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慢性心力衰竭

1. 什么是心力衰竭?

心力衰竭 (简称心衰) 是由于任何心脏结构或功能异常导致心脏功能受损的一组复杂临床综合征,也就是各种心脏疾病的工作负荷加重或心肌病引起心脏收缩力量和舒张力量减弱,不能将回流心脏的血液充分排出而引起的循环障碍。这时身体组织得不到足够的新鲜血液供应,而静脉血里淤积了过多的血,临床上以心排出血量不足、组织血灌注减少为特征,并出现一系列症状和体征,其主要临床表现为呼吸困难和乏力 (活动耐量受限),以及液体潴留 (肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重阶段、终末阶段,其发病率高,5 年生存率与恶性肿瘤相似,预后较差,是当今最重要的心血管病之一。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

2. 什么是慢性心衰?

在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征(如呼吸困难、乏力以及四肢水肿等)的为慢性心力衰竭(简称慢性心衰)。慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰,如失代偿突然发生则称为急性心衰。

3. 慢性心衰是怎样引起的?

几乎所有心脏病都可以引起心衰,最常见的是冠心病,尤其是冠心病中的心肌梗死,另外还有心肌病、心脏瓣膜病、肺心病、风心病、心肌炎、先天性心脏病以及高血压病、糖尿病、甲亢、严重贫血等。但很多心脏病病变明显,患病时间也很长,可并不出现心力衰竭症状。这是由于心脏有一定储备能力,表现为心肌肥厚、心脏扩大,使心肌收缩力量加强或心跳加快,以保证全身组织血液供应。从心脏病到发生心衰症状这段时间称为心脏代偿期。

4. 什么是顽固性心衰?

慢性心衰的病程过程中,有些病人虽经各种治疗,休息时仍有症状、极度无力,且需反复长期住院,对休息、饮食控制、洋地黄、利尿剂和血管扩张剂等治疗不再有反应或反应不明显,这种状态称为顽固性心衰或难治性心衰。

5. 心脏病患者什么情况会诱发心衰?

对于有基础心脏病的病人,其心衰的症状往往由一些增加心脏负荷的因素而诱发,常见的诱发原因有以下几种:

  • 感染:这是诱发心衰最常见的原因,其中以呼吸道感染(上呼吸道感染既常说的感冒、肺炎)最常见;

  • 劳累:过度体力劳动或情绪激动;

  • 心律失常:心跳过快,尤其是心房颤动,还有室上性心动过速等;

  • 输液:输液过多或过快或饮食中钠盐过多既过咸等;

  • 原心脏病病变加重:如冠心病病人突发心肌梗死,风心病病人出现风湿活动等;

  • 用药不当:如不恰当使用洋地黄类药物,过量应用一些抑制心脏收缩的药物等。

6. 慢性心力衰竭可能会发生哪些严重后果?

慢性心力衰竭的危害不仅在于心衰在病程任何阶段都可能发生猝死,还表现为临床上常见的多种危险并发症,如:

心律失常:因心衰病人容易出现体内水电解质失衡以及心脏本身病变,可能出现各种心律失常,如心房颤动、室性心动过速、心室颤动等;

呼吸道感染:由于心衰时肺部处于淤血状态,因此容易继发支气管炎和肺炎;

血栓:慢性心衰病人常长期卧床,易形成下肢静脉血栓,血栓脱落进入血液中,则可导致肺栓塞,进而加重心衰;如心房内血栓脱落,进入脑、肾、四肢中,从而导致中风,肾功能衰竭、肢体动脉栓塞等。

消化系统情况:如心源性肝硬化,胃肠淤血所致食欲减退、腹胀等

7. 如何判断慢性心衰的严重程度?

慢性心衰病人按心功能分级情况大体可反映病情的严重程度。对治疗措施的选择、劳动能力的判定,预后的判断等有较实用的价值。目前通用的是美国纽约心脏病学会 (NYHA) 提出的分级方案,主要根据病人自觉活动能力划分。

Ⅰ 级:患者有心脏病,体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

Ⅱ 级:体力活动轻度受限。休息时无症状,日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ 级:体力活动明显受限。休息时无症状,比日常活动轻的体力活动即可引起上述症状。

Ⅳ 级:不能从事任何体力活动。休息时也有症状,轻度体力活动后加重。很显然级别越高,心衰程度越重。

8. 诊断慢性心衰要做哪些检查?

诊断心衰要做相关检查,包括一般检查和特殊检查两大类:

第一、 一般检查包括:

心脏彩超(二维超声心动图及多普勒超声):可用于:①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。②测量分析心脏结构及功能指标。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标;

心电图:可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息;

X 线胸片:提供心脏增大、肺水肿及原有肺部疾病的信息;

实验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化 (包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等。以及血浆利钠肽 [B 型利钠肽 (BNP) 或 N 末端 B 型利钠肽原 (NT—proBNP)] 测定,可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断;心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白 (cTn) 可用于诊断原发病如急性心肌梗死。

第二、 心衰的特殊检查:

心脏核磁共振:检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好,经超声心动图检查不能做出诊断时,心脏核磁共振是最好的替代影像检查;

冠状动脉造影:适用于有心绞痛、心肌梗死或心脏停搏史的患者,也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病;

核素心室造影及核素心肌灌:前者可准确测定左心室容量、LVEF 及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况,并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助;

经食管超声心动图:适用于经胸超声检查不清而心脏核磁共振不可用或有禁忌证时,还可用于检查左心耳血栓等;

心肌活检: 对不明原因的心肌病诊断价值有限,但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。

9. 怎样诊断慢性心力衰竭?

根据患者有如冠心病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病等心血管疾病病史,出现呼吸困难和乏力,以及液体潴留 (如肺淤血和四肢水肿) 等临床表现,结合检验检查如 NT-proBNP 升高,左室增大、左室收缩末期容量增加及 LVEF≤40% 等,可诊断为慢性心衰。

10. 慢性心力衰竭如何治疗?

(1)一般治疗

1)去除诱发因素:各种感染 (尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常(如房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化,应及时处理或纠正;

2)监测体重:每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在 3 d 内体质量突然增加 2 kg 以上,应考虑已有钠、水潴留 (隐性水肿),需要利尿或加大利尿剂的剂量;

3)调整生活方式:限钠、限水、增加营养和饮食;

4)心理和精神治疗:抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用,也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能,必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。

5)氧气治疗:氧气治疗可用于急性心衰,对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者,给氧可导致血液动力学恶化,但对心衰伴睡眠呼吸障碍者,无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。

(2)药物治疗

可使用如下药物治疗:利尿剂、 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、地高辛

(3)非药物治疗

1)心脏再同步化治疗 (CRT)

心脏再同步治疗 (cardiac resynchronization therapy CRT) 是在传统右心房、右心室双腔起搏基础上增加左心室起搏(既通常讲的三腔起搏器),以恢复房室、室间和室内运动的同步性, 从而改善心力衰竭患者症状。

2)植入式心脏转复除颤器 (ICD)

中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死,植入型心律转复除颤器 (implantable cardioverter defibrillator,ICD) 能降低猝死率,可用于预防心衰患者猝死。

11. 慢性心衰有哪些治疗进展?

近 50 年来,对心衰的认识和主要治疗措施经历了三个阶段:

(1)20 世纪 40-60 年代,偏重于水钠潴留认识心衰,治疗主要用洋地黄类及利尿剂;

(2)20 世纪 70-80 年代,偏重于从血流动力学角度认识心衰,治疗主张用血管活性药物和新型正性肌力药物;

(3)20 世纪 90 年代以来,心衰的治疗已有重大的转变:从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略,以改变衰竭心脏的生物学性质;从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂,并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重构(结构重塑)的机制,防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的病死率和住院率。

12. 治疗心力衰竭的常用药物如何分类?

(1) 利尿剂:利尿剂对缓解心衰症状功不可没,但其作用不持久、易致电解质紊乱(尤其是低钾);

(2) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):这两类药物均能改善心室功能,延缓心脏扩大;

(3)β受体阻滞剂:这类药物通过减少心脏负荷以及身体对氧气的需求,可长期性地改善心脏功能,减少死亡;

(4) 醛固酮受体拮抗剂(螺内酯):具有利尿、排除体内多余水分的作用,逆转心脏扩大、降低心衰患者的住院率;

(5) 洋地黄类药物:可以增强心肌收缩力,改善血液循环。

13. 慢性心衰病人输液时应注意什么?

对于心衰病人的输液,特别是输入含钠溶液时,应避免量过大及速度过快。输液速度一般每分钟不宜超过 15-20 滴,每日补液总量根据心功能状况而定,除特殊情况外,一般不应超过 1000 毫升,以防增加心脏负荷而诱发或加重心衰,并应注意防止输液反应的发生。

14. 慢性心衰病人使用利尿剂时应注意哪些问题?

合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一,并应与 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 以及β受体阻滞剂联用。

应用方法:从小剂量开始,逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每天减轻 0.5~1.0 公斤为宜。一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

利尿剂的选择:常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米,特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。利尿剂不良反应:电解质丢失较常见,如低钾血血症、低镁血症、低钠血症。

15. 慢性心衰病人用血管紧张素转换酶抑制剂应注意哪些问题?

ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物,是公认的治疗心衰的基石和首选药物。所有 LVEF 下降的心衰患者必须且终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。

禁忌证:以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄;肾功能不全;血钾>5.5 mmoL/L,伴症状性低血压,左心室流出道梗阻 (如主动脉瓣狭窄,肥厚型梗阻性心肌病) 等。

ACEI 应用方法:从小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,调整到合适剂量应终生维持使用,避免突然撤药,应注意监测血压、血钾和肾功能。

不良反应:常见有两类:(1) 与血管紧张素Ⅱ抑制有关的,如低血压、肾功能恶化、高血钾;(2) 与缓激肽积聚有关的,如咳嗽和血管性水肿。

16. 慢性心衰病人服用β受体阻滞剂应注意些什么?

慢性心衰病人应用β受体阻滞剂可使心脏β受体密度上调,恢复心脏对β受体兴奋剂的敏感性,提高正性肌力药物疗效,并对儿茶酚胺的心脏毒性有保护作用。它可减慢心率,抗心律失常,降低猝死率。应用时应注意:(1)起始剂量须小,递加剂量须慢,每隔 2~4 周剂量递增 1 次。通常心率降至 55~60 次/分的剂量为β受体阻滞剂应用的最大可耐受剂量。应长期应用,不能突然停药。(2)急性心衰患者使用β受体阻滞剂应慎重,因为用药初期可能引起血流动力学恶化。(3)二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。

17. 心力衰竭好转后的后续治疗?

心衰好转后为了维持和巩固疗效,原则上需要继续服用药物,根据病人有没有呼吸困难、乏力、水肿以及血压、心率等情况,调整血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、抗醛固酮制剂以、β受体阻滞剂以及利尿剂等剂量,病人应定期到医院门诊随访治疗。

18. 哪些慢性心衰患者需要手术治疗?

如果慢性心衰病人有严重瓣膜疾病、室壁瘤、乳头肌断裂、室间隔穿孔等需要外科手术治疗;由于心肌梗死导致的心衰可考虑内科的介入手术治疗(及支架植入术)或者外科搭桥手术治疗。

19. 心衰病人出院后应注意哪些问题?

心衰病人在住院期间,经治疗后病情稳定可以出院。出院后病人因注意一下几方面的问题:

(1)避免诱因,防止复发:大多数心衰病人基本病因不易根除,因此,避免诱因,防止复发很重要。导致复发常见诱因有呼吸道感染、过劳、情绪波动、饮食不当、中断药物、妊娠等。病人应预防受凉感冒,一旦感染,因及时就医;继续适当控制钠盐摄入,忌食刺激性食物,戒烟酒等不良嗜好;保持心情舒畅,避免精神刺激;不可擅自中断药物。

(2)适当运动,维持心脏代偿功能: 根据心脏病性质、病人体力及心功能状况,进行适当活动,以维持和提高心脏的代偿功能。避免长期不必要的卧床休息,饭后适当活动,保证足够睡眠。活动以不使症状加重为原则,活动量要顺序渐进,量力而行,如散步、打太极、做体操等,待心功能明显好转者并稳定后,方可参加一般体力活动。

(3)遵照医嘱按时服药,定期门诊复查:恢复期病人心功能虽然有所改善,但必须用药维持和巩固,要按时服用 ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等,要根据医嘱的服用量、服用方法以及注意事项等等,要定期门诊复查,如有病情变化,随时到医院就诊。

20. 慢性心衰病人需要尽量卧床休息么?

在心衰发作的急性期,应卧床休息,以保证治疗的顺利进行和提高疗效,直到心脏的功能基本恢复为止。但也要注意不宜过长,因长期卧床弊多利少,可能引起静脉血栓形成、肺栓塞、消化不良、大便秘结、肌肉萎缩、褥疮等不良后果。故应从整体出发,采取动静结合,根据病人体力恢复情况,逐渐增加活动量。以不使症状加重为原则,活动量不宜过大过快,要顺序渐进,量力而行,如散步、打太极、做体操等,以提高心脏代偿能力,心功能明显好转者,方可参加力所能及的工作和轻体力劳动。

21. 慢性心衰病人饮食需要注意哪些?

人体在消化过程中,胃肠道的运动和腺体分泌使耗氧量增多,因此需血量也增加,必然加重心脏负荷,尤其在饮食及摄入高热量时更甚。临床上常常遇到饱餐诱发或加重的心衰病人,就是很好的例证。因此根据病情:

(1)适当限制饮食(吃七八成饱即可),使胃肠得到适当的休息,可减轻心脏负担。

(2)绝大多数病人在心衰控制后,应给以低盐饮食,每日摄入钠盐量限制在 2-3 克(相当于食盐 5-7 克),长期维持以防心衰复发,并可减少利尿剂用量。

(3)心衰病人宜低脂饮食,尤其是冠心病所致心衰。心衰病人无明显症状时不需要控制饮水量。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶液质)时需要给予营养支持。

22. 慢性心衰患者需要限制水分摄入么?

心衰病人是否要限制水分摄入根据具体情况而定,对于轻中度症状心衰患者并不需要常规限制液体摄入。但对于严重心衰患者每天液体摄入量限制在 1.5~2.0 L,有助于减轻症状和充血。心衰且有严重低钠血症 (血钠<130 mmol/L) 患者液体摄人量应每天小于 2 L。

23. 慢性心衰病人应该如何运动?

根据慢性心力衰竭患者的实际情况进行个体化的运动。如

(1)有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式。有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等;

(2)运动强度可根据心率为标准确定:建议慢性心力衰竭患者的运动目标心率从 50%~60% 最大预测心率(HRmax)开始。最大预测心率 (HRmax) 计算公式为:HRmax=220-年龄 (岁);

(3)运动时间为 30~60 分钟,包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间,针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者,建议延长热身运动时间,通常为 10~15 分钟,真正运动时间为 20~30 分钟;

(4)运动频率为每周 3~5 次。

24. 在家里发生心力衰竭,改如何处理?

在家突然出现心衰,一般是原来慢性心衰急性加重或突然新发的心衰,如果病人在活动时应立即停止活动,坐下休息。如果是夜间出现,应立即取半卧位。可坐在床边或椅子上,双腿自然下垂或踩在小板凳上,上身前倾。也可用胶带轮流结扎四肢,每一肢体结扎 5 分钟,然后放松 5 分钟,以减少回心血量,减轻心脏负担。如果家中如有吸氧条件可立即给病人吸氧;高血压患者家里如备有血压计,家人立即帮忙测血压,了解血压情况,如果血压高可含服平常服用的降压药物。伴有胸痛可含服硝酸甘油一类的药物。家人不能慌乱,应尽力安慰病人,消除病人紧张情绪,同时联系 120,尽早送到医院进一步抢救治疗。

25. 慢性心衰如何预防?

心衰一级预防是指未发生心衰时给予适当的治疗防止心衰的发生,如心肌梗死后和高血压病心衰的预防。二级预防是指已经发生心衰者,给予适当的治疗提高病人的远期生存率。预防慢性心衰应从以下几个方面注意:

(1)有心脏病的患者及早治疗心脏病。高血压、冠心病、心肌炎、扩张型心肌病、瓣膜病等等,是发生心衰的高危人群,应及早治疗;

(2)预防呼吸道感染;

(3)适当运动。心血管病患者在病情稳定时,进行适度运动有助于改善症状。以有氧运动为主,有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。锻炼后以感到舒适为度;

(4)清淡饮食,切忌过饱;

(5)补充水分切忌过量;

(6)避免过度疲劳;

(7)避免情绪激动。

26. 医生在病历上写心脏有舒张期奔马律是什么意思?

这是一种心脏听诊的表现,说明心肌出现了严重的损害。健康的成年人,一般跳动的时候是规律的「咚哒」两个心音的节奏,但是当心脏发生疾病的时候,这个节奏会发生改变。舒张期奔马律就是一种异常改变,出现了第三个心音,变成了「咔哒哒」这种类似马在跑的声音,就叫奔马律。一般心力衰竭、急性心梗、重症心肌炎,或者是心肌肥厚,比如高血压性心脏病时会出现奔马律。


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