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心肌炎

1. 什么是心肌炎?
心肌炎指心肌局部的局灶性炎症病变或心肌整体的弥漫性炎症病变,根据病因不同可分为感染性和非感染性心肌炎两种。感染性心肌炎通常多由病毒、细菌所致,非感染性心肌炎常由过敏、变态反应、理化因素、药物伤害所致。无论哪种因素引起的心肌炎都会导致心肌损害,绝大多数患者心肌损害是可逆的,少部分患者会在多年后发生心肌病。
2. 心肌炎有哪三大特点?
(1) 病因复杂:感染性因素、自身免疫因素、过敏、理化因素、药物因素均可导致心肌炎;
(2) 症状轻重不一:轻者可无任何表现,严重者可 1~2 周内出现急性心衰甚至猝死;
(3) 大多预后良好:是心内科为数不多可完全治愈的疾病之一。
3. 什么类型心肌炎最常见?
病毒性心肌炎是所有心肌炎中最常见的类型,本篇的介绍也以病毒性心肌炎为主。有 30 余种病毒可致病,以柯萨奇病毒最常见。细菌和病毒相比,细菌好比暴徒,虽然凶狠但容易识别,一般情况下在它对心脏构成威胁之前已经被消灭了;而病毒如同奸细,虽然攻击力不强,但隐蔽性强,针对人体特定的组织细胞发起攻击,还会引起机体一系列的连锁反应,危害巨大。
4. 患心肌炎时什么因素对心肌的损害最重?
很多人会认为是细菌或病毒,其实对心肌损害最重的因素是机体免疫反应。听起来让人糊涂,其实容易理解。例如歹徒抢劫公共汽车,第一种情况:没人反抗,虽然失去了钱财人却没有受伤;第二种情况:反抗力量强大,立即把歹徒制伏,不仅没损害还增强了信心;第三种情况:反抗力量不够强或歹徒数量较多时,必然形成厮杀局面,这时乘客无论参不参与均可能受伤。这里面的歹徒相当于细菌或病毒,反抗力量相当于机体的免疫反应。
5. 为什么临床上老年人心肌炎患者少见?
这不是因为老年人患心肌炎的少,而是因为老年人免疫力较低,通常被病毒攻击后采取的是上题中的第一种不反抗方式,有损失但心肌受损轻,症状不典型。而病毒性疾病通常是自限性疾病,一段时间后机体产生了针对这种病毒的特殊抗体,能调动机体的特种部队,将病毒清除,疾病自愈。
6. 为什么临床上青年人心肌炎患者多见?
这是因为大多数情况下病毒进入青年人体内后,遇到的是第二种情况,反抗力量强大,病毒迅速被消灭,不会对机体够成任何影响。但如果病毒数量多或机体免疫力由于疲劳、睡眠不佳等因素影响处于相对较弱状态时,就会出现第三种情况「厮杀局面」,在绞杀病毒的同时,会因为一系列的连锁免疫反应对心肌细胞造成严重损害,产生临床症状。这就相当于关黑屋子里打老鼠,老鼠也打了,可人也打到了。这也是为什么有些重症心肌炎患者可能需要使用激素的原因,就是避免出现这种厮杀局面,在下面介绍心肌炎治疗时会重点介绍。
7. 哪些情况应警惕心肌炎?
(1) 感冒后 1~3 周时间内出现心跳加速、早搏(感觉心跳停了一下又接着跳)、心前区闷痛、气促、活动后疲乏无力等表现;
(2) 无明显诱因,特别是之前没有心脏病史的年青人,突然出现心前区不适,这种不适之前从没有出现过;
(3) 呼吸道感染 2 周仍未治愈,特别是患病期间有发热表现者;
(4) 发现儿童连续几天萎靡不振,不爱吃饭,特别是 1~2 周前得过感冒的小朋友要警惕心肌炎的发生;
(5) 老年人感冒后出现与既往心脏病表现不一致的心脏症状。
8. 病毒性心肌炎分哪五个类型?
(1) 亚临床型:病毒感染后无自觉症状,仅有心电图早搏改变或类似于一过性心肌缺血的心电图表现,数周后心电图改变消失或遗留心律失常;
(2) 轻症自限型:病毒感染 1~3 周后出现轻度心前区不适、心慌、心动过速,无心脏扩大及心衰表现,经治疗可逐渐恢复;
(3) 隐匿进展型:病毒感染后有一过性心肌炎表现,数年后心脏逐渐扩大,表现为扩张型心肌病;
(4) 急性加重型:病毒感染后 1~2 周内出现胸痛、心跳及呼吸速度变快、双下肢水肿、血压显著下降等心功能不全甚至心衰表现,死亡率较高;
(5) 猝死型:多于活动中猝死,死前无心脏病表现,尸检证实急性病毒性心肌炎。
9. 为什么隐匿进展型心肌炎易导致扩张型心肌病?
亚临床型、轻症自限型心肌炎通常不用特殊治疗亦可痊愈,而急性加重型心肌炎虽然病情凶险,但一般均能够及时医院就诊,经过系统诊治后也能痊愈。反倒是隐匿进展型的心肌炎患者由于症状不典型,心肌损害长期存在,又没有引起足够的重视,缺少系统治疗,最终导致心脏不可逆性扩大,产生扩心病直至心衰。
10. 为什么很多心肌炎患者最开始表现为消化道症状?
在临床上,可以见到很多心肌炎患者从消化科转到心内科。他们发病时均认为是胃肠道疾病,表现为腹痛腹胀等,在经过系统检查后才发现是心脏的问题。这是因为内脏神经定位经常不准确,如心绞痛可表现为胃痛、阑尾炎经常是整个腹部痛一遍才转移到右下腹部,这时为患者及时进行心电图检查就非常重要了,如有心电图改变需要重点考虑心肌炎可能。 
11. 诊断心肌炎需要做哪些检查?
因心肌炎的病因复杂,症状有时不典型,检查也大多缺乏特异性,故临床确诊较困难。目前主要依靠患者的前驱感染症状,近期出现的心脏相关症状,加上心电图的改变以及血液检查中心肌损害的证据进行临床印象诊断。
12. 心肌炎患者的心电图有什么变化?
心电图对心肌炎的诊断敏感性高,但特异性低。说白了就是心肌炎患者大多数都会有心电图的异常改变,但有心电图的异常改变未必一定就是心肌炎。心电图可见类似心肌缺血的 ST-T 改变及房性早搏、室性早搏等各种心律失常,严重心肌损害的患者还可能会出现类似心肌梗死的病理性 Q 波。心电图检查对年轻人意义重大,因绝大多数年轻人能够排除冠心病等年龄因素为主的心脏病,提高心肌炎诊断的特异性。
13. 心肌炎患者要进行哪些抽血化验?
(1) 血常规:了解有无细菌或病毒感染的证据;
(2) 心肌酶:心肌损伤后,血液中会有很多酶学指标升高;
(3) 病毒抗体:某种病毒感染机体后,机体会出现针对这种病毒的抗体,如果血液检查发现这种抗体含量明显升高,则提示近期机体感染过这种病毒。
(4) 脑利钠肽:当心脏功能不全时,大脑会分泌一种促进机体排钠排水减轻心脏负担的物质称脑利钠肽,当血液中这种物质含量过高时提示心功能不全甚至心衰。
14. 重症心肌炎怎么判定?
心肌炎患者如果出现心脏功能衰竭、心源性休克、心包炎、持续性室性心动过速、急性肾功能衰竭、晕厥等表现中的一项即可判定为重症心肌炎。提示病情危重,要绝对卧床休息,加强护理,保持清淡饮食及排便通畅。
15. 急性心肌炎和慢性心肌炎怎么区别?
通常根据心肌炎病程进行区分。病程在 3 个月内的心肌炎称作急性心肌炎;病程在 3 至 6 个月的心肌炎称作亚急性心肌炎;病程在 6 个月以上的心肌炎称作慢性心肌炎。慢性心肌炎因为心肌损害持续发生,症状反复发作,更容易产生扩张型心肌病。
16. 心肌炎应该怎么治 ?
休息、高营养为主,对症、抗病毒为辅。必须充分休息,减轻心脏负担;从饮食上、静脉通路上给予心肌充分的营养补充和保护;出现快速心律失常可使用抗心律失常药物;出现高度房室传导阻滞或窦房结功能损耗而出现晕厥或明显低血压者可考虑使用临时心脏起搏器;必要时对病毒性心肌炎可进行抗病毒治疗。总结起来:养为主,治为辅。
17. 心肌炎患者需要休息多久?
急性期的心肌炎患者应卧床休息,一般卧床 2 周,3 个月内不参加重体力活动;严重心律失常和(或)心衰者需卧床 4 周,6 个月内不参加重体力活动。每日保证 8 小时以上的充足睡眠。如有心功能不全表现最好能配合吸氧。
18. 心肌炎的患者应该怎么吃?
少食多餐,营养清淡;多种途径补充维生素,低盐高蛋白质饮食。心肌炎患者每餐不宜过饱,避免在消化吸收时给心脏增加负担,但总体摄入不能少,故少食多餐;饮食中要富含人体所需的各种营养物质,更要保持清淡,给身体营造一个利于清除病毒的内环境;各种维生素的补充对防止心肌的损伤至关重要,特别是维生素 C,不仅可通过饮食补充,也可通过静脉输液补充;低盐能避免身体内水份潴留,减轻心脏负担,高蛋白饮食可调节人体免疫功能,加快病毒的清除,缩短疾病病程。
19. 为什么大多数病毒性心肌炎不用特殊治疗?
这是因为病毒性疾病通常是自限性疾病,与其说治愈不如说自愈更确切。如病毒性感冒,你吃感冒药只是减轻疾病的症状,而最后真正的痊愈是依靠机体本身战胜了病毒。病毒性心肌炎也是同样道理,一段时间以后,机体会产生针对这种病毒的抗体,直接消灭或间接调动体内的特种部队将病毒消灭,疾病自愈。
20. 心肌炎什么情况下需要抗病毒治疗?
病毒学检查提示病毒感染或临床医生印诊病毒性心肌炎后可进行抗病毒治疗,帮助机体免疫系统清除病毒。可选择干扰素肌注(α干扰素 200 万单位,每天 1 次肌注,连用 2 周)。
21. 心肌炎在什么情况下使用激素?
急性期出现严重并发症,如完全性房室传导阻滞、严重心律失常、心源性休克、心衰者或证实由免疫反应致心肌损伤者,可短期应用糖皮质激素治疗。这时使用激素的目的就是防止机体出现「厮杀局面」(见第 4 题),使机体暂时放弃反抗,避免免疫反应对心脏造成的连锁影响,同时要立即搬救兵,使用抗病毒药品或抗生素帮助人体迅速清除病毒或细菌。
不过,对于激素的有效性,目前临床还存在争议。
22. 心肌炎的特殊治疗有哪些?
心肌炎患者如果出现心衰,则应针对性使用利尿剂和血管扩张剂减轻心脏负荷;如出现频发室性早搏等严重心律失常,可服用抗心律失常药物;如出现完全性房室传导阻滞(心脏最高指挥部所下达的心脏收缩指令无法到达心室)可安装临时起搏器保驾,如使用糖皮质激素 7 天后仍不能恢复正常传导,则需要安装永久心脏起搏器。
23. 心肌炎能够治好吗?
本病预后与患者免疫状态、心肌损伤范围和程度、有无内环境紊乱、继发感染以及治疗是否及时恰当有关。多数患者经适当治疗后完全康复,少数可遗留心律失常,极少数因急性心衰、严重心律失常或心源性休克死亡。少部分患者多年后发生扩张型心肌病。
24. 心肌炎患者遗留的心律失常怎么办?
临床上经常可看到因心肌炎遗留频发室性早搏的患者,如果早搏数量 24 小时不超过总心搏次数的 10%,可暂时观察。如果早搏次数超过总心搏次数的 10%,且早搏形态固定,非多源性,可选择心内电生理检查和射频消融治疗,通常可治愈。
25. 如何预防心肌炎的发生?
(1) 保持愉悦的心情;
(2) 经常锻炼身体,提高身体免疫力;
(3) 不要熬夜,保证充足的睡眠;
(4) 营养摄入全面;
(5) 患感冒后注意休息,切勿劳累,积极治疗;
(6) 如有心脏不适及时就诊行心电图检查。
参考文献:
人民卫生出版社 内科学 第八版 第六章 第四节

责任编辑:刘婧
该文章由「田龙海」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。
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