷、气紧、胸痛等表现。一般 80% 以上的哮喘患儿在 5 岁之前就会出现相应症状,只不过,这些症状表现不太典型,因此,许多呼吸道发育不成熟的婴幼儿,往往被误诊或者漏诊。准确评估儿童哮喘的症状表现是建立正确诊断的首要工作, 除了典型症状,患儿白天精力不佳,也要考虑到可能是夜间哮喘症状发作剥夺睡眠所致。
在哮喘缓解期,患儿多无特殊表现,可略感胸部不适。
10. 严重情况下哮喘患儿会有哪些表现?
最开始患上哮喘时,患儿病情往往可逆,症状来得快去得也快,未经特殊治疗可自行缓解。随病情进展,患儿哮喘症状可急剧加重,呼吸变得越来越困难,鼻孔嘴巴大张以尽量呼吸,无法说话,口唇和指甲颜色因为缺氧变紫发黑。由于奋力呼吸,患儿肋骨间、胸骨上、锁骨上的皮肤会向内凹陷,即「三凹征」,还可伴有心跳脉搏加快、面色苍白、面容惶恐不安等表现。如不及时治疗,可危及患儿生命。
11. 儿童哮喘的咳嗽有什么特点?
咳嗽是最常见的儿童哮喘症状。这种咳嗽常于夜间或清晨发作,多具有季节性。对于冷空气、运动、大笑或大哭等特殊刺激诱发的咳嗽,以及反复发作超过 3 个星期不能缓解的顽固性咳嗽,就要考虑到哮喘的可能。
慢性反复咳嗽,也有可能是部分哮喘患儿的唯一症状,称之为「咳嗽变异性哮喘」。儿童哮喘导致的咳嗽多为干咳,一般没有发热、咽痛等感染症状,可以有痰,但多为无色或白色粘痰。
许多慢性咳嗽的患儿容易被误诊为支气管炎,止咳平喘药剂和抗生素治疗并不能控制症状,反而耽误病情。
12. 儿童哮喘的「喘息」是怎么回事?
喘息是哮喘的又一典型症状。
哮喘患儿的喘息不同于人们平时活动后的「喘气」,这种特殊的呼吸困难表现多于夜间或清晨发生,患者及家属往往把这种症状表述为「喘、出气粗、出气时嗓子响,喘伴有哨鸣音等」。
13. 儿童哮喘的「哮鸣音」是怎么回事?
患儿喘息时之所以会听到「像吹哨子一样的嗓子响」,是因为气流无法顺畅通过支气管狭窄部发生湍流所致。在患儿肺部听诊,可闻及弥漫的似鸟鸣或哨笛样的呼吸附加音,且在呼气时更为明显,此即哮鸣音。哮鸣音可因不同部位的气道狭窄程度不同,其音调也有所差异。
如果双肺通气量极小,几乎听不到呼吸音,这种情况称为「闭锁肺」(silent lung), 是支气管哮喘最危险的体征之一。
14. 哮喘和呼吸道感染有什么关系?
春秋等气候变化明显的季节,人群中哮喘发病率常与感冒、鼻炎等上呼吸道感染发病率一同升高。这些哮喘患儿体内可检测到呼吸道合胞病毒、流感病毒以及鼻病毒等。除了病毒感染,由细菌导致的慢性鼻窦炎,及由支原体、衣原体导致的肺炎也和儿童哮喘有密切关系。这些病原体一方面会破坏人体呼吸道的正常防御修复机制,另一方面也能作为过敏原诱发哮喘。
15. 哮喘发作和季节天气有关系吗?
对于过敏原诱发的哮喘,在过敏原增加的季节,症状往往会加重。比如花粉引起的哮喘易在春夏季节加重,由霉菌引起的哮喘患儿容易在梅雨天或室内湿度增加的情况下出现咳嗽和喘息的症状。过敏性哮喘患儿在典型哮喘症状出现之前,多有鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等过敏表现。气候变化明显时,患儿出现呼吸道感染,也会诱发或加重哮喘。
16. 哪些因素容易诱发或加重哮喘?
哮喘患儿的气道高反应性预示多种环境刺激可能诱发 / 加重哮喘,具体有:
(1)过敏原与过敏性哮喘:常见的室内过敏原有尘螨、宠物身上的毛屑、蟑螂粪便等,室外过敏原有花粉、真菌等,这些过敏原被机体误以为是巨大威胁,免疫系统反应过度,释放大量炎症因子导致支气管痉挛,引起即刻气道反应。部分患儿症状缓解 4-6 小时后会再次出现呼吸困难的症状,这主要是由炎症导致的管壁肿胀、粘液过度分泌引起,称之为迟发性气道反应。过敏性哮喘的患儿往往还有过敏性鼻炎、婴幼儿湿疹等疾病;
(2)烟雾及空气污染物:二手烟不仅可以诱发哮喘,烟雾及空气中的尼古丁、二氧化氮、二氧化硫、粉尘等物质还能使原有哮喘恶化,症状加重;
(3)运动:许多哮喘患儿的症状在运动后加剧,医生把这类哮喘归为运动性哮喘。在寒冷、大风天气下运动,更易诱发;
(4)其他诱因还包括:药物(阿司匹林等)、某些食物、过热过冷空气、精神压力以及细菌、病毒等。
17. 儿童哮喘就诊时,医生一般会问哪些问题?
医生在观察患儿表现的同时,会询问许多关于患儿病情的问题,例如:
有没有咳嗽,咳嗽有没有痰,有没有喘息,有没有胸闷气紧?
这些症状出现了多久,有没有什么规律,是不是反反复复发作?
晚上症状会不会加重?
运动、冷空气、天气变化或者接触小动物后会否诱发或加重症状?
睡眠如何?白天在幼儿园或者学校有没有无精打采?
再者,医生会询问患儿以前的疾病史,比如是不是经常感冒发烧,有没有过敏性鼻炎或者对什么食物过敏?服用过什么药物?由于哮喘和遗传相关,还可能会询问家族其他人是不是也患有哮喘等疾病。
18. 怀疑哮喘时需要做哪些检查?
医生除了会检查有没有和哮喘或过敏相关的体征,比如哮鸣音,还需要让患儿做肺功能检查来判断肺的情况,其中比较重要的是呼气峰流速(PEF)和一秒用力呼气容积 / 用力肺活量(FEV1 / FVC)这两个指标。
肺功能检查得到的患儿「可逆性气流受限」的结果,是诊断哮喘的最重要依据。同时,肺功能检查还可评估病情严重程度,大于 5 岁怀疑有哮喘的患儿,应常规进行肺功能检查。
此外,医生还会安排过敏原皮肤试验以及胸部 X 线等相关检查。
19. 肺功能检查是怎么做的?
还记得中小学每年学校安排体检要吹气测肺活量么?那就是一个简易的肺功能检查。
医院做的肺功能检查操作起来要复杂一些,被检者须在医生的指导下对着管子进行包括平静呼吸和深呼吸在内的不同的呼吸运动,通过电脑分析病人的吸气呼气数据来评估病情。
对于通气功能低于正常的患者,医生可能会对其使用支气管扩张剂(如沙丁胺醇),若用药后 FEV1 增加超过 12%,则称「支气管舒张试验阳性」。支气管舒张试验阳性证实患儿存在「可逆性气道受限」,因此是诊断哮喘的有利证据。
20. 肺功能中的 FEV1 / FVC 是什么?
FEV1 就是「一秒用力呼气容积」,指的是最大吸气后,开始用力呼气第 1 秒内的呼出气量;FVC 就是「用力肺活量」,指的是深吸气后用力呼气的全部气量。
如果 FEV1 低于由电脑综合年龄、性别、身高等因素后算出的「预计值」的 80%,或者 FEV1 / FVC 值小于 0.85,那就证明存在气流受限。
21. 肺功能中的 PEF 是什么?
PEF 就是「呼气峰流速」,是指深吸气后用力吐气时产生的最大流速。
正常人的气道直径,在一天 24 小时中多有变化,PEF 也会跟随改变,但通常变异率小于 20%。若 PEF 变异率超过 20%,同样也可证明存在气流受限。市面上有许多便携式峰流速仪,可以方便患儿每日连续监测 PEF 变化,帮助诊断和监控治疗效果。
22. 肺功能正常就能排除哮喘么?
不是的。部分哮喘患者肺功能检查基本正常,但是如果给他们做一个支气管舒张试验,同样会出现阳性结果。
事实上,国外许多专家认为,为了尽早明确诊断,建议把儿童支气管舒张试验阳性的标准放宽至「FEV1 增加超过 8%」。另外,对于有哮喘表现,但通气功能正常且哮喘药物治疗效果不明显的患者,为了明确诊断,可以进行支气管激发试验——也就是在进行肺功能检查前,让患者吸入组胺、低渗盐水等药物,或进行一定量的运动,人为地诱发哮喘。如果哮喘诱发后,病人出现肺功能明显下降(比如 FEV1 下降 20% 以上),则试验为阳性,有助于哮喘诊断。
当然,此试验有一定危险性,因此要在专业医生的监护下进行。
23. 小孩年幼,无法做肺功能等检查怎么办?
对 5 岁以下的婴幼儿,肺功能试验较难进行,因此对于有相关症状怀疑哮喘的患儿,可以利用药物进行诊断性治疗。
如果患儿有相应的症状,使用沙丁胺醇等抗哮喘药物后病情明显缓解,那就说明哮喘的可能性较大。
24. 怀疑哮喘为什么要做其它检查?
除了肺功能检查,医生通常还建议做胸部 X 片和过敏原皮肤试验等检查。
一方面,胸片可以找到肺气肿、肺不张等支持哮喘的表现;另一方面,对于哮喘治疗无效的病人,胸片能够帮助医生鉴别其他引起喘息、咳嗽等症状的疾病,比如肺部感染、先天畸形及呼吸道异物等。
过敏原皮肤试验通过监测机体对动物皮屑、霉菌、蟑螂及尘螨等常见过敏原的反应,能够帮助病患找到哮喘元凶,并帮助制定防治策略。
25. 哮喘如何诊断?
当患儿在接触各种刺激后出现反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等症状,呼气时可以听到肺部有明显哮鸣音,哮喘治疗后症状明显缓解,有了这些典型的临床表现,儿童哮喘就可以诊断了。对于没有明显喘息或哮鸣音的患儿,如果支气管激发试验、支气管舒张试验呈阳性结果,或 PEF 日内变异率超过 20% 也可以诊断哮喘。当然诊断儿童哮喘前还必须排除异物吸入、支气管炎等其他疾病。
26. 儿童哮喘怎么治?
儿童哮喘的治疗方案的选择需要综合多种因素进行考量,包括患儿年龄、哮喘严重程度、发作频率以及药物毒副作用等。
简言之,哮喘的治疗目标是:
(1)在症状急性发作时尽快缓解症状,
(2)在平时长期控制症状,
(3)尽量减少药物使用,避免毒副作用。
成功的哮喘治疗能最大程度上降低哮喘对患儿日常生活(包括运动)的影响,主要措施包括:
(1)控制症状及避免哮喘触发物;
(2)日常肺功能和症状监测;
(3)合理用药。
27. 治疗哮喘的药物有哪几种?
常见的治疗哮喘的药物一共有这么几类:
(1) 糖皮质激素:简称激素,是最有效的抗炎药物,如丙酸氟替卡松
(2) β2 受体激动剂:可舒张支气管,短效有沙丁胺醇,长效有沙美特罗等
(3) 茶碱:舒张平滑肌的同时还有抗炎和调节免疫的作用
(4) 新型非激素类抗炎药:如色甘酸钠、孟鲁司特等
(5) 其他药物:包括抗胆碱药(如溴化异丙托品等)、抗组胺药(氯雷他定等)、其他免疫调节剂等。
根据用药目的可将上述药物分为哮喘急性发作时的缓解药物,如短效β2 受体激动剂、吸入性抗胆碱药、短效茶碱等,以及长期使用的控制药物如吸入性激素、长效β2 受体激动剂等。在治疗方式上常选择吸入给药,亦可以选择口服和静脉用药等方式。
28. 哮喘的孩子需要脱敏治疗吗?
首先要明确,不是所有患儿都适合脱敏疗法。虽然有效,但脱敏疗法有其使用前提——过敏原明确却难以避免,对于那些过敏原不明确或者对多种物质过敏的患儿,脱敏疗法疗效有限。另外,病情严重或不稳定的哮喘患儿进行脱敏疗法的风险大于收益,因而最好在药物控制病情后再予以考虑。当然,如果明确某种过敏原和疾病的发生密切相关,同时药物治疗无效或者患儿无法难受药物的不良反应,在医师的严密指导下,脱敏疗法不失为一个合理的选择。
29. 哮喘急性发作时该怎么办?
哮喘急性发作时,患儿气道痉挛,支气管管壁肌肉死死地捆紧了气道,使得气流受限程度急剧加重。好在这种气流受限是可逆的,及时吸入「短效 β2 受体激动剂」(如沙丁胺醇等),能够快速舒张支气管平滑肌,药物作用可以持续数小时。
之所以推荐吸入用药,是因为小剂量高浓度的药物能迅速到达病变部位,因此起效快,同时不会有太多药物入血,全身不良反应很少。
医生会建议有哮喘发作风险的患儿随身携带这种含有沙丁胺醇或特布他林的蓝瓶吸入器,症状较轻时,2-4 次喷吸(每 20 分钟 1 次)就可起效。如果患儿症状重,且吸入药物后症状缓解不明显,则需立即送医。
30. 如果小孩哮喘频繁发作怎么办?
对于哮喘发作低于每周 1-2 次的哮喘患儿,即「间歇发作型」,发作时使用沙丁胺醇吸入器就足以对付病情。
每周症状发作 3 次及以上的患儿就是「持续发作型」,由于其气道炎症较重,除了在病情急性发作时吸入沙丁胺醇,还需长期使用激素进行抗炎治疗才能控制病情。激素同样推荐吸入使用,每日 1-2 次,剂量根据病情控制情况进行增减。
31. 如果激素吸入治疗无法控制病情怎么办?
吸入激素无法控制病情时,可以增加激素剂量,不过为了避免较大剂量激素带来的不良反应,一般推荐加用「长效 β2 受体激动剂」(如沙美特罗等)。
沙美特罗等药物与沙丁胺醇等短效 β2 受体激动剂相比,其舒张支气管平滑肌的作用可以持续 12 小时以上,与激素联用可协同发挥抗感染和平喘作用,需要注意的是长效 β2 受体激动剂不推荐单独长期使用。
除此之外,虽然疗效有待进一步研究以明确,新型非激素类抗炎药、茶碱等也可以作为儿童哮喘的备选药物。请在医生的指导下用药。
32. 什么是儿童哮喘的「阶梯治疗」?
儿童哮喘的治疗是相当个体化的,初诊时医生会根据患儿病情分级开具对应初始治疗方案,之后要求患者每过 1~3 个月复诊一次,医生会根据患儿病情的控制程度评估上一次治疗方案的疗效。
如果哮喘未能控制,则有必要将治疗上一个台阶,比如增加激素剂量、联用长效 β2 受体激动剂或是加用口服激素等。若哮喘控制大于 3 个月以上,则通过减少用药种类及用药剂量来逐步降级,这就是儿童哮喘的阶梯治疗。
阶梯治疗的目的,是在保证控制哮喘病情的基础上尽量减少激素等药物给患儿带来的不良反应。
33. 如何判断哮喘儿童病情是否得到控制?
复诊时,医生常会问以下几个问题:
(1)你的孩子有没有因为咳嗽等哮喘症状影响夜间睡眠?
(2)你的孩子会不会在白天出现咳嗽、喘息、胸闷气紧、呼吸困难等哮喘症状?
(3)你的孩子有没有因为哮喘发作影响上学等日常活动?
另外,还会询问急性发作的频次、短效缓解药物使用次数以及通过肺功能检查评估 PEF 和 FEV1 等指标,由此判断患儿病情是否得到控制,进而决定是否需要对治疗方案进行更改。
34. 哮喘治疗时使用的激素会对小孩造成什么不良影响?
激素的种类有许多,哮喘患儿使用的激素类药物属于糖皮质激素,与雄激素或雌激素等性激素不同,其主要作用是对抗气道炎症。
长期使用激素确实可能带来一些不良反应,比如,有研究表明糖皮质激素可能使哮喘患儿生长发育减缓,身高低于同龄正常儿童。
另外,长期吸入激素还可能引起口腔念珠菌感染、声嘶等局部不良反应,大剂量激素还会引起其他全身副作用,如皮肤瘀斑、骨密度下降等。
35. 必须要使用激素治疗哮喘么?
是的,除了部分轻症哮喘患儿可以不使用激素外,大多数哮喘患儿需要长期使用激素控制病情。这是因为:
(1)糖皮质激素(简称激素)吸入治疗,是最有效的长期控制气道炎症的措施;
(2)激素能够阻止哮喘急性发作;
(3)对于病情较重的患儿,往往还需要口服激素来帮助控制病情;
(4)因为畏惧激素的副作用而拒绝治疗,哮喘得不到有效控制,由此对患儿身心发育带来的影响可能远远超过激素的不良反应。
36. 针对哮喘的激素治疗,有哪些办法可以减少激素的毒副作用?
医生方面,在控制症状的前提下,严格遵循阶梯治疗方案,尽量减少患儿激素使用剂量乃至不用激素;根据实际情况可选择色甘酸钠、茶碱等非激素类抗炎药,不过其疗效要次于激素。患儿及家长方面,要严格按照专科医生医嘱进行治疗,患儿及家属不得擅自减药,否则容易得不偿失;吸药时加用储雾罐、吸药后清水漱口可减轻局部反应和吸收;定期复诊,请医生评估患儿不良反应,及时调整药物剂量。
37. 哮喘在患儿长大后会缓解么? 
儿童哮喘的病情有很大可变性,有一半以上的哮喘患儿在青春期时病情确会自发缓解,不过有些在成年后会再发。
不过,女性、持续性喘息以及有过敏史(特别是对动物毛屑过敏的)、哮喘症状较重的患儿,其病情自发缓解的可能性较小。
患儿及家长不能盲目期待哮喘自愈而不治疗,因为病情得不到有效控制的情况下,患儿气道因反复炎症会发生不可逆损伤,肺功能持续下降,并发肺气肿、肺源性心脏病等严重疾病。所以,即使存在自发缓解的可能,也还是要积极治疗,比如使用激素。
如果家长在儿童期积极进行治疗,病情长期控制可增加成年后痊愈的机会。即便不能痊愈,合理规范的治疗也能让患者长期正常生活。
38. 除了积极治疗哮喘,还有哪些办法能够帮助患儿控制病情?
识别和避免接触哮喘的触发因素,对于哮喘病情的控制十分重要。
常见的哮喘触发因素主要有以下几类:呼吸道感染、吸入性过敏原(包括尘螨、花粉、动物毛屑等)、空气刺激物(如二手烟、雾霾以及一些洗涤喷剂等)、运动、冷空气等。一旦明确哮喘触发因素,应当尽可能避免与之接触,比如家长戒烟,移除室内地毯,不要让宠物进入卧室,雾霾天减少外出等对患儿病情都有帮助。哮喘儿童同样鼓励适当运动,以增强患儿体质。

该文章由「林骁逸」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。
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