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股骨颈骨折

1. 什么是股骨颈?
股骨是人体中最大的长管状骨,分为股骨近端、股骨体部及股骨远端三部分,股骨近端朝向内上方,其末端膨大呈球形,叫股骨头,参与形成髋关节,股骨头的外下方较细的部分称股骨颈,股骨颈与股骨体部之间存在 130°左右的颈干角,该区域是是受力较大的部位,骨质疏松影响较大,所以在老年患者容易出现骨折。
2. 什么是股骨颈骨折?
医学定义是指由股骨头下到股骨颈基底部的骨折,多见于中老年人,容易发生骨折不愈合,而且常常出现股骨头坏死。
3. 为什么老年人容易出现股骨颈骨折?
90% 以上的股骨颈骨折是在站立或者行走时跌倒发生的,因为老年人多有骨质疏松,骨量减少,即使轻微的外力即可造成骨折,所以在老年患者中更为多见。
4. 股骨颈骨折有什么症状?
患者都会出现髋部疼痛,不能行走,不能翘二郎腿,但有时患者也会出现主观疼痛不明显甚至可以行走的情况,需要仔细检查患者。
5. 怀疑股骨颈骨折时应该怎么处理?
因为髋部位置较深,无法简易固定制动,最合理的处理方式是让患者静卧,并尽快联系转运医院处理。
6. 股骨颈骨折怎么诊断?
有低能量外伤病史(90% 以上的股骨颈骨折是在站立或行走时跌倒导致),伤后髋部疼痛,下肢活动不灵活、或不能行走,出现伤侧腿比另一侧缩短,或伤侧腿向外旋转的情况,要考虑存在股骨颈骨折的可能。一些情况下,可能存在其他类型的骨折,如果是高能量外伤(如车祸、强烈的撞击等),也有髋关节脱位的可能,常规的 X 光片检查一般就可以明确诊断,有些不明确的情况下 CT 可以辅助明确诊断。
7. 股骨颈骨折 X 光和 CT 检查的作用是什么?
首先,X 光和 CT 能够明确诊断,其次,股骨颈骨折有很多种类型,不同的诊断以及不同分类(如:根据移位的程度不同分为 GardenⅠ~Ⅳ型,根据骨折线的部位不同又分为头下型、经颈型与基底型)所带来的治疗方案也是不同的,这一切都有赖于 X 光和 CT 给医生提供的信息。
8. 股骨颈骨折如何治疗?
65 岁以上的患者建议行人工关节置换,55 岁以上的患者,如果全身情况差,骨折移位明显,也建议行人工关节置换。其余年龄阶段的患者尽量行内固定手术(行外科手术将断骨用钢板螺丝钉等固定)治疗。
9. 为什么对于老年股骨颈骨折患者不采用内固定治疗?
在老年患者中,股骨颈骨折发生愈合不良的机率有报道可以高达 60%,股骨头坏死的机率可以高达 78%,在这样的情况下,行内固定手术失败的几率很高,并且很有可能发生股骨头坏死,所以目前一般建议行关节置换(将包含股骨头股骨颈和局部髋骨用人工装置替代)。
10. 股骨颈骨折怎么手术固定?
目前主流的手术方式通过几枚中空的螺钉固定并加压骨折端,促进骨折愈合。
11. 股骨颈骨折术后内固定取出一般在什么时候?
常规情况下,在患者可以正常行走并不出现明显的不适,X 光片检查提示骨折线已消失,就基本达到了骨折愈合的标准,在这样的前提下,一般在术后一年半左右取出内固定,如果患者有不取出内固定的愿望,可以不取出。
12. 股骨颈骨折一定需要手术吗?
因为股骨颈骨折后患者无法行走,长期卧床会带来诸如褥疮、坠积性肺炎等一系列并发症,在患者身体条件允许的情况下应该尽量选择手术治疗,尽可能早的恢复行走。当然对于高龄的,一般情况差,无法耐受手术治疗的患者,才会考虑保守治疗。
13. 股骨颈骨折保守治疗有哪些方法?
股骨颈骨折保守治疗主要方法是牵引治疗,使骨折部分能够保持正常的位置,依靠骨骼自身的生长能力实现骨折的愈合。分皮肤牵引和骨骼牵引。皮肤牵引是使用腿套直接捆绑在皮肤上,通过重物的牵引达到制动及维持骨折复位的作用,其优点是无创,操作简单,缺点是牵引效果差,长期牵引容易出现皮肤并发症,同时患者主观感觉不舒服。骨骼牵引是穿过骨骼进行牵引,其优点是骨折复位效果好,长期牵引患者无明显不适感,缺点是有创操作,一般在局麻下进行,有感染风险。因选择保守治疗的患者往往一般情况差,在能够耐受的条件下,骨骼牵引是第一选择。
14. 股骨颈骨折骨不连的机率有多大?
所谓骨不连,即骨折不愈合,目前学术界对骨不连的时间界定仍有争议,美国 FDA 在 1986 年将骨不连定义为「损伤和骨折后至少 9 个月,并且没有进一步愈合倾向已有 3 个月」,但这个标准一般适用于长管状骨骨折,由于股骨颈骨折后局部滋养血供的缺失使其更容易出现骨不连,有时在术后的 3 个月时通过影像学检查就可以诊断骨不连,统计结果大约有 15% 的患者会出现骨不连。
15. 股骨颈骨折出现骨不连怎么办?
目前针对股骨颈骨折术后骨不连的治疗主要分为两种:保留髋关节和不保留髋关节。保留髋关节里有自体骨移植、骨髓干细胞移植、带血供的骨瓣移植、更换固定方式及一些物理治疗等等方法,不保留髋关节的一般就是关节置换。保留髋关节治疗方法的选择受限于技术力量、设备及经验等等因素,总体效果因人而异,不保留髋关节治疗相对治疗效果比较肯定。
16. 为什么股骨颈骨折容易出现股骨头坏死?
因为股骨头的滋养血管在股骨头与股骨颈交界的部位形成动脉环为股骨头供血,股骨颈骨折会破坏动脉环,导致股骨头失去绝大部分血供,最终导致股骨头坏死。
17. 股骨颈骨折发生股骨头坏死的机率有多大?
一般认为股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率为 20%~30%,受外伤较重的、高龄的、骨折移位明显的患者发生股骨头坏死的风险更大。同时,股骨颈骨折在专科上有比较复杂的分型,一些特定类型的骨折也较容易发生股骨头坏死。
18. 如何在股骨颈骨折后避免发生股骨头坏死?
股骨颈骨折后容易出现股骨头坏死是因为其供血差的特殊解剖结构所决定,这部分因素无法避免。一旦发生股骨颈骨折,患者最需要注意的就是减轻髋部负担,尽量以非负重锻炼为主,减少髋关节的使用,多休息,尽量维持股骨头不出现塌陷,这样即使股骨头坏死无法避免,但随之而来的疼痛会减轻,那么关节置换的时间可以进一步推迟。
19. 股骨颈骨折后股骨头坏死如何早期诊断?
在股骨颈骨折术后早期出现的股骨头坏死,在 X 光片上就可以发现股骨头塌陷、密度增高等征象。对于内固定取出后的患者,如果出现髋部的隐痛,要首先考虑股骨头坏死的可能,在 X 光片上没有明显改变的时候,核磁共振成像(MRI)检查可能会更加敏感的发现早期股骨头坏死,对于那些骨折暴力大、移位明显及高龄等高危因素的患者应考虑定期随访复查,3 个月或者半年一次。
20. 什么是关节置换?
人工关节置换是指用人工制造的关节代替疼痛且丧失功能的关节的方法。髋及膝关节置换已经比较成熟,肩、肘及踝关节置换的临床应用也在逐步成熟。
21. 人工关节置换手术有什么风险?
人工髋及膝关节置换手术从出现至今已逾百年,技术上相当成熟,顺利完成手术是有保证的,但手术仍然存在一些风险,人工关节置换本身主要存在感染、人工关节脱位、松动、假体周围骨折、骨水泥反应(详见后述)等等手术风险,另外,由于该类手术的病人往往高龄,由于手术的创伤及麻醉给其它器官带来的并发症也是手术风险当中重要的组成部分。
22. 股骨颈骨折全髋关节置换和半髋关节置换有什么区别?
髋关节是由髋臼和股骨头两个部分组成,全髋关节置换即髋臼和股骨头两个部分均需要置换,半髋关节置换准确的名词为人工股骨头置换,顾名思义,仅置换股骨头。
23. 什么情况下选择全髋关节置换和半髋关节置换?
这需要综合考虑患者的年龄、身体情况及活动量等因素。半髋关节相对于全髋关节手术创伤小,人工关节使用寿命短,所以适合于预期寿命有限,身体状况差及活动量小的患者;预期寿命长,身体状况良好及活动量大的患者则需要选择全髋关节置换。
24. 股骨颈骨折人工关节置换手术需要用骨水泥是怎么回事?
人工髋关节根据固定方式的不同目前主要分为两类,生物型和骨水泥型。生物型人工关节术中不需要使用骨水泥,一般适用于骨质良好的患者,绝大部分患者选用的都是生物型人工关节。骨水泥的学名叫甲基丙烯酸甲酯,在人工关节置换手术当中作为一种粘合剂使用,仅对于严重骨质疏松的患者,需要骨水泥的粘合作用固定人工关节,使其达到满意的稳定性。
25. 骨水泥很危险吗?没有替代的东西吗?
骨水泥在使用过程中可能会进入血液循环,因为其具有细胞毒性,会造成患者血压下降,心率增快等反应,严重者可能导致死亡。美国著名的 Mayo 医院 1969~1997 年进行的 38488 例骨水泥型髋关节置换术,骨水泥毒性反应致死率为 0.078%,从这个统计数据可以看出,骨水泥使用是安全的,而且随着时代的进展和认识的不断深入,手术医生和麻醉师的良好配合,已经将发生致死性的反应的风险降低到最小程度,目前临床上广泛使用的是第三代骨水泥技术,其安全性已经较以前大大提高,暂时没有可以替代的产品。
26. 股骨颈骨折术后人工关节的使用时间一般多长?
使用时间与许多因素有关,人工关节的理论使用寿命一般在 20~25 年。
27. 进口髋关节和国产髋关节哪个使用时间长?
进口关节发展比国产关节早,从材料和设计上可能会优于国产关节这一点不可否认,但人工关节的使用寿命与假体的类型、固定的方式、手术技术与使用等因素都有密切的关系,而且临床大量的实践应用证明,国产关节完全可以满足患者的需要。
28. 股骨颈骨折术后人工关节术后达到使用寿命了该怎么办?
达到使用寿命的人工关节会出现松动,患者再次出现髋部疼痛伴行走障碍,此时需要根据患者的具体情况行关节翻修手术,即再次行人工关节置换。
29. 股骨颈骨折做了人工关节置换术后康复效果怎么样?
人工关节置换的目的就是尽快的恢复患者正常的行走,所以理论上术后即刻就可以离床行走。实际情况中,一般待患者全身和局部情况稳定后尽可能早的开始离床活动,恢复的效果在绝大部分患者中都是满意的,基本上可以做到「躺着进医院,走着回家」的效果。
30. 骨折关节置换术后需要注意什么?
关节置换术后最重要的是注意正确的使用,要避免深蹲、盘腿及内收等不安全动作,在正确使用的前提下,患者完全可以正常的生活。
责编:张菁媛
该 文章由「张辉」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。
参考文献:
1、外科学,供 8 年制及 7 年制临床医学等专业用
2、 马文辉,张英泽,股骨颈骨折_问题及对策   中国组织工程研究;18(9);1426-1433

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