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肾小球肾炎

1. 什么是肾小球?
肾小球就是毛细血管盘绕而成的血管球,血管球外层包绕了膜。血流通过这些毛细血管时,多余的水份和小分子的代谢垃圾就会被这层膜滤过,进入血管外的膜所形成的囊中,构成「原尿」;而有用的细胞,大分子蛋白等会被这层膜挡在血液中。就像一张过滤网,清洗着我们的血液。这个球状的结构,就被称为「肾小球」。「肾小球」只能在显微镜下才能看到。人类的每个肾脏大约有二十三万至一百八十万个肾小球。
2. 什么是肾小球肾炎?
严谨的提法应该是「肾小球疾病」。是上述的肾小球结构,在形态和(或)功能上受到损伤的一类疾病的统称。它可以由多种病因和多种发病机制引起,病理类型各异,而临床表现又常有重叠。
肾小球的「滤过作用」发生障碍,可能导致不该丢失的蛋白和红细胞漏至尿液中;需要清除的多余的水和毒素潴留,引起酸碱平衡、高血压以及水肿。
如果有诊断明确的其他疾病,影响肾脏,造成肾小球的损伤,比如系统性红斑狼疮引起的肾脏损伤,称之为继发性肾小球肾炎。如果找不到明确的其他疾病,则称之为原发性肾小球肾炎。
3. 得肾小球肾炎的人多吗?
最新的流行病学研究表明,中国大于 18 岁成年人中,慢性肾脏病患者约为 10.8%,大约 9 个成年人中就有一个慢性肾脏病患者。而在中国,原发性肾小球肾炎是引起慢性肾脏病的首要原因。
4. 什么时候应该警惕肾小球肾炎?
(1)小便异常:小便中有大量泡沫,且经久不散;尿色加深,酱油色或者血尿;夜间小便次数增多;
(2)水肿:颜面部或者双下肢肿胀,按下有坑;
(3)高血压:没有特殊家族史的年轻高血压患者,或者原本控制良好的血压突然变化,或者需要多种降压药联合才能控制的高血压患者,都应该警惕肾脏疾病;
(4)不明原因的贫血,以及因为贫血引起的苍白、乏力、胸闷;
而多数肾小球肾炎患者在起病的时候,没有明显的临床症状、体征,没有任何不适。因此,肾小球疾病的发现,很多时候依赖常规体检。推荐每年的常规体检应该包含尿检项目。
5. 原发性肾小球肾炎分为哪几种?
根据原发性肾小球疾病的常见临床表现可以归纳为 5 种类型:急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、隐匿性肾小球疾病、慢性肾小球肾炎、肾病综合征。
6. 什么是急性肾小球肾炎?
即平时常说的急性肾炎。起病急,病程多在 3 个月以内,病情轻重不一。一般表现有血尿(肉眼可见或者仅在显微镜下可见),蛋白尿,管型尿。常有高血压以及水钠潴留症状(比如水肿)。可以有一过性的肾功能损伤。
7. 什么是急进性肾小球肾炎?
起病急,病情重,进展迅速。一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿,也常有高血压以及迅速发展的贫血,可以表现为肾病综合征。肾脏功能损害进行性加重,可出现少尿或无尿。如病情未能及时控制,数周至数月即可引起肾功能衰竭,需要肾脏替代治疗延长生命。
8. 什么是隐匿性肾小球肾炎?
无症状性血尿和(或)蛋白尿;没有急性或者慢性肾炎或者其他肾脏疾病的病史,肾功能基本正常,也没有明显的临床症状、体征,表现为单纯蛋白尿或(和)肾小球源性血尿。这类患者,多在常规体检时发现异常。
9. 什么是慢性肾小球肾炎?
即慢性肾炎。起病缓慢,临床表现时重时轻,病情迁延,病程在 3 个月以上。可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿以及管型尿等表现中的一项或数项。而大多数可隐匿起病,在很长一段病程中没有特殊临床表现而被人忽视。在感染等诱因下也可急性发作,呈急性肾小球肾炎表现。
10. 什么是肾小球肾炎引起的肾病综合征?
无论什么病因,引起大量蛋白从肾脏丢失,导致血液中白蛋白浓度减低至一定程度,会引起身体一系列变化,导致血栓形成,感染,营养不良,肾功能损伤等并发症,称之为肾病综合征:
(1)大量蛋白尿(>3.5 g/24 h);
(2)低蛋白血症(血清白蛋白<30 g/L);
(3)明显水肿;
(4)高脂血症;
上述 4 个条件中,前两条为必要条件。
临床分型是比较表浅的,从现象入手的分析,几种表现类型并不是界限分明,对治疗和对疾病发展的判断并不是十分有帮助。即便一模一样的症状,对同样的治疗可能会有完全不同的反应,主要用来表示疾病严重。
11. 肾小球肾炎应该接受哪些方面的检查?
(1)尿常规检查,方便,快捷,经济,可以用于筛查;但对定量的判断多有误差。
(2)24 小时尿蛋白定量是检测肾小球肾炎患者尿蛋白量的金标准。缺点在于留取标本较为繁琐。随意尿的蛋白/肌酐比值或者白蛋白/肌酐比值是一种可行的替代 24 小时尿蛋白定量的方法。
(3)肾功能检查:多数时候,肾小球肾炎的最终治疗目标是保持肾功能正常,或者延缓肾功能下降的速度;同时肾功能是否受损也是判断疾病严重程度的重要指标,影响治疗的决策。因此需要进行肾功能相关检查:比如血肌酐,胱抑素 C,血尿素氮,肌酐清除率,肾脏灌注 ECT 等检查。
(4)血尿:除了尿常规以及肾脏相关影像学检查排除肾脏以外出血可能,还可以查尿沉渣红细胞形态,以此判断尿中的红细胞来源:如果红细胞皱巴巴,形态各异,很有可能就是从肾小球这张滤网上「挤」过来的。
(5)肾脏形态学检查:肾脏大小、形态等可以提示肾脏疾病的慢性程度。
(6)其他检查:如肾脏疾病继发因素的排查:抗核抗体检查,肿瘤筛查,肝炎病毒检查,蛋白电泳检查等等。
以及肾小球肾炎相关并发症的检查:比如高脂血症,凝血功能异常,高血压引起的视网膜病变等等。
12. 肾小球肾炎为什么要做肾活检?
肾小球疾病非常依赖于显微镜下的病理表现来定义、诊断、作为治疗的依据以及判断患者的预后。
那么能不能先试着用药治疗看看效果呢?大多数情况下并不合适。因为治疗相关药物巨大的副作用,以及漫长的起效时间,使得「诊断性」治疗需要付出相当大的代价。病理检查可以判断疾病「急性」或「慢性」或者是否「活动」;从而帮助决断是否有治疗的价值以及治疗方案。必要时可以通过重复肾活检,探索肾脏疾病的发展规律,判断治疗方法是否正确,为治疗的实施或修改提供依据。
13. 肾小球肾炎在肾脏病理学有哪些方面的检查?
(1)光学显微镜:通过各种染色方法处理,肾脏各种组织在光学显微镜下可以展示出不同颜色,从而可以显示肾组织的细微结构和各种病变。
(2)免疫病理学:免疫因素是肾小球病变的重要影响因素;各种免疫物质在肾脏中沉积,是引起各种肾小球病变的关键发病机制。借助免疫荧光以及免疫组织化学方法,我们得以「看到」这些免疫物质。免疫物质的类型以及沉积部位,对我们对疾病类型和发病机制的判断至关重要。
(3)电镜:电镜的应用,使我们的观察不再局限在细胞层面,而「看到」了更加细微的结构变化,对疾病的诊断是有力的补充。
14. 肾小球肾炎的肾活检有哪些方法?
超声引导下经皮肾穿刺活检:简称肾穿刺。是目前国内外采用最为广泛的肾活检技术。在超声监视下,经后腰部皮肤穿入穿刺针,到达肾脏后借助穿刺针的负压或者切割作用取得少量肾脏组织。
在某些特殊情况下,也可以采用其他活检方法,比如开放肾活检或腹腔镜肾活检:即用手术的方法,取得肾脏标本。经静脉肾活检,经尿道肾活检等,借助其他路径进入肾脏,取得标本。
15. 肾小球肾炎做肾穿刺活检有哪些风险?
(1)血尿。几乎是百分之百会出现。大多情况只是「镜下血尿」,即只有通过检查才能看到的血尿。其中不到 5% 可能出现肉眼即能看到的血尿。一般需要延长卧床时间,而不需要特殊治疗。持续数日会自行消失,也有部分持续 2~3 周;甚至可能在穿刺后的数日后才出现血尿。万一遇到大量鲜红的血尿,伴有血块,或者腰部绞痛,或者解不出小便,就要十分警惕肾脏大出血,需要进一步检查,甚至需要手术堵塞肾脏血管,或者切除肾脏。
(2)肾周血肿。顾名思义,肾周血肿就是穿刺后肾脏出血,一部分通过尿液排出,一部分则积聚在肾脏周围。绝大部分都是小血肿,可以自行吸收,不需要任何处理。较大的血肿,大约 1.9%,可能出现明显的症状,比如腰痛,腹痛,恶心呕吐,甚至影响呼吸。这时候需要通知医生护士,观察心率、血压情况,复查血常规、进行 B 超检查。如果证实有较大血肿,需要严格限制活动,补液输血,甚至需要外科手术治疗。如果血压等情况稳定,大血肿往往在三个月内自行吸收。
(3)动静脉瘘。仍然可以顾名思义,动脉和静脉原本是两套独立的血管系统,因为肾穿刺时候的人为损伤,直接打通了动脉和静脉之间的天然「隔阂」,于是形成了「瘘」。动脉血直接通过瘘道进入了静脉。大多发生在高血压、慢性肾衰竭的患者中。同样,大多数都可以自行闭合修复,但也有长期不愈合的病例。临床上往往没有症状,严重时可能出现血尿、肾周血肿、高血压、腰痛、心力衰竭、影响肾功能等。通过血管 B 超可以发现动静脉瘘,必要时可以使用动脉栓塞治疗。
16. 肾小球肾炎做了肾活检一定能诊断疾病吗?
病理仅仅是一种表现,虽然比临床表现得到更多信息,对治疗的反应和结局的判断有更多相关性,并它毕竟不能完全展现疾病发生的原因以及机制。即便同样的病理表现,对同样的治疗方案仍可能有不同的治疗反应,并不能保证所有人都能有效。
不同的疾病可以造成类似的病理改变,虽然医学在发展,有越来越多的手段能对各种病因加以区分,但不能做到全部。
标本数量有限,尤其是肾穿刺活检,只能取得局部的少量肾脏组织,对弥漫的病变,活检可以有所提示,但对于局灶的病变,穿刺活检可能出现漏诊。
「我们要学会从获得的若干个(十余个、数十个肾单位)『树木』去推论整个『大森林』(整个肾的病变),学会取其一点而推及全面;但同时也必须牢记:毕竟『若干树木不能全面代表大森林』,以避免『瞎子摸象』之弊端。」-----王海燕。
17. 哪些因素可以导致继发肾小球肾炎?
肾小球肾炎的发病机制并没有完全明确。免疫功能紊乱是其中重要的原因之一;因此凡是涉及免疫的状况都可能引起肾小球改变,比如感染,肿瘤,自身免疫疾病,药物等。
比如部分急性肾小球肾炎患者有急性链球菌或其他病原微生物的前驱感染史,多在感染后 1~4 周发病。
乙型肝炎病毒感染者可以出现膜性肾病;而老年人需要排查潜在肿瘤导致膜性肾病。
过敏性紫癜,系统性红斑狼疮,干燥综合征,甚至酒精性肝硬化,慢性肝炎,都可以导致肾小球系膜区 IgA 沉积,形成类似于 IgA 肾病的表现。
种种情况,不一而足。
18. 如何治疗肾小球肾炎?
治疗肾小球肾炎需要从几方面考虑:
(1)保持肾脏功能正常,或者延缓肾功能下降的速度。糖皮质激素和免疫抑制剂、ACEI/ARB 类药物用于控制蛋白尿(是肾小球疾病是否得以控制的重要的衡量指标),也可以使血清蛋白水平升高。;
(2)防治肾小球肾炎相关并发症,比如肾病综合征可能引起的感染,血栓形成,感染,高脂血症等;
(3)改善生活质量。比如单纯水肿的改善,也许并不能改变最终疾病预后,但可以改变患者的沮丧心情,缓解焦虑。比如激素引起容貌的改变,可能严重影响部分患者的医嘱遵从性。这需要充分沟通。
除了肾脏疾病本身外,也需要控制其他可能影响肾脏的病理状态,比如高血压,高血糖等。
另一方面,仍需要强调,过分强调「症状」和「指标」的改善,使用某些「偏方」、「中药」、「神药」,也许可以短期改善水肿,或者降低「肌酐」等等,但无视原发疾病的控制以及药物的副作用,最终只会延误治疗,反而引起肾脏的损害。
19. 肾小球肾炎合并高血压的患者如何控制血压?
首先,控制血压的目的是预防高血压的心血管并发症以及延缓肾功能的下降速度。改善生活方式(限盐,维持体重正常,规律运动和戒烟)是降压治疗的一部分。
目前理想的血压控制目标没有定论。推荐降压目标<130/80 mmHg,当尿蛋白>1 g/24 h 时目标血压应更严格,<125/75 mmHg。
没有具体证据,肾小球肾炎患者是控制收缩压还是舒张压更为重要,也没有证据何时测量血压更合适。有很多证据均推荐血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)为首选治疗方案。
20. 肾小球肾炎所常用的糖皮质激素有哪些?
内源性:可的松;氢化可的松;
外源性:泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙、倍他米松、地塞米松。
21. 肾小球肾炎使用糖皮质激素的副作用有哪些?
长期大量应用引起的不良反应
(1)肾上腺皮质功能亢进相关表现:物质代谢和水盐代谢紊乱所致,如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、紫纹、浮肿;低血钾、高血压、高血糖等。停药后多可自行消退。
(2)诱发或加重感染:因糖皮质激素可以抑制机体防御功能所致。长期应用常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。比如使原来静止的结核病灶扩散、恶化或乙肝病毒爆发等。
(3)可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡,甚至造成消化道出血或穿孔。
(4)可引起高血压和动脉粥样硬化。 
(5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等:与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。长期应用可引起骨质疏松,甚至骨无菌性坏死。因抑制生长素分泌和造成负氮平衡,还可影响生长发育。 
(6)精神症状。
22. 肾小球肾炎使用糖皮质激素相关注意事项?
(1)长期应用的病人,可以抑制机体自身肾上腺功能;若减量过快或突然停药,可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。如果病情允许,尽可能晨起时服用药物,可以减少抑制作用。
(2)反跳现象,若病情尚未完全控制或病人对激素产生了依赖性,突然停药或减量过快可致原发病的复发或恶化。需加大剂量再行治疗,待症状缓解后再逐渐减量、停药。
(3)在应用糖皮质激素治疗的同时将酌情给于补钾、补钙、保护胃粘膜等药物以减少低血钾、骨质疏松及胃肠道副作用的发生。同时需定期监测血压、血糖、血常规、电解质及骨密度等,必要时采取对症治疗。
23. 常见肾小球肾炎的免疫抑制剂有哪些?
在肾脏疾病中常用到的免疫抑制剂有:
环磷酰胺;
钙调神经磷酸酶抑制剂:环孢素;他克莫司;
吗替麦考酚酯;
硫唑嘌呤;
来氟米特;
雷公藤;
羟氯喹;
24. 肾小球肾炎使用免疫抑制剂的常见副作用有哪些?
(1)骨髓抑制(主要为白细胞减少和血小板减少);
(2)发热、皮疹、恶心、诱发或加重机会感染;
(3)因免疫抑制剂抑制机体防御反应,加之基础病(如本身有潜伏结核)等因素的影响,造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。很易造成各种感染,患者感染的现象会明显增多,特别是结核,肝炎等细菌病毒感染。
(4)胰腺炎;
(5)肝肾毒性等;
(6)少见副作用有超敏反应(主要表现有高热和全身不适)、斑丘疹、血管炎、关节痛、肌痛等;
(7)淋巴瘤及其他肿瘤发生风险增高等。
25. 如何看待肾小球肾炎治疗药物的副作用?
很多患者闻「激素」而色变,尤其在听到药物众多严重的副作用以后,而对治疗犹豫不定。尤其是本身症状并不明显的患者。这需要医患双方充分的沟通。
疾病已经存在,损伤已经形成,这是无法更改的前提。每一次治疗决策,都是一次利弊权衡,有多少获益可能,冒多大风险,不可能预知结局,每一次都是赌博。而每一种弊端,在各人眼中占多大的权重,其实因人而异。比如糖皮质激素导致的容貌改变,在医生看来也许并不是十分严重的副作用,但对于部分个体而言,也许严重影响生活质量和情绪。没人可以替他人做决定。所以,充分的沟通,充分的理解是制定治疗决策的基础。
26. 肾小球肾炎能治愈吗?
不同的肾小球肾炎,甚至同一类型的肾小球肾炎,都可能拥有完全不同的临床结局。
部分肾小球肾炎可以自愈。比如急性肾小球肾炎,大多数预后良好,一般在数月内自趋痊愈;某些「神药」就是利用了这一点。而部分过敏性紫癜肾炎则可以反复发作,同样可以反复「自愈」。部分不具有高危因素的特发性膜性肾病患者,也有推荐可以观察一段时间(可以长达半年),也可能获得自然缓解。
部分患者则可以在应用药物,糖皮质激素或者免疫抑制剂治疗后,获得完全缓解。其缓解的比例,根据年龄,病理类型,治疗方案不同而各不相同。其中的部分患者将在缓解的数月或数年后再次复查。反反复复,迁延不愈。
而部分患者,在应用各种药物后仍可能得不到缓解。
或快,或慢,控制不佳的肾小球肾炎患者,可能在数月,或者数十年后,肾功能逐渐损害,衰竭,而进入肾脏衰竭期,需要肾脏替代治疗。
27. 得了肾小球肾炎用抗生素有效吗?
总是有患者诊断肾小球肾炎后要求用「青霉素」等「消炎药」。这是源于人们对「炎症」以及「消炎」的误解。
「炎症」是机体的一种防御反应,细菌「感染」仅仅只是引起「炎症」的其中一种原因。只是因为「感染」总是伴随着「炎症」反应,比如「肺炎」,「肠炎」;同时,「炎症」也会引起「发热」等不舒服的体验。久而久之,「炎症」在人们的印象中就成了「感染」的代名词。「肾小球肾炎」,只是人们约定俗成的称呼,并不是所有的肾小球肾炎都是「炎症」过程;即便是「炎症」,也并不是「感染」引起的「炎症」。因此,除非与「感染」密切相关的肾小球肾炎,同时仍有「感染」活动的表现,才可以使用抗生素。
抗生素对治疗肾小球肾炎无效。
28. 肾小球肾炎会影响男性的生育功能吗?
一般而言,如果肾病综合征,或者肾功能不全可能会影响性欲和受孕机会。对女性影响大些。
29. 肾小球肾炎患者能怀孕吗?
对有生育潜力的女性患者,必须考虑妊娠的意愿和风险。妊娠及分娩过程,有可能影响肾脏疾病;反过来,基础肾脏病也可以影响妊娠,导致各种病理妊娠发生,甚至影响胎儿。没有十分充足的临床证据来回答这个问题。需要考虑血压控制情况,尿蛋白控制情况,肾功能是否损害以及病理类型等方面。一般而言,能够妊娠的条件应为:
(1)血压正常;
(2)肾功能正常;
(3)没有大量蛋白尿特别是肾病综合征范围蛋白尿;
(4)肾脏病理类型较轻,没有明显的小管间质病变和血管病变。
同时需要加强监测,一旦出现肾功能急剧下降,血压升高难以控制,大量蛋白尿不减少甚至增加等情况,必须当机立断,权衡利弊,及时终止妊娠。
同时需要关注相关治疗药物,比如 ACEI/ARB 以及部分免疫抑制剂。
30. 肾小球肾炎患者饮食需要注意哪些?
如果患者尿蛋白明显,饮食上需要注意在保证营养的前提下尽可能减少蛋白的摄入,同时摄入人体利用度高的蛋白质,即所谓「优质蛋白」,比如鸡蛋白,牛奶,瘦肉等。不能抱着「丢了就要补回来」的心态;滤网没修好,吃得越多,漏出的也会越多;而漏得多,肾脏的负担也会越大。
如果患者水肿明显,饮食上需要严格限盐,过量盐的摄入将加重水钠潴留,同时影响血压控制。
肾小球肾炎的治疗目标包括保持肾脏功能正常,或者延缓肾功能下降的速度;因此饮食上也需要关注引起肾脏损伤的其他因素,比如高血压,糖尿病,高尿酸等,因此相应地需要关注低盐,低糖,低嘌呤的饮食。

责任编辑:刘婧
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