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膝关节骨性关节炎

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1. 什么是膝关节骨性关节炎?

正常膝关节由 3 块骨构成,即股骨,胫骨和髌骨。构成关节的 3 块骨的表面被一层光滑的软骨覆盖,以减少关节活动时的摩擦。骨性关节炎(英文简称 OA)是膝关节炎症中最常见的病因,是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节炎疾病,最先发生的部位在软骨。

2. 膝关节骨性关节炎(OA)的病因有哪些?

目前对 OA 的病因上未完全明了。目前一般认为有以下几点。

 (1)年龄:年龄是最常见的发病因素,发病率随年龄成正比,但病检证实在一些老年人中并不发生膝关节 OA,所以 OA 并非衰老后的必然结果。在青壮年创伤后也可发生 OA,所以说年龄增大很可能只是增加了 OA 发生的危险性;

 (2)肥胖:因为体重增加了膝关节的负荷,使膝关节超载。大多数肥胖者膝关节骨性关节炎病变的常见部位集中于内侧软骨。尤其是缺少运动的肥胖者更易患此病。

 (3)遗传:由不同种族和不同人群骨性关节炎的患病率不同而得出此推断。

 (4)雌激素:女性发病率较高,且绝经后明显增加,且与关节软骨中发现雌激素受体有关。故不少学者推论女性患者与雌激素有关。

 (5)关节损伤及过度使用:膝关节内的交叉韧带和半月板损伤,可使关节软骨面局部的负荷和磨损增加;严重创伤特别是骨折,也可能改变其他部位的功能,导致骨性关节炎。研究表明,无电梯楼房居民膝关节痛、膝关节骨性关节炎的发病率均高于平房居民。

简单总结即是:女性、体重超标、父母有患骨关节炎、关节受过损伤、从事关节重复性运动的职业等。

3. 膝关节骨性关节炎的常见症状是什么?

(1)疼痛:疼痛是膝关节骨性关节炎的最早出现的症状,早期常为间歇性疼痛,疼痛部位主要在膝关节间隙,运动时加重,而休息后好转。在膝关节骨性关节炎(OA)晚期,休息时也会出现疼痛,甚至在夜间疼痛。痛常常是酸痛性质。一般疼痛位置局限在患病关节的关节间隙,但当伴有滑膜炎时常表现为全膝关节痛。膝关节 OA 一般关节内渗出液较少,只有在急性滑膜炎时才有大量关节积液。

(2)膝关节肥大:常因为膝关节骨质增生引起,或滑膜炎性渗出致关节腔积液引起。

(3)膝关节活动受限:因疼痛的原因,患者膝关节屈伸活动度减小,可引起失用性肌萎缩。

(4)膝关节畸形:膝关节畸形是 OA 的晚期表现。膝内翻畸形是 OA 最常见的畸形,俗称 O 形腿。

4. 膝关节骨性关节炎如何诊断?

诊断主要包括以下几点:

 (1)关节疼痛,活动加剧,休息后好转或出现「休息痛」。

 (2)关节活动不灵活、僵硬,晨起或休息后出现不能立即活动或出现摩擦生及关节绞索现象等。

 (3)关节肿胀,主动或被动活动受限。

 (4)病程长且严重者出现关节周围肌萎缩。关节畸形,膝内翻最常见。

 (5)X 线检查显示关节间隙变窄,关节边缘骨赘形成。后期骨端变形,关节表面不平整;软骨下骨有硬化和囊腔形成。MRI 检查可见关节软骨破坏。

 (6)排除其他病变。

5. 膝关节骨性关节炎  的关节晨僵与其他关节炎有区别么?

本病可出现晨起或关节静止一段时间后僵硬感,活动或温水浸泡后可缓解。时间一般数分钟至十几分钟,很少超过半个小时。其他关节疾病的晨僵,或活动后加重,或持续时间过长(超过 30 分钟)。

6. 膝关节骨性关节炎 在 X 线片上最基本的特征是什么?

(1)关节间隙变窄,个别严重病例关节间隙甚至会消失。

(2)软骨下骨密度增高。

(3)骨赘形成,即通常所说的骨刺,往往在关节边缘或软组织的止点处形成骨赘。

以上三点只要具备两点即可诊断为膝关节骨性关节炎。

7. 膝关节骨性关节炎应该与哪些疾病鉴别?

膝关节骨性关节应与类风湿性关节、银屑病性关节炎、痛风性关节炎等鉴别。

8. 如何正确对待膝关节骨性关节炎的风险因素?

了解不可改变的,预防可改变的。从哪些人容易患骨关节炎,我们就知道骨关节炎的风险因素了。其中,不可改变的包括:年龄、遗传与性别,只能被动接受,不可改变,也无法干预,就不要去烦神了。关注并改变可改变的:比如肥胖,研究证实,单纯减轻体重就可降低肥胖者发生症状性膝关节骨关节炎的风险;比如过量运动与特种职业,如风钻工人、运动员等,可减少劳动强度或改变职业等来预防;还有避免外伤并及时治疗等,发生韧带撕裂、半月板碎裂等外伤,应及时治疗。

9. 膝关节骨性关节炎常用哪些检查?

患者的血液临床化验指标一般没有变化,伴有滑膜炎的骨关节炎患者,血液化验可出现 c 反应蛋白(CRP)以及血沉(ESR)的轻度升高。

影像学检查是最主要的检查手段。不仅可以帮助确诊,而且有助于评估关节损伤的严重程度、评价疾病进展性和治疗反应、及早发现疾病或相关的并发症。影像学检查,包括 x 线、磁共振、超声等。

除非难以诊断或作诊断性治疗,一般不做关节腔滑液的检查(关节穿刺)。

10. 膝关节骨性关节炎总体治疗原则是什么?

要牢记:膝关节骨性关节炎是一种无法治愈的疾病。因此,治疗原则应以保守治疗为主,非药物治疗联合药物治疗为主,必要时手术治疗。治疗主要目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展、保护关节功能、改善生活质量。

11. 非手术方法如何治疗膝关节骨性关节炎(OA)?

(1)减少关节负重。理疗、体疗减轻症状保持关节稳定是 OA 主要治疗策略。对 OA 的药物治疗策略应着眼于早诊断、早治疗及长疗程。在患者出现症状而关节软骨尚未发现明显病变,关节间隙尚未变窄即可开始预防及综合性治疗。病人应适当休息,在正常生活工作的范围内,尽量减少膝关节的负重,一般不需要完全休息。在日常活动中注意减少或避免有害动作,上下楼梯应扶楼梯扶手。从坐位站起时,用手支撑座椅扶手以减少关节软骨所承受的压力。病情严重时应扶手杖行走。有人主张应用下肢支具,但病人一般不能接受。膝关节积液严重时应卧床休息并进行膝部理疗。

(2)为了保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩,应每日适当进行肌肉锻炼,每日可进行 15 min 直腿抬高锻炼。游泳锻炼既可减少膝关节的负重,也可进行肌肉锻炼,是一种较好的锻炼方法。

(3)药物治疗。

12. 治疗膝关节骨性关节炎(OA)的常用药物有哪些?

目前 OA 的治疗药物分为改善症状和改善病情两类药物。

OA 治疗仍然以抗炎止痛药和非甾体类抗炎药(NSAID)的症状治疗为主,这类药包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等,该类药具有抗炎、抗风湿、镇痛、退热和抗凝血等作用,临床上广泛用于骨性关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解;消炎镇痛药首选对乙酰氨基酚,具有良好的止痛效果。也可选用 COX-2 抑制剂,如罗非昔布、塞来昔布。如果仍无效,可用曲马多。

13. 非甾体抗炎药治疗膝关节骨性关节炎的不良反应有哪些?

临床上主要的不良反应发生在胃肠道:可出现上腹部不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中,有 10%-25% 的患者发生消化性溃疡,其中有小于 1% 的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。

14. 膝关节骨性关节炎怎样选择玻璃酸产品?

不推荐该疗法。

15. 手术方法如何治疗膝关节骨性关节炎?

目前手术治疗主要是膝关节镜下关节冲洗清理术、膝关节表面置换术和膝关节单髁置换术。

16. 什么是膝关节骨性关节炎的膝关节镜下关节清理术?

膝关节镜手术是一种微创手术,在镜下可削除或磨削游离的软骨面,切除侵入软骨面滑膜的滑膜。切除妨碍关节活动的骨刺及游离体,咬除撕裂的半月板,并用大量生理盐水进行关节冲洗。虽然此手术是一姑息性手术,具有手术损伤小,术后恢复快的优点。很多医生经验认为此疗法仍是一成功的姑息性疗法。对无明显畸形(内外翻)者效果较好。

17. 什么是膝关节骨性关节炎的膝关节表面置换术?

膝关节表面置换术是通过去除病变及增生的骨、滑膜等组织,矫正膝关节畸形,通过人工假体覆盖在股骨、胫骨表面从而使患者获得一个活动良好,无痛的关节。相当于口腔科中的牙冠治疗,手术效果良好。

18. 膝关节骨性关节炎什么时候可以行膝关节表面置换术?

主要根据病人膝关节的疼痛程度和功能障碍的严重程度和期限。适合手术的人群:

(1)膝关节的晚期病变;

(2)患者患侧膝关节的疼痛和功能障碍的期限 1 年以上;

(3)经各种非手术治疗无效半年以上;

(4)X 线片表现为晚期病变。

(5)能够理解并配合术后康复训练(如果患者的负重型很差,不能在手术后配合康复训练,或虽然病变很严重,但是预期手术后仍然不能行走的患者,均不能用于接受膝关节表面置换术)

19. 膝关节骨性关节炎关节置换术越早越好么?

关节置换术,通俗地说,就是换关节了。有着严格的手术指证:对于经内科治疗无明显疗效,病变严重及关节功能明显障碍以及 60 岁以上的患者可以考虑。该方法是治疗骨关节炎的终极方法,手术创伤性较大,需严格掌握其适应症,避免出现并发症。

对于较年轻的患者,换过人工关节后,因关节磨损导致的关节翻修几率比较高,而且翻修成功率明显低于初次置换。所以更要慎重。

关节融合术,一般只是作为关节置换术失败后的补救措施。

20. 膝关节骨性关节炎人工膝关节的使用寿命是多少年?

人工膝关节术后 10-15 年的假体存活率为 95%。其术后远期失败的主要原因是聚乙烯平台的磨损和假体的松动。

21. 膝关节骨性关节炎膝关节表面置换术大概需要多长手术时间?

一般畸形不严重的病例,关节外科医生的手术时间在 1-2 个小时左右。

22. 膝关节骨性关节炎膝关节表面置换术的常见并发症有哪些?

膝关节置换术后有感染、深静脉血栓、假体松动、关节不稳定及假体周围骨折等并发症。

23. 膝关节骨性关节炎膝关节表面置换术感染的发生率大致是多少?

膝关节置换术后感染在近年来发生率渐进下降,已低于 1%,虽然不是导致手术失败的主要原因,但无论是早期或迟发感染依然是最重要和最具威胁的并发症之一。

24. 什么是膝关节骨性关节炎的膝关节单髁置换术?

单髁置换术是相对于膝关节表面置换术而言的,此手术只置换膝关节内侧间室,而外侧间室不做置换。故此手术损伤小,术后恢复快,效果优良。对于只有膝关节内侧病变,且下肢畸形不明显的患者,可以考虑行膝关节单髁置换术。

25. 膝关节骨性关节炎膝关节表面置换术后多长时间可以下地活动?

膝关节表面置换术后一般 1-2 天后,可以借助助步器下地行走。术后 2 周拆线。

26. 膝关节骨性关节炎膝关节表面置换术后还需要服用哪些药物?

膝关节表面置换术后需要服用 5 周抗血栓药物,用来预防下肢深静脉血栓。有些患者术后一段时间仍会有酸痛的症状,可以继续服用非甾体抗炎药。

27. 膝关节骨性关节炎膝关节表面置换术后应该注意哪些?

膝关节表面置换术后应进行康复功能锻炼,使膝关节尽量大的恢复到正常的活动度;术后定期随访,预防骨质疏松,预防人工关节感染;上下楼梯等日常活动没有特殊注意事项。

28. 膝关节骨性关节炎膝关节表面置换术的康复治疗有什么特点?

一般从术后数小时即可开始。开始时从小角度开始,要求术后 2 周,屈膝角度应达到 90°。康复科医师会对患者进行指导,包括肢体的主动功能练习。

29. 膝关节骨性关节炎关节镜微创治疗效果好不好?

效果有争议,因人而异,有研究说该方法只能起到类似安慰剂的作用。关节镜微创治疗是通过关节冲洗、游离体摘除(如膝关节内破裂、游离的半月板)、清理术、软骨修复术等来治疗骨关节炎,对早期骨关节炎具有良好疗效,但不适用于关节强直、畸形等明显症状。

30. 膝关节骨关节炎患者最好不要多运动?

这种观点非常错误,除了骨关节炎急性期、关节肿胀的患者需要限制活动外,运动锻炼不可少。有人错误的认为,骨关节炎既然是一种长期的磨损、退化性疾病,因此得了骨关节炎后,应当尽量少活动。实际上,适当的运动不仅能防止肌肉萎缩、延缓关节退变的进展,更重要的是对「三高」及心、脑血管疾病等老年病具有防治作用。适当的运动,还可以减轻体重。

31. 膝关节骨关节炎患者如何进行运动锻炼?

患者需要针对自己的自身状况,制定轻到中度的运动方案,越早越好。目标为,减轻疼痛,改善关节运动范围及灵活性,减轻体重等。游泳、自行车、划船、深水跑步等均可。

注意,每次 30~45 分钟,每周 3~5 次即可。出现下列状况时,应停止运动,并咨询医生:关节疼痛加剧、肿胀、僵硬、眩晕、轻度头痛、气短。

32. 膝关节骨关节炎需要补充维生素么?

适当的补充维生素 A、C、D、E。维生素 A、C、E 可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨关节炎的治疗。维生素 D 则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在骨关节炎治疗中发挥作用。

33. 骨质疏松与膝关节骨关节炎有什么关系?

这二者之间有一个纠结的关系。骨质疏松很可能是骨关节炎病的发病原因之一,但是骨关节炎却使转化生长因子-B 活跃,从而使成骨细胞效果延长,防止了局部骨质疏松的发生。而骨刺的形成可能是关节边缘的软骨下异常成骨所致。从临床经验来看,有膝关节骨关节炎的患者,一般有腰椎骨密度的增加,但却没有髋关节骨密度的增加。

34. 大部分膝关节骨关节炎患者患者不会正确使用手杖?

是的,这是一个容易被忽略的重要问题。适当使用手杖是重要的辅助手段,尤其是髋关节骨关节炎患者,在步行时使用手杖能减少 40% 的髋关节受力。用患病的髋或膝关节的对侧手使用手杖,在行走时,手杖要先行于患侧肢体。手杖合适的尺寸应使肘关节呈 20 度左右的屈曲位,手杖合适的长度大约等于下肢的长度。

35. 减肥对膝关节骨关节炎真的重要么?

减肥对骨关节炎患者非常重要。根据研究,肥胖女性患骨关节炎的风险增加 4 倍,肥胖男性患骨关节炎的风险增加 5 倍;而对于已经肥胖的人来说,至少减重 5%,才能有效降低各承重关节的负重。每降低体重指数(体重除以身高平方得出的数字,是衡量人胖瘦程度的一个标准)2 个点,发生骨关节炎的几率就降低 50%。

参考书目

《骨科主治医生 1510 问》

《实用骨科手术学》

《膝关节置换外科学》


该文章由「王博」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

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