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脊柱损伤

1. 什么是脊柱损伤?
顾名思义,脊柱损伤为涉及脊柱结构的损伤,可以是脊柱骨性结构的损伤,表现为骨折、脱位、韧带损伤;也可以波及脊柱中所容纳的重要神经结构—脊髓,而造成严重的脊髓损伤。轻微的脊柱损伤,如脊柱压缩骨折,经适当治疗,通常可痊愈;而合并脊髓损伤的脊柱损伤,其脊髓损伤为永久性且不可逆转。
2. 为什么脊柱损伤很重要?
脊柱是人体的中轴,不仅起到支撑人体的作用,还容纳着人体的脊髓和神经根。脊柱的损伤,要么影响人体的直立功能,要么压迫脊髓引起四肢瘫痪或下肢瘫痪,对于损伤者个人和家庭而言,都是灾难性的,并将永久改变他们的生活。预防是唯一有效的策略。
3. 脊柱损伤发生率高吗?
随着机动车的普及,脊柱损伤在国内外,均有逐年增高的趋势。据统计,美国从 1998 年到 2011 年,胸腰段脊柱损伤,以 8% 左右的年增长率递增;在澳大利亚昆士兰州,每 4 天就有 1 人脊柱脊髓损伤,也就是每年 90 个人。而在国内,2001 年到 2007 年,就有 82720 人脊柱损伤,13955 人合并脊髓损伤,且逐年递增。也就是说,每天有 32 人脊柱损伤,5 人脊柱损伤合并脊髓损伤。2007 年以后,特别是近几年,机动车数量猛增,脊柱损伤的发生率一定已超过上述统计数字,触目惊心。对近几年再做脊柱损伤流行病学方面的研究,具有重要意义。
4. 脊柱损伤的原因有哪些?
脊柱损伤的原因多为外伤暴力,骨质疏松也是脊柱损伤的重要因素之一。具体而言,脊柱损伤的原因包括:
(1) 交通事故外伤:机动车事故外伤为脊柱损伤的首要原因,占到所有脊柱损伤的三分之一,交通事故外伤中还有一小部分为自行车及电动车外伤引起,所占比例不高。
(2) 高处坠落伤和摔伤:引起脊柱损伤的次要因素为高处坠落伤和摔伤,占到所有脊柱损伤的一半还多。
(3) 其他外伤因素:包括攻击伤害,烧伤、烫伤及军事训练相关损伤。大概占到所有脊柱损伤的 20%。
5. 哪些人易于发生脊柱损伤?都有哪些特征?
男性较女性更易发生脊柱损伤,而且,绝大多数脊柱损伤发生在 20 岁到 60 岁的青壮年。10 岁以下的孩童易发生颈椎损伤,而 60 岁以上的老年人易发生骨质疏松性胸椎和腰椎损伤(骨折),这也是老年人慢慢驼背的重要原因。
6. 脊柱的哪些部位易于损伤?
纵向而言,脊柱由 7 块颈椎、12 块胸椎、5 块腰椎、1 块骶骨和 1 块尾骨,借韧带、关节和椎间盘连接构成,构成人体的中轴。横向而言,前方的椎体、后方的附件和中间的两侧椎弓为脊柱的基本骨性结构,骨性结构内,容纳着人体的神经线路——脊髓。在颈椎为颈髓,支配颈部以下,为总神经线路;胸椎为胸髓,支配相应平面以下,为次总神经线路,一般止在腰 1 椎体下方;腰 1 以下是马尾神经和神经根,支配双下肢和大小便功能。
基于以上的结构特点,颈椎和腰椎活动度大,胸椎活动度小,所以胸椎腰椎交界部位及腰椎最易于发生损伤,占一半还多,其次是胸椎,颈椎和骶尾椎。
7. 脊柱损伤的结局为何差异很大?
脊柱损伤由于部位不同,损伤的严重程度不同,以及是否合并脊髓损伤,其结局往往不同。轻者,保守治疗,卧床或佩戴支具,可获痊愈;重者,颈椎损伤并颈髓损伤,可致死亡(如绞刑引起的第 2 个颈椎——枢椎的骨折)。即使同样平面的脊柱损伤,由于外力轻重程度不同,结果也可不同。
8. 决定脊柱损伤结局的因素是什么?
决定脊柱损伤最重要的因素,是损伤当时的严重程度,也就是外力的大小;其次是脊柱本身的结构因素,也就是内在因素,包括脊柱的柔韧度、有无骨质疏松、以及神经管道(椎管)本身有无狭窄。例如,颈椎管狭窄者,平时未必有所表现,但可能一个轻微的外力,比如摔一跤,就造成严重的后果,如四肢瘫痪!
9. 脊柱损伤后有什么表现?
脊柱损伤后的表现包括:局部疼痛,肿胀,压痛,脊柱畸形(如压缩骨折引起脊柱后凸,脊柱脱位引起特有畸形),脊髓损伤的表现。
10. 脊柱损伤的种类包括哪些?
脊柱损伤包括脊柱骨折,脊柱骨折合并脱位,脊柱骨折合并脊髓损伤,脊柱骨折、脱位合并脊髓损伤。单纯的脊柱骨折在脊柱损伤中最多见。脊柱骨折脱位最常见的部位是颈椎,脊髓损伤最常见的部位是颈椎,其次是胸椎和腰椎。值得注意的是,还有一种无骨折脱位的脊髓损伤,比如坐在副驾驶座位,猛刹车,颈部的挥鞭样损伤,对颈髓造成的损伤。
11. 脊柱损伤后,在现场应如何急救?
这个问题非常重要!脊柱损伤后,伤者的搬运不当,有可能造成二次损伤,原本无脊髓损伤的可能造成新的脊髓损伤。无论哪种脊柱损伤,都应将伤者作为整体搬运,肩膀、骨盆、下肢、头部,一体搬运。急救人员首先应确定现场的安全程度,其次,检查伤员上下肢能否活动自如,判断损伤部位。如果怀疑颈部受伤,应稳定颈部,并在头部略施加力量作牵引,与身体一体搬运,如果患者呼吸心跳稳定,等专业救护人员带专用设备如颈托、铲式担架等救助,如果生命垂危,没有时间等待,也应使脊柱较固定的姿势以硬板如门板运输。
12. 脊柱损伤后,在现场应如何自救?
在现场,如果伤者清醒,首先要做的是拨打 120 急救电话;感觉身体疼痛的部位,如果脊柱有明显疼痛,表明有脊柱损伤的可能性;自己试着活动上下肢,如果活动自如,可排除四肢严重骨折和脊髓损伤;如果上下肢活动有困难,要保持平静和头脑冷静,调整呼吸,等待救援。救援人员赶到,要提醒他们,自己可能有脊柱脊髓损伤,搬运时要注意。
13. 怀疑脊柱损伤应该做哪些检查?
对于怀疑脊柱损伤的伤员,首先应进行详细的外伤史询问,由专业的、有经验的脊柱外科医师会诊,通过查体,包括局部、上下肢神经功能检查、会阴部感觉检查等严格的检查,确定可能的损伤部位、严重程度,进而确定要进行的 X 线检查项目,如腰椎正侧位片,胸椎正侧位片,胸腰段正侧位片,颈椎正侧位片。怀疑颈 1、2 损伤的,还要加拍颈椎张口位 X 线片。
14. CT 和 MRI 对于脊柱损伤是必需的检查吗?
X 线片可提供脊柱损伤的基本信息,如有无脊柱骨折、脊柱脱位,骨折的严重程度。CT 能提供脊柱断面的清晰图像,便于更好的了解脊柱损伤的程度、椎管有无压迫;较新的三维重建 CT,可实现脊柱的重建及各向视角,非常清晰的评估损伤情况;但对于可能的脊髓损伤,则需要通过 MRI(磁共振)加以甄别。最新研究表明,MRI 对急性脊髓损伤伤情的评估优于 CT,特别是软组织和硬膜囊内损伤的评估。
15. 脊柱 MRI 在诊断脊柱损伤方面都有哪些优点?
MRI 通过不同的相位,可清晰的展示出脊柱的骨性结构、韧带及脊髓,有助于判断脊柱骨折是新鲜骨折还是陈旧骨折,脊髓的受压迫情况,脊髓的终止平面(脊髓圆锥),以及脊髓损伤的严重程度。特别是确定无骨折脱位的脊髓损伤,可通过脊髓内的异常信号加以确诊。
16. 脊柱损伤总体的治疗原则是什么?
总体治疗原则是,先保命,后功能。也就是说,先救治危及生命的损伤;生命体征平稳后,稳定的脊柱损伤,不伴有脊髓损伤,一般可保守治疗;不稳定的脊柱损伤,合并脊髓损伤的,一般手术治疗。
17. 脊柱损伤手术治疗的目的是什么?
人体脊柱具有生理曲度:颈椎生理曲度是 C 形,即前凸;胸椎是后凸;腰椎是前凸,整体的生理曲度对于人体的直立行走非常重要。脊柱损伤后,生理曲度往往受影响,甚至形成畸形。因而,手术治疗的目的包括:恢复脊柱的生理曲度及支撑作用,通过减压为脊髓损伤提供恢复的条件;提供脊柱的稳定。
18. 颈椎损伤有多危险?
人体的颈椎 7 块,其中第 1 块和第 2 块,成为寰椎和枢椎,位置深在,紧邻头部延髓;颈髓颈 3-4,控制着管人体呼吸的重要肌肉,膈肌,也称为呼吸中枢。因此,上颈椎的损伤,最为危险,也就是有可能影响呼吸而危及生命,损伤可引起四肢瘫痪。下颈椎损伤,可能影响肩、肘以下的运动、感觉和大小便,损伤可引起四肢瘫痪、上肢不全瘫和下肢瘫痪。
19. 没有脊髓损伤的颈椎损伤如何治疗?
对于没有脊髓损伤的颈椎损伤,按损伤类型不同,其治疗方法也不同。如上颈椎的分离型骨折,可在影像设备(电视 X 光机)辅助下,通过牵引,复位满意后,以 Halo 头环-胸部支具(一种专业设备)固定。定期复查直至骨折愈合。下颈椎的轻度压缩骨折,可佩带颈围加以固定。
20. 合并脊髓损伤的颈椎损伤,手术治疗的意义大吗?
对于四肢全瘫的颈椎损伤患者,由于损伤重,损伤平面高,患者即使经过积极手术治疗,其四肢运动、感觉乃至大小便功能,基本不能恢复,因为脊髓损伤后不能再生。手术只能提供减压、稳定,手术后患者获得的益处有限。此类患者多为贫困家庭,若手术,术后再入住重症监护病房(ICU),上呼吸机,花费不菲。所以对于此类患者,医患双方应充分沟通,权衡决定。对于不全瘫痪的颈椎损伤,则应积极早期手术减压,患者还是有神经恢复的希望。
21. 合并脊髓损伤的胸椎损伤,手术治疗的意义大吗?
脊髓损伤最常见于颈椎和胸椎。对于合并脊髓损伤的胸椎骨折、脱位患者,由于双上肢能活动,其预后要比颈椎损伤的乐观很多。对于双下肢全瘫的患者,医患双方术前应充分沟通,明确手术的期望值,是为胸椎恢复曲度和稳定,便于以后坐轮椅生活,积极手术治疗,当然也有神经功能恢复的报道;对于双下肢不全瘫痪者,更应积极早期手术,以便为神经恢复创造有利条件。
22. 脊髓损伤的并发症有哪些?
脊髓损伤后,在颈椎或胸椎,由于卧床可能引起坠积性肺炎,肺部感染;小便失禁、留置尿管可能引起尿路感染、结石;上下肢活动不能可能引起肌肉萎缩,关节僵硬;皮肤失去神经支配和营养,加上卧床,在骶尾部,可能形成压疮;人体的深静脉内可能形成血栓,影响血液回流,表现为双下肢肿胀;栓子脱落,可能造成肺栓塞,危及生命。
23. 合并脊髓损伤的患者和家属出院后,在家里应如何生活和护理?
针对脊髓损伤的并发症,对于不幸发生脊髓损伤的患者和家庭,经历了手术和医护人员的静心医治,为康复创造了条件。可能的有经济条件的,可在医院的康复理疗科学习康复的相关知识,包括上下肢关节、肌肉的按摩和锻炼,膀胱训练以利于小便控制等。没有经济条件的,回家后,积极帮患者翻身,避免形成压疮;每天深拍背,患者咳嗽时通过按压胸腹交界处,帮助患者排痰,避免肺部感染;多喝水,膀胱训练,避免泌尿系感染和结石;勤擦拭身体,上下肢关节、肌肉的按摩和锻炼,避免深静脉血栓;多与患者沟通,鼓励患者,树立坚定生活下去的信心,心理疏导很重要。
24. 脊柱损伤的治愈率高吗?
总体而言,脊柱损伤的治愈和恢复率超过 90%。腰椎损伤治愈率最高,颈椎损伤的预后在脊柱损伤中最差,花费最高。死亡率而言,男性患者 0.56%,女性患者 0.23%。60 岁以下的脊柱损伤患者,治愈率高于恢复率;60 岁以上的,恢复率高于治愈率。
25. 脊柱压缩骨折,压缩多少需要手术?
胸腰段压缩骨折,对于最常见的脊柱压缩骨折,手术适应症和方法,都存在争论。对于此类骨折,一般认为,压缩少于 1/2,没有脊髓损伤,可保守治疗。患者在受伤后,在医生指导下,通过趴在床上,或平躺,伤部下方垫起,往往可获得骨折的不同程度的复位。即使椎管内有骨块,长期随访表明,人体的椎管具有自我塑形的能力,也未必手术。而压缩超过 1/2,有明确脊髓损伤,考虑手术治疗。
26. 胸腰椎爆裂骨折,没有神经症状,需要手术吗?
没有神经症状的胸腰段爆裂骨折相对常见,损伤机制为压应力所致,不伴有剪切、旋转或移位。因保守治疗与手术治疗在疼痛、功能和恢复工作方面基本一样,其治疗也就存在争论。保守治疗从卧床 6 到 12 周,演变为早期佩戴现成的、可调节胸腰段支具下地活动。后者治疗疗效好,缩短住院时间和花费,有利于康复和早期功能锻炼。也说明胸腰椎爆裂骨折本身稳定。一项多中心临床试验报道,胸腰段粉碎骨折早期下地、不带支具既经济又不影响疗效。因此,可考虑保守治疗。
27. 目前对于脊柱骨折手术治疗的最佳选择是什么?
目前对于不稳定的脊柱骨折,最佳手术选择,包括后路、前路或前后联合手术,仍存在争论。对于不稳定的颈椎骨折,多选择前路手术;若存在关节突交锁,颈椎骨折脱位,单纯前路无法获得满意复位,可考虑后路关节突松解复位后,再前路减压、稳定(从经济的角度,后路单纯复位即可,不必内固定);胸椎骨折,往往采取后路手术;胸腰段的骨折多见,也存在争论。单纯后路手术有术后复位丢失的可能,但手术损伤小;前路及前后联合手术手术损伤大,优点在于提高了初期稳定性,复位效果好及术后复位丢失减少。总体而言,应本着有利于患者的角度,又考虑经济的原则,综合考虑。
28. 脊柱骨折手术后多长时间可以承重?
一般需根据骨折的粉碎程度及手术后的稳定性,综合考虑。一般颈椎骨折 Halo-胸部支具外固定后,早期即可下地活动;颈椎、胸椎骨折手术后,在颈围、支具保护下,术后拔出引流、复查 X 线片后,即可将病床摇起,以避免卧床带来的并发症;胸腰段及腰椎骨折手术后,则建议待骨折初步愈合后,再承重。临床上有负重、活动过早、过多,而导致内固定钉断裂者。
29. 脊柱骨折手术后的内固定物要取吗?
脊柱骨折手术,一般会依据需要置入内固定物。目前的内固定,均为钛合金(钛六铝四钒),不影响做 MRI 检查。有可能的反应为局部不适,阴天下雨有反应。一般而言,颈前路钛合金钢板不取;脊柱后路内固定系统,若无特殊、无断裂,一般也可不取。
30. 脊柱损伤如何预防?
针对脊柱损伤的原因,包括交通事故,坠落伤,摔伤等,建议在乘车时,系好安全带;司机在驾驶中,保持车距、保持车速、避免疲劳驾驶、避免酒驾;在劳动过程中,劳动者做好防护措施,特别是高处施工者;有骨质疏松的老年人,平时多晒太阳、适量活动、避免外伤;有颈椎管狭窄的人群,注意颈部保护,避免外伤而导致严重后果。在在处处,保护自身安全,为自己和家人负责。
31. 目前脊柱和脊髓损伤方面,最新的治疗研究进展如何?
迄今为止,针对脊髓损伤,国内外尚无行之有效的、能用于临床的治疗方法。研究较多的是干细胞移植、为干细胞生长提供的生物材料(支架)等,但尚处于研究阶段。对于骨质疏松骨折,如何提高置入螺钉的把持力和抗拔出力,也是国内外研究的热点。在这方面有骨水泥加强螺钉的技术,但存在的缺点是无法取出。广大的脊柱外科医务工作者,都在致力于更好的为患者解除病痛。
参考文献:
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2. Doud AN, Weaver AA, Talton JW, Barnard RT, Meredith JW, Stitzel JD, Miller P, Miller AN. Has the incidence of thoracolumbar spine injuries increased in the United States from 1998 to 2011? Clin Orthop Relat Res. 2015 Jan;473(1):297-304. PMID: 25115589.
4. 编者编译文章:http://orthop.dxy.cn/article/91510
5. 编者编译文章:http://orthop.dxy.cn/article/89922 
6. 编者编译文章:http://orthop.dxy.cn/article/82044
7. 编者编译文章:http://orthop.dxy.cn/article/74000
8. 编者编译文章:http://orthop.dxy.cn/article/76772 

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