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脓毒症

1. 什么是感染?
感染指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。主要表现为发热和/或局部感染症状,如咳嗽、咳痰;尿频、尿急、尿痛;腹痛、腹泻等。
2. 脓毒症是怎么引起的?
脓毒症可以由任何部位的感染引起,常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。机体感染后,细菌内毒素等成分进入身体,激活机体的炎症反应细胞,产生并释放大量炎性介质(如 TNF-α、IL-6、IL-8 等),导致局部或全身炎症反应。
3.什么是脓毒症?
全身炎症反应综合征(SIRS)是机体对致炎因子及其产生的各种炎性介质所出现的一种全身性炎症反应。须具备以下四点中的至少两点: (1) 体温>38℃ 或<36℃;(2) 心率>90 次/分;(3) 呼吸>20 次/分或过度通气,PaCO2<32 mmHg;(4) 血白细胞计数>12×109/L 或<4×109/L(或未成熟粒细胞>10%)。由感染因素所致的 SIRS 即为脓毒症。
4.哪种人容易出现脓毒症?
脓毒症好发于免疫抑制或患有慢性病的病人,如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、白细胞减少状态、器官移植以及长期接受免疫抑制剂、广谱抗菌药物,应用中心静脉导管(用于重症或其他特殊病人的通往心脏附近的静脉导管)等。老年人、分娩妇女、婴幼儿、大手术后恢复差者尤为易感。
5.什么是严重脓毒症?
严重脓毒症是患者在脓毒症基础上出现急性器官功能不全(如心血管、肺、脑和肾的功能障)、低血压、乳酸酸中毒、少尿、急性意识状态改变等。
6.什么是休克?
身体的各个器官组织都需要充分的血液供应,这种血液供应和田地需要水的灌溉一样。休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后,有效循环血量减少,组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的一系列临床表现。休克的典型表现是血压明显降低。
其诊断标准是:(1) 有诱发休克的原因;(2) 有意识障碍;(3) 脉搏细速,超过 100 次/分钟或不能触及;(4) 四肢湿冷,皮肤有花纹,粘膜苍白或发绀,少尿或尿闭;(5) 收缩血压低于 10.7kPa(80 mmHg);(6) 脉压差小于 2.7kPa(20 mmHg);(7) 原有高血压者,收缩血压较原水平下降 30% 以上。凡符合上述第 (1) 项以及第 (2)、(3)、(4) 项中的两项和第 (5)、(6)、(7) 项中的一项者,可诊断为休克。
7.什么是脓毒性休克?
脓毒性休克是脓毒症导致的有效循环血量减少的反应,主要表现为意识障碍(如焦虑不安、反应迟钝或神志不清)、脉搏快或不能触及、四肢湿冷、皮肤花纹、粘膜苍白或发绀、少尿或无尿、血压下降等。需抓紧时间进行救治。遏止病情发展,有助于改善病人的预后。
8.脓毒症为什么会发展成脓毒症休克?
有关脓毒性休克的发病机制尚未完全阐明,微生物及其毒素和胞壁组分激活机体的各种应答细胞以及体液系统产生各种物质,在发病中起重要作用。脓毒性休克是多种因素互相作用、互为因果的综合结果。
9.脓毒症休克时哪些重要脏器会发生改变?
脓毒症休克时,人体重要脏器如肾脏、心脏、肺、脑、肝脏都会发生损伤,如果没有得到及时有效的救治,可能导致不可逆的损伤,甚至死亡。
10.什么是暖休克和冷休克?
暖休克可表现为意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等,但面色潮红,四肢温暖,脉搏无明显减弱。暖休克可很快转为冷休克,表现为心率快,血压低,皮肤苍白、花纹、四肢凉,脉搏快、细弱。血压降低是两者的共同表现,外在的明显差别在于肢体的冷暖。
11.脓毒性休克容易和哪些疾病相混淆?
脓毒性休克表现可与其他原因引起的休克相似,如低血容量性休克、心源性休克和过敏性休克(如大量失血引起的低血容量休克,心脏功能极度减退、心输出量显著减少导致的心源性休克,外界抗原性物质进入已致敏的机体后导致的过敏性休克)等。需要进行相关检查明确休克的病因,进行抗休克治疗同时对因治疗。
12.脓毒症与败血症有什么区别?
脓毒症就是通常所称的「败血症」,是急性感染加重的常见最终发展结果。
13.脓毒症需要做哪些检查?
脓毒症患者一般进行以下检查:
(1) 血液相关检查:如血常规、肝肾功能、电解质、降钙素原(感染的证据分析)、血气分析(机体代谢供求情况)、DIC 全套(凝血功能可能受到严重损害)等。
(2) 病原学检查: 在抗菌药物治疗前常规进行血(或其他体液、渗出物)和脓液培养,分离得致病菌后作药敏试验,以便精准用药。
(3) 心电图、X 片、超声、CT 等。医生会根据患者的情况进行相关检查,某些检查可能会反复检测以明确病因或监测治疗效果。
14.为什么脓毒症需要进行抽血培养? 
在抗菌药物治疗前需进行血(或其他体液、渗出物、脓液)培养,分离得到致病菌后作药敏试验,才能根据病原菌及药敏结果选择敏感抗菌药物进行病因治疗。细菌在培养基中生长需要一定的时间,如果有细菌生长一般 3 天会报阳性,如果 3 天仍无细菌生长,会继续培养 1 周,仍无细菌生长,则为阴性。血培养阳性率较低,所以通常会对病人进行多次血培养检查,以提高阳性率。
15.为什么脓毒症血培养是要抽双瓶(需氧/厌氧)培养?
严重感染时,血流感染(细菌经血流传播)大部分致病菌都是兼性厌氧菌(氧气充足与缺乏时,这种细菌都有办法生长),使用需氧和厌氧双瓶培养,不仅可以获得双倍的培养血量,还可以增加兼性厌氧菌的检出率。一些细菌在厌氧环境更早报告阳性或只在厌氧瓶中生长,因此,血培养时要抽双瓶培养。
16.脓毒症反复抽血化验会不会导致贫血?
人体血液量约占人体重量的 8%,一个体重 50 公斤的人,其血液量在 4000 毫升左右。平时 80% 的血液在心脏和血管里循环流动,维持正常生理功能,另外 20% 的血液储存在肝、脾等脏器内,一旦失血或剧烈运动时,这些血液就会进入血液循环系统,所以即使抽 40 mL 血也只占全身总血量的 1%,对血液循环不会造成影响,一次性献血 400 ml 后还能刺激机体造血功能,失去的血细胞也能很快得到补充。贫血是指红细胞或血红蛋白量减少,而这个抽血量下,全血液量是几乎不少的,所以抽血化验不会导致贫血。
17.脓毒症 为什么要反复检测降钙素原?
降钙素原(PCT)是目前早期诊断、判断疗效及预后较好的检测指标。PCT>2 ng/mL 提示脓毒症风险极高,如果 PCT 居高不下,特别是如果 PCT>100 ng/mL 提示预后不良。治疗过程中动态监测 PCT 有助于疗效的判定,根据 PCT 变化情况及患者临床表现决定是否需要调整用药。未发现感染证据时,低水平的 PCT 可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。
18.脓毒症病人吃什么好?
在病人胃肠功能正常的情况下,多进食高蛋白、高维生素、易消化、少刺激的食物,多食水果、蔬菜汁等。少量多餐,一次进食不宜过饱,以免影响消化与吸收。
19.脓毒症最好不要吃哪些食物?
脓毒症患者应忌辛辣、油腻食物、粗纤维食物、易胀气食物及烟酒。对疑有胃肠出血、休克未纠正、胃肠反应重者严重情况胃肠功能不良时,医生会嘱咐禁食、水,经静脉补充营养。
20.脓毒症休克怎么治疗?
充分液体复苏(保持器官组织的良好「灌溉」)是脓毒症休克治疗最关键的措施。另外,还需积极控制感染和清除病灶,应用血管活性药物、肾上腺皮质激素、纠正凝血障碍及对症支持治疗维持内环境稳定、保证能量供给。
21.脓毒症患者需要入住重症监护病房(ICU)吗?
ICU 是专门收治各个专科危重病人的病房,任何原因导致的出现危及或可能危及生命状况的患者、出现多器官功能障碍的患者都是 ICU 收治的对象。一般脓毒症患者可在普通病房救治,但如果脓毒症持续进展,出现生命体征不稳定,有生命危险或潜在危险就应该送入 ICU 进行密切的监护治疗。
22.重症监护病房(ICU)脓毒症患者提供什么特殊治疗?
(1)设备 ICU 的监护、抢救设备一般在全院都是最先进、最齐全的,基本的配置有床旁多功能监护仪、供氧设施、吸痰设施、呼吸机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车等,有条件的医院还配有心电图机、血气分析仪、血液净化仪、体外起搏器等。
(2)人员重症监护病房的医生和护士均是受过专门训练,通晓各科专业和基础理论知识,具有丰富的处理危重患者的经验,能熟练地操作各种医疗监测仪器,具有良好的职业素质和急救处理的应变能力。医生人数与 ICU 床位比一般为 1:1,护士与床位比为 2.5-3:1,另外还有呼吸治疗师、各种医疗监护设备维护工程师以及护工等。 
因此,脓毒症患者在 ICU 能够得到连续而细致的观察,及时发现病情变化,出现循环、呼吸、急性肝肾功能衰竭等危及生命的情况时,能够得到及时的治疗措施和高质量护理,以抢救患者生命。
23.为什么要限制探视住在重症监护病房(ICU)的脓毒症患者?
(1)入住 ICU 的脓毒症患者提示其病情危重,机体抵抗力低下,外来人员携带的细菌易加重患者感染,限制室内人员流动,可以减少病室空气污染的机会,预防患者重叠其他病原菌的感染。
(2)有利于保持病室安静,患者得以更好的休息,利于病情恢复。
(3)便于医护人员集中治疗和护理,提高工作效率。
24.脓毒症抗生素治疗一般需要多长时间?
如果是细菌感染引起的脓毒症,抗感染治疗时间一般为 7~10 天,但如果对治疗反应差、感染灶无法通畅引流或祛除、免疫缺陷(包括中性粒细胞减少)的患者需要延长疗程,根据患者的临床表现、实验室检查确定停药的时间。
25.脓毒症时抗菌素治疗为什么力度很大?
经常可以看到,脓毒症的微生物培养还没出结果,医生就用一大堆很贵的抗菌药物,这不是滥用抗菌素吗?脓毒症微生物培养需要一定的时间,最快也要 2~3 天才有阳性结果,如果等到阳性培养结果再开始使用抗菌药物将延误治疗时机,明显增加死亡率。脓毒症患者尽早根据感染的类型、可能的病原菌及当地流行病学资料经验性应用广谱抗菌药物,有时需要联合用药,以覆盖所有的致病菌,及时「重拳猛击」可以迅速起到临床和细菌学疗效。然后再根据培养结果和临床疗效,每日评估,治疗稳定后实施「降阶梯」(用更少的药物)治疗,可以降低医疗费用,缩减疗程。
26.脓毒症治疗使用的抗生素越贵越好吗?
脓毒症治疗使用抗菌药物早越好。如果确认是严重脓毒症或脓毒性休克,最好 1 小时内使用首剂抗菌药物。抗菌药物使用前最好留取标本进行病原学检查,在得到病原学结果前,经验性抗感染治疗可使用一种或多种药物,得到药敏结果后,可选择适当的单药治疗。对于脓毒症患者使用抗菌药物需每天评价抗感染治疗效果,根据治疗效果决定是否需要调整用药,只要是治疗有效的药物就是「好」药,而不是越贵越好。因为脓毒症患者一般病情较重,容易合并其他并发症,甚至需要入住 ICU 治疗,所以很多时候花费巨大。
27.脓毒症输注白蛋白、球蛋白,有必要吗?
脓毒症患者如果出现低血容量或显著低蛋白血症时需要输注白蛋白,能够减少死亡率。脓毒症患者一般免疫功能较低,使用免疫调节药物免疫球蛋白也能够有效减少死亡率。
28.脓毒症需要使用激素治疗吗?
对于无休克的脓毒症患者,不需使用激素治疗。但是脓毒症休克患者经过积极的抗休克治疗病情仍不稳定时,需要使用氢化可的松治疗。激素可以减轻症状,改善部分器官的功能衰竭,但是不能改变预后。
29.脓毒症患者需要输血吗?
一般脓毒症患者不需要输血。但是,严重脓毒症患者,当血小板(PLT)<5×109/L 时,无论有无明显出血均需要输血小板;PLT 为(5~30)×10^9/L 并有明显出血风险时,可考虑输注血小板;如果需要进行手术和有创操作,PLT 需达到 50×109/L。如果血红蛋白(Hb)<70 g/L,需要输注红细胞。血浆是血液的液体成分,如果血容量减少、凝血功能障碍(PT 或 APTT 大于正常的 1.5 倍)或创面弥漫性渗血需要输注血浆。
30.脓毒症可以手术治疗吗?
脓毒症一般不需要手术治疗,但是对一些特殊感染(如坏死性软组织感染、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等),需要在明确诊断后尽快完成外科引流。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。烧伤患者应在做好术前准备的条件下,尽早手术去除坏死组织,尽量避免并发症的发生。一些外伤病人如颅脑外伤后形成脑组织与外界相通的开放性损伤或感染伤口均应及时手术清创。
31.脓毒症可以引起哪些疾病?
脓毒症的并发症实质是脓毒症各阶段过程中的临床表现,常见的并发症包括脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征(肺部影响)、深静脉血栓形成(下肢血管影响)、应激性溃疡(消化道突然发生出血)、代谢性酸中毒(全身代谢的损害)、弥漫性血管内凝血(凝血功能严重障碍)直至多器官功能不全。
32.脓毒症预后如何?
感染是全球排名第二的死因,而脓毒症正是其中的主要原因。脓毒症现在正成为日益严重的全球威胁,其病死率高达 30%~50%。如果出现器官功能衰竭、休克、多重感染、严重的基础疾病的患者预后更差,一旦患上脓毒症就必须进行紧急的专门治疗。通过有效的疫苗接种(如肺炎链球菌疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗等)、卫生措施、早期检测和快速治疗措施,至少有 10%~15% 的脓毒症死亡事件可以避免。
33.糖尿病人都容易得脓毒症吗?
脓毒症的易感染因素包括糖尿病,但并不是糖尿病人都容易得脓毒症。糖尿病患者高血糖时嗜中性粒细胞趋化作用、吞噬作用、细胞内杀菌作用及免疫功能等下降,故较易并发感染。感染后又导致血糖波动过大加重防御机制损害,诱发脓毒症。
脓毒症患者血糖控制程度还与其预后密切相关,严格控制血糖显著降低患者的病死率,血糖水平控制不理想,会相应增加患者病死率、多脏器功能衰竭发生率,延长患者 ICU 住院天数等,应在尽量减少低血糖发生的基础上将危重患者血糖控制在 8.3 mmol/L 以下。因为脓毒症患者进食时间及量不规律、病情变化快,建议脓毒症患者血糖升高时使用短效或者速效胰岛素治疗,并注意严密监测患者血糖变化。因此,糖尿病病人平时应严格控制血糖,减少发生感染的几率,已患脓毒症的糖尿病患者,更应严格控制血糖,以减少死亡率。
34.脓毒症会反复发作吗?
脓毒症经过积极的抗感染及对症支持治疗痊愈后一般不会复发,但是脓毒症一般发生在免疫功能低下的人群,因此需要注意日常生活卫生,提高抗病能力,尽量避免再次感染导致脓毒症。

 参考文献:
1. Dellinger RP, Lew MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign:intenational guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012. Intensive Care Med, 2013,39:165-228.  
2. Niederman MS, Soulountsi V: De-escalation therapy: is it valuable for the management of ventilator-associated pneumonia? Clin Chest Med, 2011,32:517-534.
3. Wiener RS, Wiener DC, Larson RI. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA, 2008,300:933-944. 

责任编辑:老俞

该文章由「曲俊彦」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

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