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食管癌

1. 什么是食管癌?
食管是连接口腔、咽部与胃的一段管状器官。此处发生恶性肿瘤即为食管癌。河北、山西、河南三省交界地区是我国食管癌的高发区。全世界每年新发食管癌约 50 万例,居全部恶性肿瘤第 9 位;死亡 40.7 万例,死亡率居第 8 位。
2. 食管癌的病因有哪些?
食管癌的病因复杂,多种因素共同促进了食管癌的发生。目前已经发现的病因有:
(1) 亚硝胺:亚硝酸盐是一种常用的食品添加剂,它一方面可以抑制某些细菌的生长,同时也可使肉色鲜美,因此常用于腌制食品。迄今已有不少动物实验证明,亚硝胺能引起多种动物,其中包括大鼠、鸡、猪等不同器官的肿瘤,尤其是肝癌与食管癌。
(2) 霉菌毒素:霉菌属真菌的一类,食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上,均能分离出多种真菌,调查表明,食用霉变食物与食管癌发病呈正相关。
(3) 营养与微量元素缺乏,流行病学调查表明,饮食中缺乏多种维生素,如 A、C、B2 以及缺乏包括钼、锌、锰在内的微量元素与食管癌发病有关。更多研究证明,血硒水平较高的人群其食管癌的发病和死亡危险性显著低于血硒水平较低的人群。
(4) 吸烟与饮酒:烟雾中含有大量的亚硝胺,可以引起食管癌。由于乙醇有促癌作用,若一个人既吸烟又饮酒,则食管癌发生的可能性还会增高。常酗酒者食管癌的发生率是普通人群的 25~30 倍。
(5) 饮食习惯:长期食用粗硬食物或进食过快、过烫等,这些都易引起食管粘膜机械性的损伤,反复刺激可导致粘膜上皮增生、间变,最后导致癌变。
(6) 遗传因素:食管癌的发生有较明显的家族聚集现象,譬如往往一家人有两位或两位以上的成员患食管癌。
(7) 人乳头瘤病毒感染、单纯疱疹病毒等:最新的研究发现,HPV 感染与食管癌的发生有一定关联。
3. 食管癌最常见的症状有哪些?
食管癌最常见的症状是吞咽困难。
在早期,症状常不明显,部分患者仅仅是在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉,包括食物在通过食管的过程中有梗噎停滞感、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。可感觉食物通过缓慢,并有停滞感或异物感。初期梗噎停滞感常在喝水后缓解消失。症状时轻时重,进展缓慢。在中晚期,会出现食管癌的典型症状:进展性吞咽困难,先是难咽干的食物,继而是半流质食物,最后水和唾液也不能咽下。
4. 如何早期发现食管癌?
食管癌相关的症状多为:进食哽咽感,胸骨后疼痛,食管内异物感,如吞咽不下的感觉,食管通过缓慢并有滞留感,咽部干燥紧缩感,胸骨后闷胀不适等。如果出现以上症状的一种或多种,往往提示有患食管癌的风险,应尽可能早到医院进行食管癌的筛查,如胃镜、食管钡餐、胸部 CT 检查等。Barrett’s 食管是食管腺癌的癌前病变,在胃内容物的长期刺激下,食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代,是为 Barrett’s 食管。其腺癌发生率是正常人的 30~50 倍。
5. 食管癌为何强调早期发现、早期治疗?
食管癌发现的早晚决定患者的生存时间及质量,早期食管癌五年生存率接 40%,且其中不乏能长期生存的患者,而晚期食管癌的 5 年生存率还不到 3%,因此,食管癌的早期发现和早期治疗是提高食管癌患者生存的关键。
6. 晚期食管癌的并发症有哪些?
(1) 持续的胸背疼痛:食管癌侵及食管外组织,或侵及肋骨、胸椎等,多出现持续的胸背疼痛。
(2) Horner 综合征,由于癌症组织侵犯神经导致,表现有病侧眼球轻微下陷,瞳孔缩小、但对光反应正常,上睑下垂,同侧面部少汗等。
(3) 声音嘶哑:由于肿瘤侵犯神经导致; 
(4) 食管或支气管瘘,侵入气管、支气管,可形成食管、气管或支气管瘘,出现吞咽水或食物时剧烈呛咳,并发生呼吸系统感染。
(5) 恶病质,晚期进食困难,或出现肝、脑等脏器转移,可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。
7. 食管癌的诊断一般需要做哪些检查?
(1) X 线钡餐检查:食管 X 线钡餐检查可显示钡剂在癌肿点停滞,病变段钡流细窄;食管壁僵硬,蠕动减弱,粘膜纹变粗而紊乱,边缘毛糙;食管腔狭窄而不规则,梗阻上段轻度扩张,并可有溃疡壁龛及弃盈缺损等改变。常规 X 线钡餐检查常不易发现浅表和小癌肿。
(2) 胃镜检查:胃镜检查是检出食管癌最重要的手段,镜下直接观察食管癌形态,并且可以做相应的活检病理检查,早期明确病理诊断,为下一步制定诊疗方案提供帮助,对于一些不典型的病例,在胃镜下还可以进行碘染色或者其他的染色手段,以更好的诊断早期食管癌。
(3) 食管 CT 扫描检查:CT 扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚,食管壁厚度不超过 5 mm,如食管壁厚度增加,与周围器官分界模糊,则表示食管病变存在。    
(4) 食管粘膜脱落细胞学检查:应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内,通过病变段后充气膨胀气囊,然后缓缓将气囊拉出。检查线网上的脱落细胞来诊断癌症。目前这种检查手段已经很少使用。
8. 食管癌的治疗方法主要有哪些?
(1) 手术治疗:食管癌的治疗以手术切除为主,食管癌患者确诊后,会常规行钡餐和胃镜检查,明确癌肿所处在食管中的分段,胸部 CT 检查观察有无淋巴结转移等情况,确定能否进行手术切除。在我国,食管癌的手术切除率超过 80%。早期食管癌可通过手术切除获得根治,食管癌患者的 5 年生存率达 30% 左右。部分患者的食管癌病灶位于食管颈段,手术切除难度较大,或者食管癌发现时已经处在晚期并远处转移,手术获益不大,这部分患者会丧失手术切除的机会。
(2) 放射治疗:放射治疗主要用于不能接受手术治疗的食管癌患者,如高龄、上段食管癌、已发生局部侵犯的中、下段食管癌等。另外,对于癌灶较大的肿瘤可进行术前放疗,以使癌块缩小,有利于减少术中出血,提高切除率。
(3) 化学治疗:目前食管癌的化学治疗现状不令人满意,临床上多作为食管癌的辅助治疗方法,单独化疗效果差,多用两种或三种药物联合化疗。
(4) 内镜介入治疗:即在胃镜下治疗食管癌的应用,越来越广泛,对于早期食管癌及不能行外科手术的患者是不错的选择。对于无淋巴转移的微小癌灶,可行内镜下黏膜切除术;对于进展期食管癌可根据具体病情或患者要求行单纯扩张、食管内支架放置术、内镜下癌肿消融术等。
9. 食管癌有哪些转移途径?
(1) 直接播散与浸润:食管壁内直接扩散。病灶穿透食管侵犯周围的组织及器官。上段食管癌可浸润支气管形成食管气管瘘,也可侵及胸导管、奇静脉、肺门,少数病例癌组织侵及主动脉弓形成主动脉瘘,导致大出血死亡;下段食管癌可侵及心包、膈肌、贲门及肝脏左叶。
(2) 淋巴结转移:食管癌的淋巴转移较常见。
(3) 血行转移:通过血流转移。多发生于晚期食管癌患者。常见转移部位有胃、肝、肺、肾、胸膜、腹膜、肾上腺及胰腺等。
10. 哪些食管癌患者不能行手术治疗? 
(1) 入院后经检查证实食管病变广泛并累及邻近器官,如气管、肺、纵 隔、主动脉等。
(2) 有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。
(3) 部分食管癌病变位于颈部的患者,往往无法行食管癌根治术。
11. 食管癌的支架治疗是怎么回事?
一般临床建议晚期患者(如:几乎不能下咽的患者)进行放支架,这是一个小型手术,把一个很小的支架放入病灶部位,撑开,扩充食管(瞬间撑开会有疼痛感),以达到能让病人可以进食的目的,只能短期的延续生命。主要适合不能手术治疗且无法下咽的患者,或手术后出现吻合口狭窄或术后复发导致食管再次狭窄的患者。
12. 食管癌术后常见的并发症有哪些?
(1) 吻合口瘘:这是食管癌手术后严重的并发症。目前食管癌切除术的普遍做法是将病变的食管手术切除,将切除后剩下的上下两端连接起来,连接处就叫做吻合口,如果连接处愈合不良或者不愈合,此即吻合口瘘。
(2) 肺部并发症:食管癌及贲门癌患者多为 40 岁以上病人,男性病人大多长年吸烟,患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要,对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后病人不敢作有力的咳嗽排痰,因而可造成痰液在气管内潴留。这些因素容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症,出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状。手术后应鼓励患者主动咳嗽,有助于预防肺部并发症的发生。
(3) 乳糜胸:此并发症不常见。手术中在分离食管时如果损伤了食管旁边的胸导管,可能导致胸导管内的乳糜液流入胸腔,这些乳糜液本应流入静脉中,如果流入胸腔,可能会造成胸腔内的炎症,同时导致机体营养不良、电解质紊乱,最后循环、呼吸衰竭危及患者生命。如果食管癌向周围组织外侵严重,则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。
(4) 脓胸:即发生胸腔内的感染,由于正常情况下食管腔内有细菌存在,因此食管手术属污染手术,手术后有发生脓胸的可能。一般通过持续胸腔闭式引流,敏感抗生素的治疗,一般而言,脓胸并发症可以尽快的消除。
(5) 吻合口狭窄:吻合口狭窄就是食管与管状胃的接口发生瘢痕增生,好比是表皮手术切口在后期愈合后会出现疤痕一样的道理,一般吻合口直径小于 1 厘米为吻合口狭窄,是食管癌手术后另一并发症,病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后 2~3 周发生,也有迟至 2~3 个月后开始出现吞咽困难,多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄,可进行食管扩张,多可治愈。少数食管扩张失败者,可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除、重新吻合等方法。
(6) 严重腹泻:食管癌术后胃肠功能紊乱导致腹泻。
(7)胸胃排空障碍:而食管癌手术是将食管切除,把胃做成管状,提到胸部来代替被切除的食管,手术后的胃称为胸胃。术后食物容量潴留在胃内,引发症状。
13. 食管癌术后发生功能性胸胃排空障碍该怎么办?
这也是食道癌术后的并发症之一。 正常情况下,食物通过食管的蠕动排进胃内。将食管切除,食物纯粹是靠重力下降直接进入胸胃,此种情况下如果发生胃排空障碍,通常称为功能性胸胃排空障碍。胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留,根据具体情况积极予以安置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗,并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理,改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复,提高生活质量。
14. 食管癌术后出现反流性食管炎该怎么处理?
主要表现为每于餐后躯体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔,伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。食管癌术后患者饮食应取半卧位或坐位,可选用流食、半流食,宜少量多餐,吞咽动作要慢,更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物;避免餐后即平卧,卧时床头抬高 20~30 cm 裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高。
15. 食管癌手术后如何早期发现吻合口瘘?
术后如果发现不明原因的体温升高,应当及时报告医生,积极寻找原因。这是发现吻合口瘘等并发症最简便的办法。
术后 4 到 6 天,如果出现体温升高、心率加快、胸痛及呼吸困难等症状,应该高度怀疑吻合口瘘的情况。此时应积极告知医生,及时处理,营养保持水、电解质平衡。
16. 出现吻合口瘘一般如何处理?
首先要做的是禁食,采取静脉营养的方式或使用空肠营养管给病人补充营养。颈部吻合口瘘经切开引流后多数可以愈合;胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况、吻合口瘘发生的时间、原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养,并保持水、电解质平衡。
17. 食管癌术后如何早期发现并发症?
术后常规检测体温,一般术后第 3 天会复查血常规、肝肾功等化验检查,如果出现体温升高,白细胞升高情况,应该积极寻找原因,患者及家属可以及时就化验结果咨询管床医生,做到及时发现问题,及时处理;
胸部手术在术后会常规放置胸腔闭式引流管,每天护理人员也会对 24 小时内的引流情况做相关记录,患者及家属注意引流瓶内液体的颜色及引流量的多少,正常情况下,第 1 天引流瓶内的液体量会较多,且为淡红色液体,以后会逐渐的减少。如果引流量没有变少,反而增多,要怀疑有术后胸腔感染的情况发生,如果出现乳白色的引流液,应该怀疑是乳糜瘘,如果是脓性液体,当怀疑脓胸的发生,这些情况都应当及时告知医生,及时处理。
18. 食管癌术后应该如何进饮食?
术后一般禁食禁水,待肛门排气,肠蠕动恢复后,可以开始进食。分为以下四个阶段:
(1) 鼻饲阶段,术后 2~5 天,病人刚好处在手术的创伤期,吻合口尚未愈合,胃肠功能也未很好恢复,消化功能差。其间只能采取鼻饲。就是经鼻放置一根很细并且是特制的营养管直达十二指肠以输送营养。鼻饲阶段可喂病人混合奶、菜汁、果汁、米汤等,注入量可由第一天的 500 毫升,分 2~3 次,以后每天根据病人的耐量增加至 1500~2000 毫升。饮食的温度以与体温近似为宜。要求鼻饲营养液尽量达到含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、盐和水比例适当的要求。
(2) 流食阶段,指术后 6~10 天。此间,病人已基本度过了手术创伤期,胃肠功能开始逐步恢复,表现为有食欲、肛门排气 (俗称放屁)。可以先给予白开水少量 (3~5 汤匙),逐渐增加至 30~50 毫升,如无明显不适,可给予米汤、蛋汤、鲜奶、鱼汤和各类家禽煨的汤,每次 100~200 毫升,每天 5~7 顿。
(3) 半流饮食阶段,从术后 8 天开始。此间,病人术后留置的各种引流管已拔除,静脉输注液体也渐停,除个别高龄或超高龄患者不能下床活动外,大多都可以行走活动,食量逐渐增加。但此期只能少食多餐,以易消化的无渣食物为主 (如稀饭、面条、鸡蛋羹、豆腐等),尤其是一些术前食量大的病人切忌大量进食,以免引起消化道并发症或吻合口瘘。
(4) 正常饮食阶段,此阶段一般从术后的第 4 周开始。此间,大多数病人已出院在家,这时可尽量扩大饮食范围 (除油炸和甜食),并可做一些适当的体力活动,以利于消化吸收。每次饭后,不要立即躺下,应该走动 20 分钟左右,使食物靠重力进入腹腔后再休息。
19. 食管癌开胸手术后出现切口处长期慢性疼痛的原因?
这是很多食管癌术后患者遭遇的问题,临床上称之为开胸术后疼痛综合征, 手术过程中肋间神经损伤是其主要原因,而微创胸腔镜手术由于胸壁切口小, 其术后疼痛反应较开胸轻微。部分患者的疼痛经一段时间后可有缓解;同时,积极地采取止痛治疗,必要时到疼痛专科处理。
20. 食管癌能不能行内镜下粘膜切除术?
食管粘膜切除术的优点是:微创、疗效好、恢复快、费用低,对患者生活质量影响较小;缺点是不能进行淋巴结清扫。只适用于早期的没有淋巴结以及局部转移的患者。
21. 食管癌术后应该如何复查?
食管癌术后复查的目的是检查是否有复发和转移,虽然复查不能阻止或延缓复发或转移,但有可能早发现,从而可能采取相应的补救措施。因无法预判肿瘤什么时候会转移、复发,所以复查的时间和内容都是一般规律,甚至可以说是习惯,具体复查内容要结合肿瘤的分期早晚和肿瘤分化程度。
(1) 手术后第 1 年,每 3 个月复查一次。复查内容:胸部 CT,胃镜,腹部肝胆胰脾双肾彩超,第 6 个月和第 12 个月再分别复查 1 次肿瘤标志物。
(2) 术后第 2 年,每 6 个月复查一次即可,复查内容:胸部 CT,腹部彩超,胃镜,肿瘤标志物;后两者每 1 年查一次即可。
(3) 胸部 CT 一般做最普通的平扫就可,如果手术后结果报告报告有纵隔、腹腔淋巴结转移、肿瘤残留等情况,最好做增强 CT。如果腹腔有淋巴结转移,应定期复查腹腔的增强 CT
(4) 如果条件许可,每年也可行头颅的增强 CT 或 MRI 检查和骨扫描检查。
(5) 如术后行了化疗或放疗,也可结合这两种辅助治疗,一段时间内执行化疗科或放疗科医生的复查计划。
(6) 术后 5 年以上,一般每年查一次,内容与每年的检查相同,如不愿继续检查也可。
(7) 以上是无特殊情况的定期复查,如果出现特殊不适情况,应当随时复查,以了解出现了什么情况。
结合当地的医疗条件,复查在当地医院和手术医院都可。
22. 不能手术的食管癌患者应该如何治疗?
有些食管癌入院完善各项检查后,证实不能手术,往往采取肿瘤综合治疗的方式,建议治疗方式:进行常规化疗,并积极对症处理。在临床实践中,有些最初不能手术的食管癌患者,历经化疗后,肿瘤的情况有所改善,又可以手术了。
一般而言,无法手术的患者,会进行化疗、放疗,在化疗出现耐药后,经济条件允许的情况下,也可以尝试性的使用靶向治疗,或者生物治疗。
23. 食管癌患者的预后如何?
预后和疾病发现的早晚有着重要的关系。如果是早期发现,早期治疗,食管癌的预后还是非常不错的,有研究表明,早期食管癌患者积极治疗后,5 年生存率在 50% 以上。
由于大部分食管癌患者在发现时已经处在中晚期,众多相关研究和临床实践的调查显示,中晚期食管癌的预后非常糟糕,中位生存期在 18 个月左右。
传统的观点认为食管癌是一种外科疾病,即是需要手术治疗的一种疾病,糟糕的预后使得越来越多的临床医生和肿瘤方面的研究人员开始探寻新的治疗手段,目前依旧是手术治疗为主,化疗、放疗等肿瘤综合治疗的作用越来越不可忽视,术后常规化疗能够显著改善患者的预后和生活质量。
24. 在饮食方面如何预防食管癌的发生?
(1) 饮食要细嚼慢咽,少吃刺激性、过烫的食物;
(2) 亚硝胺与食管癌的关系密切,霉菌能增强亚硝胺的致癌作用。不吃腐烂水果、发霉的粮食、市售的咸鱼咸肉和腌菜,少吃剩菜以及煎、炸、烤的食品。
(3) 戒烟、戒酒。
(4) 营养均衡,营养不良与食管癌有关系。蛋白质缺乏会出现食管粘膜增生,容易恶变;脂肪缺乏时有碍必需脂肪酸和脂溶性维生素的吸收,影响健康和降低免疫功能。要多吃新鲜蔬菜和水果。
(5) 积极治疗食管疾病,食管炎、白斑、息肉、憩室、贲门失弛缓症等。
参考文献:
1. 何金涛, 朱江, 李强. 上腹右胸两切口食管中下段癌切除术 (Ivor Lew is) 后胃排空障碍及其病因探讨. 华西医学,2008,23(4):709-710.
2.Wildgaard K ,Ravn J ,Kehl et H.Chronic post-thoracotomy pain :a crit ical review of path ogenic mechanism s and st rat egiesf or preventi on .Eu r J Cardi otho rac Surg,2009, 36(1):170-180

责任编辑:张菁媛
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