菜单
健康问答
搜索

糖尿病肾病

1. 什么是糖尿病肾病?

糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾病。危害包括有害物质不能正常排出,而蛋白等物质白白排出。它的医学指标主要包括肾小球滤过率(GFR)低于 60 ml•min-1•1.73 m2 或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。肾小球滤过率 (GFR) 是衡量肾功能的指标,它是指单位时间(通常为 1 min) 内两肾生成滤液的量,正常成人为 80 ~ 120 mL/min 左右。

2. 1 型糖尿病和 2 型糖尿病都会得糖尿病肾病吗?

糖尿病肾病是糖尿病的一种慢性并发症,无论 1 型糖尿病还是 2 型糖尿病都有可能并发这种慢性并发症。约 30% 的 1 型糖尿病和 20%~ 50% 的 2 型糖尿病患者发生糖尿病肾病。

3. 患糖尿病后多久会并发糖尿病肾病?

糖尿病肾病患者早期没有明显的临床症状,无法第一时间确定。多数患者在患糖尿病 5 年后出现运动后微量白蛋白尿,10 ~ 15 年后出现持续性微量白蛋白尿,15~25 年后出现大量白蛋白尿,25 年后进入肾功能衰竭期。血糖控制差者,更早出现。

4. 糖尿病肾病有什么危害?

糖尿病肾病早期的特征是尿中白蛋白排泄率轻度增加(微量蛋白尿),逐步进展至大量蛋白尿和血清肌酐上升,最终发生肾功能衰竭,需要透析或肾移植。在所有进行透析的患者中约 50% 是糖尿病肾病患者。此外,肾功能的逐渐减退者,发生心血管疾病的危险性增高。糖尿病肾病作为糖尿病的一种慢性并发症,其危害性不容小觑。

5. 糖尿病肾病有哪些危险因素?

糖尿病肾病的危险因素包括高血糖、高血压、年龄、糖尿病病程、吸烟、男性、心血管疾病、肾病、家族史等。

6. 糖尿病肾病有哪些临床表现?

糖尿病肾病早期临床表现不明显,仅在运动后出现微量白蛋白尿,随着病程延长,可以出现持续的微量白蛋白尿,直至大量蛋白尿,并出现浮肿、高血压、肾功能下降,最终出现尿毒症。

7. 糖尿病肾病的蛋白尿是怎么回事?

正常人的肾脏讲血液中的毒素和多余的水分排出体外形成尿液,而糖尿病肾病患者的肾脏这种过滤功能发生障碍,使得蛋白漏到尿液中,形成蛋白尿。蛋白尿中所含的蛋白有很多种,其中微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现,也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率(UAE/AER)(指 24 小时尿液中白蛋白的含量)或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)。

蛋白脑111.jpg


8. 糖尿病患者有蛋白尿就一定是糖尿病肾病吗?

糖尿病患者有蛋白尿不一定就是糖尿病肾病。尿白蛋白排泄受影响因素较多,需在 3 ~ 6 个月内复查,3 次结果中至少 2 次超过临界值,并且排除影响因素如 24 h 内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染、肾病综合征等,方可做出诊断。

9. 糖尿病肾病如何分期?

1 型糖尿病患者的糖尿病肾病按照疾病进展的过程和严重程度分为 5 期。Ⅰ、Ⅱ期临床常难以发现。

Ⅰ期:急性肾小球高滤过期,肾小球入球小动脉扩张,肾小球内压增加,GFR(肾小球滤过率)升高,伴或不伴肾体积增大;

Ⅱ期:正常白蛋白尿期,UAE 正常(< 20 μg/min 或< 30 mg/24 h)(如休息时),或呈间歇性微量白蛋白尿(如运动后、应激状态),病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚;

Ⅲ期:早期糖尿病肾病期(UAE 20 ~ 200 μg/min 或 30 ~ 300 mg/24 h),以持续性微量白蛋白尿为标志,病理检查肾小球基底膜(GBM)增厚及系膜进一步增宽;

Ⅳ期:临床(显性)糖尿病肾病期,进展性显性白蛋白尿,部分可进展为肾病综合征,病理检查肾小球病变更重,如肾小球硬化,灶性肾小管萎缩及间质纤维化;

Ⅴ期:肾衰竭期。

2 型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。

10. 怎样定期检查发现糖尿病肾病?

(1)所有 2 型糖尿病患者应从确诊时和 1 型糖尿病患者病程超过 5 年时,每年检查 1 次以评估 UAE/AER(尿白蛋白排泄率)。

(2)所有成人糖尿病患者,不管 UAE/AER 如何,每年应至少检查 1 次血清肌酐,并用血清肌酐估计 GFR(肾小球滤过率),以评估肾功能。

1ts02.jpg

11. 为什么怀疑有糖尿病肾病需要同时进行眼底检查?

糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变都是糖尿病的微小血管并发症。糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生,大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变,但在透析的糖尿病肾病患者中,糖尿病视网膜病变的发病率反而减少,糖尿病视网膜病变被 NKF/KDOQI 指南(美国肾脏病协会/肾脏病与透析病人生存质量指导指南)作为 2 型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。

12. 如何诊断糖尿病肾病?

符合以下任何一项可考虑为糖尿病肾病:

(1)大量蛋白尿。

(2)糖尿病视网膜病变伴微量蛋白尿。

(3)在 10 年以上糖尿病病程的 1 型糖尿病中出现微量蛋白尿 。

1ts03.jpg

13. 糖尿病肾病可以治愈吗?

糖尿病肾病的临床进展是一个不可逆的过程,没有办法治愈,但是积极适当的干预措施能明显减少和延缓糖尿病肾病的发生,尤其是病程早期干预治疗效果甚佳。

14. 如何防治糖尿病肾病?

糖尿病肾病一旦形成,治疗是困难的,目前尚无很好的治疗方法。因此治疗原则应该是重在预防。糖尿病肾病预防可分为三级:

一级预防是指阻止早期糖尿病肾病的发生;

二级预防是指阻止早期糖尿病肾病向临床糖尿病肾病发展;

三级预防是指阻止已确定为临床糖尿病肾病的患者向终末期肾衰发展。

其具体措施有:

①久而良好地控制血糖在理想范围内,是防治糖尿病肾病发生发展的关键。

②持续良好地控制血压,是保护肾脏并阻止糖尿病肾病进展的重要因素;血压最好控制在正常范围或接近 130/85 mmHg。

③定期监测、及时发现微量白蛋白尿,是早期诊断和逆转糖尿病肾病的重要标志。

④系统教育、系统监测、系统治疗糖尿病是科学规范地防治糖尿病肾病的可靠途径。

⑤适时透析及肾或胰肾联合移植可延长病人的生命,减少糖尿病肾病患者的早逝。

15. 糖尿病肾病的治疗原则有哪些?

糖尿病肾病的治疗包括生活方式干预(饮食、运动和戒烟)、控制血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、改善微循环,当进入尿毒症阶段则需进行肾脏替代(如血液透析等)治疗。

16. 糖尿病肾病患者如何调整饮食?

强调饮食结构合理,包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。

每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重,肥胖者可适当减少热量,消瘦者可适当增加热量。

应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量,不超过总热量的 15%,微量白蛋白尿者应控制在 0.8 ~ 1.0 g/Kg 体重,大量蛋白尿者及肾功能损害者应控制在 0.6 ~ 0.8 g/Kg 体重。摄入的蛋白质应以优质蛋白质(生物学效价高)为主,可从家禽、鱼、牛奶等中获得,减少植物蛋白摄入。如每日蛋白质摄入量≤0.6 g/Kg 体重,应适当补充复方α-酮酸制剂。

应限制钠盐摄入,每日摄入量控制在 2000~2400 mg。

17. 糖尿病肾病患者如何运动?

体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高,长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量,减轻体重,改善脂质代谢,改善内皮功能,控制血糖、血压,减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。

糖尿病肾病患者运动的频率和强度应达到一定的要求。患者每周应至少进行 150 分钟以上中等强度的有氧运动(运动时心率达到最高值的 50% ~ 70%),每周至少运动 3 天,每周至少安排 2 次对抗性训练。

不适当的运动可因胰岛素水平不足诱发酮症(糖尿病的严重并发症),也可因过度耗能诱发低血糖,因而运动强度、持续时间、频率、项目的选择都要个体化,建议糖尿病肾病患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案,或参加运动计划,提高依从性,减少运动不良后果的发生。

18. 糖尿病肾病患者血压应该控制在什么水平?

血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素,也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在 2 型糖尿病肾病患者中,血压对肾功能的影响更加突出,收缩压超过 140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者,其肾功能下降速度为每年 13.5%,而收缩压<140 mmHg 者每年肾功能下降的速度是 1%。强化血压控制可使心血管病终点事件的风险下降 20% ~ 30%。所以合并有糖尿病肾病的患者较没有糖尿病肾病的患者血压控制目标更为严格。糖尿病患者的血压控制目标为 140/90 mmHg,对合并肾病者的血压控制目标为 130/80 mmHg。

19. 糖尿病肾病患者首选什么降压药物?

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用,是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的,被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。

糖尿病肾病患者首选使用其中一种,不能耐受时以另一种替代,使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI 或 ARB 降压效果不理想时,可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。

20. 糖尿病肾病患者血脂应该怎么控制?

糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点:血 LDL-C > 3.38 mmol/L(130 mg/dl),甘油三酯(TG)> 2.26 mmol/L(200 mg/dl)。治疗目标:LDL-C 水平降至 2.6 mmol/L 以下(并发冠心病将至 1.86 mmol/L 以下),TG 降至 1.5 mmol/L 以下。研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退,建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物,以 TG 升高为主时可首选贝特类降脂药。

21. 糖尿病肾病患者血糖应该控制在什么水平?

糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标:糖化血红蛋白(HbA1c)不超过 7%。对中老年患者,HbA1c 控制目标适当放宽至不超过 7%~9%。由于慢性肾病(CKD)患者的红细胞寿命缩短,HbA1c 可能被低估。在 CKD 4~5 期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。

22. 糖尿病肾病患者应该选用什么降糖药物?

目前临床使用的降糖药物包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽 1(GLP-1)类似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物,在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中,经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少,可引起低血糖等不良反应,这些药物在 GFR(肾小球滤过率)低于 60 ml/min/1.73m2 时需酌情减量或停药。

(1)双胍类:二甲双胍用于 CKD(慢性肾病)3a 期以上的患者时应减少剂量,GFR(肾小球滤过率)< 45 ml/min/1.73m2 时停用。肾功能受损的患者应用二甲双胍时应注意肾功能变化,每年至少检查一次肾功能。

(2)磺脲类:格列本脲仅可用于 CKD(慢性肾病)1 ~ 2 期的患者;格列美脲用于 CKD 3-4 期的患者时,应从小剂量开始用药。格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮于 CKD 1~3 期患者无需调整剂量。

(3)格列奈类:瑞格列奈应用于 CKD(慢性肾病)3、4 期或肾脏移植、透析者,均无需调整剂量。那格列奈应用于 CKD4 期应从小剂量开始。

(4)噻唑烷二酮类:吡格列酮用于肾功能不全无需调整剂量。

(5)α-糖苷酶抑制剂:阿卡波糖在GFR低于 25 ml/min/1.73m2 者禁用。伏格列波糖可用于 CKD(慢性肾病)1~3 期患者,慎用于 CKD4-5 期患者,不必调整剂量。

(6)GLP-1 类似物:艾塞那肽不推荐用于 CKD(慢性肾病)4 ~ 5 期的患者。利拉鲁肽也仅可用于 CKD1~2 期患者。

(7)DPP-4(二肽基肽酶 IV)抑制剂:这一类降糖药由于上市较晚,缺乏临床用药经验,因此用于糖尿病肾病患者时应酌情减量。西格列汀用于 GFR(肾小球滤过率)> 50 ml/min/1.73m2 的 CKD(慢性肾病)患者时无需调整剂量,当 GFR 在 30~50 ml/min/1.73m2 时减量至 50 mg 每日 1 次,GFR < 30 ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 或透析的患者可减量至每日 25 mg,但相关的临床经验尚不丰富。沙格列汀和维格列汀可用于 CKD 1~2 期患者,用于中重度肾功能不全患者的临床试验数据有限,不推荐用于 3 ~ 5 期患者,仅有利格列汀在 CKD 4~5 期时无需减量。

(8)胰岛素:肾功能受损者胰岛素的排泄减少,故 CKD(慢性肾病)3 期以上的患者胰岛素用量需减少。

1ts04.jpg

23. 糖尿病肾病患者钙磷、维生素 D 的影响及用药

糖尿病肾病患者进入肾衰竭期后可出现继发性甲状旁腺功能亢进,表现为低血钙、高血磷以及活性维生素 D 活性下降。临床可出现手足搐搦、骨软化、纤维性骨炎、纤维囊性骨炎等。高磷血症者应严格限制磷摄入和使用磷结合剂,宜首选碳酸钙。血钙过低者可口服或静注葡萄糖酸钙,也可口服乳酸钙和碳酸钙。同时应补充维生素 D 以促进钙吸收。

24. 哪些药物可以降低尿白蛋白?

除了之前所介绍的 ACEI 及 ARB 类降压药物外,还有胰激肽原酶肠溶片及羟苯磺酸钙,这两种药物都是微循环扩张剂,有降低尿白蛋白的作用。

25. 哪些糖尿病肾病患者需要进行肾脏替代治疗?

GFR(肾小球滤过率)低于 15 ml/min/1.73m2 的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析和胰肾联合脏移植等。单纯肾移植并不能预防糖尿病肾病的复发,如血糖控制不佳,可能又会出现肾小球硬化,再度导致尿毒症。此外,其他糖尿病合并症并不能随肾移植而改善。目前胰肾联合移植已是非常成熟的一种治疗方法,与单纯肾移植相比,病人的存活率明显提高。

26. 糖尿病肾病患者可以抽烟吗?

吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。

27. 糖尿病肾病患者需要经常复诊观察哪些指标?

糖尿病肾病患者需要随访以下指标:尿微量白蛋白/尿肌酐、肾功能、糖化血红蛋白、血压、血脂,已经出现肾功能不全的患者还应随访电解质。已经出现尿毒症的患者,还应随访体重、腰围等。

参考文献:

1.《糖尿病肾病防治专家共识(2014 年版)》Chinese Journal of Diabetes Mellitus 2014,6(11):792-801

2.《中国 2 型糖尿病防治指南(2013 年版)》Chinese Journal of Diabetes Mellitus 2014,7(6):447-496

3.《实用内科学第 12 版》

责任编辑:老俞

该文章由「徐旭凌」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

收藏
分享
点个赞
+1
我要纠错
丁香医生
在App内 免费咨询用药
点此安装