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心绞痛

1. 什么叫心绞痛? 

由于心肌暂时性、反复性的缺血、缺氧所引起的发作性胸骨后疼痛或闷、憋、压迫的感觉称之为心绞痛。

心绞痛是冠心病最常见的症状,心脏对机械性刺激不会有疼痛的感觉,但是对缺血和缺氧则非常敏感,当冠状动脉的供血量与心肌的需血量之间发生矛盾,冠状动脉血流量无法满足心肌代谢的需求时,就会引起前述的心绞痛症状。总的来讲,冠心病患者心肌缺血到了一定地步就会发生心绞痛,即心绞痛多数是由冠心病引起来的,但是心绞痛并不等于冠心病,除了冠心病之外,冠状动脉痉挛、冠状动脉炎、主动脉瓣狭窄或者关闭不全、严重贫血也能够使心肌供血供氧不足,产生心绞痛症状。 

2. 心绞痛的症状有哪些?

典型的心绞痛往往有特定部位,疼痛一般位于胸骨的后上方,范围约手掌大小,有时疼痛部位可稍偏左,亦有在心前及剑突下者;疼痛可放射至两肩、左颈、左上臂、上肢尺侧(靠小指侧)及小指,有时疼痛放射还有「跳跃」现象,如诉左肩及左手疼痛,而手臂其他部分皆不受牵连。还有少部分病人,疼痛先见于外周区域如下颌或手腕部,直到病情加剧后才波及胸骨后。疼痛的性质往往是闷胸、压迫感、紧束感、绞窄性疼痛,一般为轻至中等程度,很少有刺痛或锐痛。另外,心绞痛发作时伴随呼吸困难、心悸、恶心、出汗等症状,偶有眩晕,但意识丧失极为罕见。

3. 心绞痛的持续时间有多长?

典型的心绞痛持续的时间几分钟至十几分钟,约 70% 的病人疼痛于 2 分钟内消失。时间少于 1 分钟或长于 15 分钟的都很少见。如长于 15 分钟以上者应想到心肌梗死的可能。心绞痛时,立即休息或含化硝酸甘油后疼痛可迅速缓解。

4. 所有胸痛都是心绞痛吗?

并不是所有的胸痛都和心绞痛或者心脏有关,很多没有心脏病的人也会发生前胸部不适等症状,大多数为瞬间消失或长时间持续性隐痛(有时甚至能够持续一天或者数天),并且与活动无关,甚至于有的人活动后还能够使胸痛缓解;有的人在白天完全没有任何症状,一到晚上就觉得胸背部不适,这种疼痛可能与神经、肌肉劳损有关,另外气胸、肋软骨炎、胃炎、食管炎、带状疱疹等都可能引起胸部疼痛等不适。

5. 哪些性质的疼痛考虑为心绞痛发作? 

心绞痛的发作有一定的诱因、特定的部位、特殊的性质及发作时间、有其特别的缓解方式,所以下列情况不考虑为心绞痛发作,一旦发生以下情况需要由专科大夫排除其他疾病的可能:

(1)疼痛呈刀割样锐痛,疼痛时碾转不安或疼痛呈针刺样;

(2)发作持续时间仅数秒或数小时至数日;

(3)胸痛范围仅如手指尖或硬币大小,可明确指出其位置者;

(4)胸闷、气短可因深呼吸明显缓解或消失者;

(5)口含硝酸甘油溶化后 10 分钟才见缓解。 

6. 没有胸痛就肯定不是冠心病吗?

并不是这样的。临床上常常有这样的情况,心电图已经提示严重心肌缺血,CT 血管成像或冠状动脉造影也能够看到明确的狭窄,病人却没有症状或症状轻微,这种情况叫无症状性心肌缺血。之所以出现这种情况,可能是因为狭窄的冠状动脉发生了代偿性扩张。另外,有些病人尤其是糖尿病病人,由于神经受损,对疼痛不敏感,甚至已经发生了心肌梗死也还没有明显的胸痛症状。

7. 我有时觉得前胸轻微疼痛,要不要去医院就诊?

应该就诊。胸痛的原因很多,我们首先要做的事情就是排除心脏疾病,因为胸痛来就诊的病人有 1/3 是心源性的。如果因为是轻微或不典型的疼痛就不去就医是错误的,症状的轻重往往与疾病的严重程度不成正比,比如糖尿病病人,通常心绞痛或心肌梗死的症状很轻微,甚至是无痛。

有些心肌梗死在发病很长时间内没被发现,常常在一些偶然的机会,如体检时被查出来。另外,心脏性猝死可以是心肌梗死首先出现的症状。因此,对于一些轻微的胸痛或下颌、上腹疼痛均应就医,以免延误诊断或漏诊。

8. 心绞痛的诱发因素有哪些?

下列原因可能诱发心绞痛发作:

(1)各种体力活动,如快步行走、上坡走路、爬楼梯、骑自行车、跑步、搬重物等;

(2)情绪变化,如焦虑、情绪激动、生气、悲伤、过度高兴时;

(3)饱餐、酗酒时,尤其是饱餐、酗酒后活动更容易诱发心绞痛;

(4)生活不规律,不注意劳逸结合,睡眠不规律,过度劳累睡眠不足时;

(5)天气变化、冷空气刺激、大量吸烟时也可以诱发心绞痛发作。

9. 心绞痛分为几类?

世界卫生组织(WHO)将心绞痛分为劳力型心绞痛和自发型心绞痛两大类。如果患者同时有劳力型心绞痛和自发型心绞痛混合出现,我们称之为混合性心绞痛。

(1)劳力型心绞痛:是指由于运动、体力或脑力劳动等引起。胸痛经休息或舌下含硝酸甘油后可以迅速缓解或消失的心绞痛。

(2)自发型心绞痛:发作与劳累无关,程度较重,持续时间较长,而且心绞痛不能被含化硝酸甘油所缓解。

除此之外,在急性冠脉综合征患者中,还有一种心绞痛类型,叫作不稳定型心绞痛。

10. 什么叫变异型心绞痛?

变异型心绞痛是一种特殊的心绞痛,属于自发性心绞痛,「变异」是与「典型」相对而言的,引起变异型心绞痛的原因,一般认为是由于冠状动脉发生痉挛所致。变异型心绞痛发作往往没有明显诱因,多发于午夜以后至次日凌晨之间。发作时做心电图往往有 ST 段抬高,不发作时心电图可以正常。心绞痛发作时或发作后的短时间内,常可伴有心律失常。变异型心绞痛患者的心电图运动试验往往呈阴性。 

11. 怎么预防变异型心绞痛的发作?

预防变异型心绞痛的发作应注意如下几点:

(1)消除能引起冠状动脉痉挛的各种诱发因素,如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激、情绪波动及高血压等;

(2)长期服用钙离子阻滞剂,以减轻冠状动脉痉挛。钙离子阻滞剂与消心痛合用有协同作用,可以加强疗效;

(3)对有可能引起冠状动脉痉挛的β-受体阻滞剂应慎用;

(4)冠状动脉痉挛时,内膜易于发生损伤,而导致血栓形成,所以可以服用抗血小板聚集的药物,如阿司匹林等。 

12 什么叫稳定型心绞痛?

稳定型心绞痛是指疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化,属于劳力型心绞痛。稳定型心绞痛的患者大多数冠状动脉狭窄严重,管腔往往堵塞在 70%~80% 以上。血管腔中的胆固醇斑块上覆盖的纤维帽厚,斑块很稳定不易破裂,所以临床不易出现突发的心血管事件。

稳定型心绞痛一般以药物治疗为基础,狭窄严重的冠状动脉需要经专科医生评估后决定进行手术干预的时机,对于心绞痛发作频率增加,疼痛性质加剧,持续时间延长的患者,需要尽快到医院就诊,评估疾病风险。

13. 什么叫不稳定型心绞痛?

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的状态,该类型心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素无规律。目前认为,在原有冠状动脉硬化的基础上,出现动脉粥样硬化斑块破裂,诱发血小板聚集,血栓形成以及冠状动脉痉挛收缩,是不稳定型心绞痛的病理基础。引起不稳定心绞痛的动脉粥样硬化斑块,称为「易损斑块」,这种斑块很易破裂,并继发血小板聚集,可以导致冠状动脉的完全阻塞,出现急性心肌梗死。

与稳定型心绞痛相比,不稳定型心绞痛预后较差,一旦出现不稳定的心绞痛,最好住院治疗,使病情趋于稳定后,进行个体化评估,给予针对性治疗,以免造成急性心肌梗死及猝死等严重后果。

14. 哪些人容易得冠心病呢?

比较明确的几个冠心病易患因素是:血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、心理社会因素(如情绪、压力等)、蔬菜和水果摄入不足以及缺乏锻炼。但是,这几个危险因素都是可控的,如果您有其中的一个或几个,现在就应该考虑控制了。

15. 为什么有的冠心病患者会出现腹痛?

冠心病患者出现腹痛并不少见。这是因为动脉粥样硬化既可发生于冠状动脉,也可以发生于全身的任何动脉,若冠状动脉粥样硬化与肠系膜动脉粥样硬化同时存在时,由于肠系膜动脉粥样硬化狭窄,血流量减少、缺氧可出现肠缺血性腹痛。一般位于脐周,亦可全腹痛,多在餐后 1~2 小时内发生;与消化性溃疡不同,进食或服碱性药物不能使其缓解。随着血管狭窄或闭塞区域侧支循环的建立,腹痛可以慢慢消失,病情可获改善而自愈。因此,冠心病人出现腹痛时,除考虑到引起腹痛的常见原因如胃肠原因外,尚应注意肠系膜动脉硬化等因素。

16. 心绞痛急性发作时应怎么办?

(1)应立即停止一切活动,迅速休息,家中如有氧气瓶或氧气袋应立即吸氧,如有条件应立即测血压;

(2)立即含化硝酸甘油,效果不佳时可用口腔雾化剂或异山梨酯(消心痛)嚼碎含服;

(3)严重持续胸痛,可适量使用止痛剂,如果仍不缓解,立即呼救护车送医院;

(4)到医院接受专业治疗。 

17. 目前治疗冠心病都有哪些方法呢?

目前治疗冠心病主要有三种手段:药物治疗、外科手术治疗、介入治疗。目前这三种治疗手段是相辅相成的。

18. 心绞痛的治疗原则是什么?

心绞痛总的治疗原则是改善冠状动脉供血,降低心肌耗氧量,增加心肌供血,控制和消除易患因素,治疗高血压、高血脂、糖尿病、戒烟、减轻体重等,对贫血、甲亢、心力衰竭等增加心肌氧耗的因素加以纠治,调整生活方式,减轻或避免心肌缺血的发生,尽可能逆转或抑制动脉粥样硬化的进展。

在药物治疗的基础上,若症状仍无法缓解或频繁发作,有条件者应行冠脉造影检查,根据造影结果,视病变的范围、程度、特点分别选择行冠状动脉腔内成形术或冠状动脉搭桥术。

19. 控制稳定型心绞痛的药物有哪些?

控制心绞痛的药物有硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙离子阻滞剂 3 大基础用药。3 类药物单独使用或联合使用均有效;如果使用得当,绝大部分稳定型心绞痛均能得到有效的控制。在上述 3 类药物的基础上还可使用心肌代谢调节剂,抗血小板药等。

(1)硝酸酯类:可以通过扩张周围血管及冠状动脉,一方面减轻心脏的负担,减轻心肌的耗氧量,另一方可以增加心肌的供氧,使心肌氧的供需趋于平衡,使心绞痛得以缓解。

(2)β-受体阻滞剂:该类药物可以减慢心率,减弱心肌的收缩力,因此可以减少心肌的耗氧;延长冠脉灌注时间,使心肌的供血供氧增加,长期应用可以减少心绞痛发作的次数,并提高运动耐量,减少心肌梗死的发生率及病死率。

(3)钙通道阻滞剂:能有效扩张冠状动脉,增加心肌的氧供,同时它有扩张外周血管及心肌副性收缩作用,从而减少心肌的氧耗。因此,钙通道阻滞剂不仅可以用于劳累型心绞痛,而且可以用于变异型心绞痛。

(4)优化心肌代谢药物:心脏不仅是一个动力「泵」,而且是一个需能的代谢过程,特别是在心肌缺血时心肌的代谢必然产生变化,优化心肌代谢的药物能使心肌在缺血的情况下通过改善代谢,增加心肌的供能,从而缓解心绞痛的症状。

(5)抗血小板药:该类药物能够抑制血小板聚积和血栓形成。

20. 有心绞痛发作时应该做哪些检查?

心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法,具体分为以下三种:

(1)静息心电图。检查时需要暴露手腕、脚踝以及胸部,做心电图时全身肌肉要放松,去除紧张因素,描记心电图时要平静呼吸;

(2)心电图负荷试验(活动平板试验)。就是受检者在平板机上做步行运动,是运动试验中较好的运动形式,在诊断冠心病和评估冠心病患者病情和预后方面都有十分重要作用;

(3)心电图连续监测(动态心电图)。也称为 HOLTER,它可以连续监测人体 24 小时的心电活动及其与各项日常活动、症状、疗效间的关系,自动分析 24 小时心率、心律及 ST-T 段改变,主要目的是检测心律失常或心肌缺血,用于判断与临床症状、病情及预后的关系。

另外,近年来,随着 CT 技术的发展,CT 冠状动脉显像也成为了临床广泛应用的无创冠心病检查手段,CT 冠状动脉显像又叫冠脉 CTA,是采用多排螺旋 CT 的增强扫描和三维重建技术来获取冠状动脉血管成像的技术方式,对冠状动脉中重度狭窄、桥血管、开口畸形显影效果好,对冠心病有较高的准确性,对钙化病变诊断高,已经成为冠心病高危人群的一种无创普查及冠脉支架术后随访的手段。 

21. 冠心病的诊断方法很多都是有创伤的,危险吗?

帮助诊断冠心病的有创检查方法有很多,如冠状动脉造影、冠状动脉血流动力学检测、冠状动脉内超声检查以及冠状动脉内镜检查。这些检查都需要经过动脉穿刺来完成,所以是有创伤性的。这些检查对于医生来讲是必需的,只有这样才能更好地掌握病情,给病人以最精确的治疗。虽然手术是有风险的,但国家对于冠状动脉造影和介入治疗实行严格的医生准入制度,正规医院只有获得卫生部或总后勤部介入资质的医生才会做这一类手术,而这些大夫都经过了极其严格的操作训练,因此不用太过担心。

22. 冠状动脉造影是怎么回事?

冠状动脉造影就是通过股动脉或桡动脉的途径,将一根很细的导管穿入到达冠状动脉口,对冠状动脉进行选择性注射对比剂,然后通过 X 线透视或摄片显影,多角度来观察冠状动脉是否有病变,人们一度称其是诊断冠心病的金标准。尽管后来又出现了冠状动脉内超声检查、冠状动脉内镜检查等手段,但冠状动脉造影仍然是最基本,也是应用最广的检查。

23. 什么情况下需要做冠状动脉造影检查?

随着技术的日益成熟和器械的不断改进,冠状动脉造影多用于以下情况:

(1)冠心病的诊断不明确,需要进行诊断和鉴别诊断。事实上,冠状动脉造影这项技术已经为无数戴了多年「冠心病」帽子的病人「平反昭雪」;

(2)冠心病的诊断已明确,需要进一步了解冠状动脉的情况,以确定下一步的治疗;

(3)需要外科手术的心脏疾病,有冠心病的易患因素,之前必须进行冠状动脉造影,若有病变,可一并进行冠状动脉搭桥治疗。计划进行非心脏手术的病人,存在药物不能控制的心绞痛或者需要进行高危手术者,术前均需要进行冠状动脉造影检查;

(4)冠脉 CTA 检查发现冠状动脉狭窄,但是不能明确狭窄率,或者因为严重钙化等原因无法用 CTA 观察的,需要用冠状动脉造影来明确诊断;

(5)已进行冠状动脉搭桥或介入治疗的病人术后复查。

24. 哪些情况不能做冠状动脉造影呢?

严格地说,冠状动脉造影没有绝对的禁忌,但在以下情况应该慎重或者推迟手术。

(1)不能解释的发热、未治疗的感染;

(2)严重的贫血;

(3)尚未控制的严重高血压;

(4)洋地黄中毒;

(5)严重的电解质紊乱;

(6)严重的活动性出血;

(7)造影剂过敏。 

25. 从手腕上和从大腿根上做冠状动脉造影,这有什么区别吗?

理论上,只要能插入血管鞘的动脉血管就能完成冠状动脉介入治疗术。手腕上做的手术实际上医生穿刺的动脉叫桡动脉,就是我们经常摸脉搏的那个动脉。而大腿上穿刺的叫股动脉,是一根较粗大的动脉血管。

相对于股动脉,桡动脉具有并发症少、创伤更小、无需肢体制动、可即刻拔除血管鞘、恢复也相对快等优点。

尤其是并发症较少,具有股动脉无法比拟的优势,除可避免局部大血肿外,尚可避免诸如腹膜后血肿、急性肺动脉栓塞等致命性并发症。

其不足在于穿刺相对困难,但对于经验丰富的术者来说,成功率也在 95% 以上。另外,在复杂介入手术中因可能需要同时插入两根以上的球囊导管,而于桡动脉插入 7F 血管鞘困难而不易完成。再有,部分病人可能发生桡动脉闭塞。

26. 女性心绞痛病人,心电图有缺血表现,但冠状动脉造影却正常,是怎么回事?

对于生理期的女性病人,由于有雌激素的保护作用,患冠心病的概率很低。出现这种情况很可能是 X 综合征。X 综合征又称微血管性心绞痛,指大冠状动脉无异常,而小冠状动脉舒缩功能障碍所致的心肌缺血。

小冠状动脉功能异常的原因可能是局部微小血管内皮细胞功能障碍,交感神经活性异常增高,或两种因素共同作用的结果,导致微小动脉阻力增加,冠状动脉循环血量减少而引起休息时心绞痛。还可能由于冠状动脉扩张储备能力下降,使劳力时因心肌耗氧量增加而诱发心绞痛。

其诊断需有:典型劳力型心绞痛;心电图或运动试验阳性,或放射性核素心肌显像呈灌注缺损;冠状动脉造影正常。

27. 冠心病介入手术的过程是什么样的?

尽管冠心病介入手术创伤比较小,但需要的器械较多,过程也较复杂。以经皮冠状动脉成形术及支架置入术为例,简单地说,

首先要在手腕号脉的部位插一根细针,使细针穿刺进入动脉作为入路,之后置入带有止血阀门的鞘管。然后再以头发丝一样细的钢丝作为指引送入很细的造影导管,注射造影剂使冠状动脉显影,这时就可以确定病变所在位置及严重程度。

再换直径较粗的指引导管,送入冠状动脉指引钢丝并推送到血管远端,沿着此钢丝导入适当型号的球囊(如同气球一样),对狭窄病变进行扩张。

继而置入冠状动脉支架,使治疗血管充分持久地开放,整个过程就跟打井时先挖坑,再放入水泥管来保持水井畅通一样。

相对来讲,这种手术是见效快、相对安全的一种操作,不要有什么顾虑。

28. 什么是外科冠状动脉搭桥手术?

冠状动脉搭桥手术又称冠状动脉旁路移植手术,是用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。手术方法为用移植的血管(常为大隐静脉及乳内动脉)在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路(血管桥),让心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥,流向因引起狭窄或梗阻的冠状动脉远端而到达缺血的心肌,从而改善心肌的缺血、缺氧状态。

 29. 哪些病人适合进行外科冠状动脉搭桥手术?

传统的冠状动脉搭桥术始于 1964 年,其方法是取自身的下肢静脉或内乳动脉或桡动脉作为搭桥的材料。在体外循环下,使心脏停跳,并在主动脉与冠状动脉病变的远端之间搭桥。其适应证是:

(1)心绞痛。尤其是左冠状动脉主干严重狭窄者容易发生猝死,应视为冠状动脉搭桥术的适应证。

(2)急性心肌梗死。急性心肌梗死 6 小时以内行急诊主动脉—冠状动脉搭桥术,可改善梗死区心肌血运,缩小坏死区。近年来,急性心肌梗死急诊介入治疗已经普及,冠状动脉搭桥手术应用较少。

(3)冠状动脉严重狭窄。冠状动脉三个主要分支(前降支、回旋支、右冠状动脉)有重度狭窄者。现也有小切口不停跳心脏的搭桥手术,而且正在成为此项技术的主流。 

30. 外科冠状动脉搭桥手术的疗效如何?

冠状动脉搭桥术的长期效果与移植的自体血管有很大关系。腿部的大隐静脉具有取材方便、易于吻合的优势,但它的远期通畅率不很理想,部分容易发生闭塞导致心绞痛复发,需要再行搭桥手术,目前倾向于采用自体动脉作为移植血管。

冠状动脉搭桥术虽然是一个大的心脏手术,但其成功率已达到 99% 以上,大多数病人术后 3 天可以下床活动,7~10 天可以出院,一个月可以恢复工作。微创冠状动脉搭桥术不用体外循环,直接在跳动的心脏上搭桥,不完全正中开胸,而采用各种各样的小切口进行搭桥。

有经验的心外科医师,借助先进的心脏固定器完成这种微创手术并不困难。微创冠状动脉搭桥术明显减少了病人的痛苦,降低了医疗费用,并能够使不能耐受体外循环的病人同样得到有效的外科治疗。 

31. 冠心病患者该选择介入治疗还是冠状动脉搭桥?

这是一个典型的策略问题。从病人的角度出发,当然要选择最安全、疗效最好、花费最少的治疗方式。

对于单支血管病变的病人来说,冠状动脉介入治疗是治疗顽固性心绞痛的有效手段。与单独药物治疗比较,冠状动脉介入治疗对于频繁发作严重劳力型心绞痛和改善运动耐量方面效果明显,是一个可以接受的选择。同样,冠状动脉搭桥也是一个可以接受的选择,特别是左主干近段或开口处病变。如果从创伤和花费角度考虑,冠状动脉介入治疗具有明显优势,这也是越来越多单支病变病人选择冠状动脉介入治疗的重要原因。

对于多支血管病变,以前人们似乎更倾向于冠状动脉搭桥。目前,在国内外一些大的心脏中心,已经将冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥联合应用处理多支血管病变,取得不错的效果。

总之,如何在介入治疗和外科搭桥之间作出正确选择,抑或联合治疗,要根据病人的具体情况决定,比如心功能、病变部位、弥漫程度、合并的临床情况以及经济承受能力等综合考虑决定。另外,如果介入治疗和外科搭桥均适合,则尽量首选介入治疗,为病人日后行搭桥术留有足够的自身桥血管。

32. 心绞痛患者日常生活中有哪些注意事项?

冠心病患者一般仍可参加工作,但应注意:

(1)不能参加重体力劳动;

(2)不能从事精神紧张,特别是负有生命责任的工作,如司机、飞机驾驶员等;

(3)不能做十分紧张的工作,如赶任务,加班、加点;

(4)工作中应注意休息,如心率超过每分钟 110 次或出现脉律不齐时,应休息。工作中如出现心慌、气短、胸痛应立即停止工作。

33. 心绞痛患者饮食上应该注意哪些方面?

(1)平日饮食宜清淡,尽量少食或避免高动物性脂肪、高胆固醇的食物,如肥肉、猪油、蛋黄、动物内脏等。尽可能用植物油,食盐宜少,每天 3~6 克为宜,糖也应少吃。食物以素食及豆制品为主,多食素菜、水果、玉米等;

(2)蛋白质的补充可食用瘦肉、鱼肉和蛋类;

(3)少食多餐,严禁暴饮暴食;

(4)晚餐勿过饱,以八分饱为宜;

(5)饮食要均衡,禁食辛辣刺激性食物;

(6)坚持长久戒烟戒酒,不饮浓茶,控制并保持标准体重;

(7)保持大便通畅。


该文章由「靳志涛」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

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