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慢性左心衰竭

1. 什么是左心衰竭?
左心衰竭简称左心衰,是由心脏的左心室结构或功能异常导致的一组复杂临床综合征。心脏相当于血液泵,是保障机体血液能够周而复始循环的唯一动力来源,而左心室负责为全身各组织器官输送给养。如果左心室功能损害会导致全身组织器官的给养将得不到及时补充,同时肺部的血液不能及时回流到心脏,而引起乏力、心悸、水肿、呼吸困难等症状。
2. 什么是左心室射血分数(LVEF)?
心脏把血泵出去的能力下降就是心衰的原因。因为人的身材不同,每次泵出去的血量因人而异,所以发明了用机器(心脏彩超)来测量心脏里的血一次能泵出多大的比例来衡量,正常这个比例是 50% 以上。
这个比例就是左心室射血分数(LVEF),左心室每收缩一次能将充盈其中的血液射向主动脉的百分比。正常情况下,左心室舒张后充盈其中的血液是 140 mL 左右,收缩时能将 70 mL 以上的血液射向主动脉,这时的射血分数(LVEF)就是 50% 以上。正常情况下,安静状态时我们的 LVEF 通常在 55~65% 之间,如果 LVEF 小于 50%,称之为心功能不全。
3. 根据 LVEF 将左心衰分为哪二种类型?
可分为 LVEF 正常的左心衰(少见)和 LVEF 下降的左心衰(多见)。LVEF 正常的左心衰也称为舒张性心衰,是指左心室血液充盈能力下降,相当于左心室这个水池的水少了,如正常舒张状态下能充盈 140 ml 血液却只能充盈 70 ml,这时 LVEF 即使达到 50%,也只能射出 35 mL 血液,身体其他部分还是得不到足够的血液;LVEF 下降的左心衰也称为收缩性心缩,是临床最常见的心衰类型,是指左心室射血能力下降的心衰,如左心室的血液充盈量是 140 ml,而 LVEF 只有 25%,这时心脏每收缩一次只能将 35 ml 的血液射向主动脉,引发心衰表现。
4. 什么是慢性左心衰竭?
在原有慢性心脏病基础上逐渐出现左心衰症状、体征的为慢性左心衰。慢性左心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为慢性稳定性左心衰。慢性左心衰症状在某些诱因(如感染)的影响下突然恶化,称为急性左心衰。急性左心衰的另一种形式为心脏急性病变(如急性心肌梗死)导致的新发左心衰。换句话说,绝大多数慢性心脏病如冠心病、高心病、风心病、心肌病引发的左心衰竭都属于慢性左心衰范畴,这些症状都是一点一点出现并逐渐加重。
5. 慢性心力衰竭的病因是什么?
各种原因导致的心肌损害均可产生心力衰竭,如心肌病、心肌炎等。我国部分地区对 10714 例心衰住院病例的回顾性调查发现,冠心病在病因中所占比例由 1980 年的 36.8% 上升至 2000 年的 45.6%,居各种病因之首;高血压病由 8.0% 上升至 12.9%;而风湿性心瓣膜病则由 34.4% 下降至 18.6%。心衰患者的死亡原因依次为泵衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。
6. 慢性左心衰的主要临床表现是什么?
慢性左心衰时主要有三方面表现:一是全身组织器官不能得到充分给氧所表现的症状如全身疲乏无力、活动耐量明显下降;二是肺部血液回流受阻引起的肺部淤血表现如胸闷、气促、呼吸困难,加重时可出现咳嗽、咳痰(粉红色泡沫痰)甚至突发夜间阵发性呼吸困难;三是心脏本身的不适表现如心跳过速时有心慌感、心律失常时有心悸感、心肌缺血时有心绞痛等。
7. 慢性左心衰急性加重时为什么会咳粉红色泡沫痰?
慢性左心衰加重时,由于肺部淤血导致肺部血管压力急剧升高,血液从压力较高的血管渗透到压力相对较低的肺泡中,人体感受到肺泡中异常的液体成分后会反射性把它咳出来,这时就会发生咳嗽咳痰。由于这时是广泛的肺泡中混合了血液成分,所以痰液显示的是均匀一致的粉红色。如果是支气管扩张或结核、肿瘤导致的血管损伤引起的咳血则是痰中带血,不是均匀一致的粉红色痰。
8. 慢性左心衰加重时为什么会出现夜间阵发性呼吸困难?
阵发性呼吸困难发生在夜间,患者经常在睡眠中突然憋醒,同时感到窒息和恐怖,需要坐起,才能缓解症状,一般要 30 分钟或更长时间方能缓解。其发生的主要原因是平卧睡眠后心脏位置相对较低,身体各部分回到心脏的血量增加,同时睡眠时心跳变慢、左心室向外流出的血液下降,导致肺淤血比白天更加严重。同时睡眠时人体不能及时对逐渐加重的肺部淤血情况做出反应,一般有反应时往往已经达到人体不能忍受的程度,所以患者会突然憋醒。
9. 慢性左心衰加重时为什么会出现端坐呼吸?
慢性左心衰竭逐渐加重以后,平卧几分钟后就出现呼吸困难,需要坐位呼吸,但仍然感到气喘。其发病原因与夜间阵发性呼吸困难相似,只不过更加严重,不等睡眠时身体就已经不能承受肺部淤血之重,需要坐起、双下肢下垂减少静脉血液回流症状才能缓解(坐起时特别下肢下垂时心脏位置高,血液回流少,肺里的淤血就少一些,呼吸困难程度就轻一些)。临床上有时甚至需要短暂结扎一侧下肢进一步减少血液回流才能减轻左心衰症状(结扎一侧肢体就是彻底让这一侧的血液不回流,进一步减少回心血量,减轻肺淤血,但一侧肢体结扎不能超过 15 分钟,否则可出现肢体坏死)。
10. 慢性左心衰什么情况下会出现双下肢水肿?
早期症状较轻甚至没有,但肺部淤血症状越来越重时,会导致右心室向肺部的血液流通不畅,继而引起右心功能衰竭,全身静脉血回流受阻,由于双下肢位置最低,静脉回流问题最严重,所以首先出现双下肢水肿并逐渐向上扩展,早晨较轻晚上较重。这时由于右心功能衰竭后导致向肺部泵血量减少,肺部的淤血量减少,左心衰竭呼吸困难症状反而能得到一定程度减轻。
11. 慢性左心衰时为什么会感到心慌?
慢性左心衰时,每搏输出量(心脏每跳一次的射血量)不足,人体组织器官供氧下降,由于机体的代偿机制,会反射性引起心跳加速来弥补每搏心输出量不足,说白了就是一次心跳输出的血太少了只能多跳几下,所以患者会感到心慌。但久而久之,会使心脏负担越来越重(相当于让生病的人反而多干活一样),功能越来越恶化。
12. 慢性左心衰是怎样逐步发生发展的?
慢性左心衰.png


 13. 慢性左心衰时为什么会发生心肌肥厚和心室重构?
原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损,导致心室肥厚或心室扩大等代偿性变化,即心室重构(心室变形)。当心肌的收缩力减弱后,会试图让自己变得肥厚一些来增加收缩力量,但心肌却不像四肢的肌肉那样越厚力量越强,达到一定程度后收缩力量反而减弱,如同被抻过劲的橡皮筋回缩弹性反而差了,这时心脏就会扩大,使心脏射血能力进一步下降。不难看出心脏高负荷运转目的是为了维持心排出量,和心动过速一样是一种代偿机制,但在持久病理性情况下,这种心脏结构的改变最终导致失代偿性心衰。所以临床上目前主张长期使用抑制心室重构(也就是防止心室变形)的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物,改善和延缓心室重构。
14. 慢性左心衰加重的诱因是什么?
(1) 感染:最常见的诱因,以呼吸道感染占首位,感染后影响肺功能、加重肺淤血,使心衰加重;
(2) 心律失常:快速心房纤颤时心排出量降低,心动过速增加心肌耗氧,加重心肌缺血和心衰;
(3) 劳力过度:体力活动、情绪激动和气候突变、进食过度或摄盐过多均可加重心衰;
(4) 妊娠与分娩:有基础心脏病或围生期心肌病患者,妊娠分娩加重心脏负荷,加重心衰;
(5) 贫血与出血:慢性贫血患者表现为高排出量性心衰。大量出血引发低心排出量和反射性心率加快,诱发心衰;
(6) 其它:输液过多、过快可诱发和(或)加重心衰,心内科去外科会诊时经常会碰到输液速度过快所致的心衰患者。
15. 为什么心脏彩超是慢性左心衰必不可少的检查?
因为心脏彩超是心衰中最有价值的检查方法,简便、安全、价廉,便于床旁检查及重复检查。
(1) 可以诊断心包、心肌或瓣膜疾病,判断心衰的病因;
(2) 能测量左心室的内径,对判断心脏是否扩大具有重要意义;
(3) 能测量左心室射血分数(LVEF), 对判断心功能及采取何种治疗提供重要依据;
(4) 能判断心衰类型,鉴别收缩性心衰和舒张性心衰;
(5) 能够估测肺动脉压,判断肺淤血的轻重程度;
(6) 为评价治疗效果提供客观指标。
16. 慢性左心衰为什么需要进行脑钠肽检查?
脑钠肽(BNP)主要储存于心室肌,当心脏负荷过重时,脑钠肽 (BNP) 分泌增加。BNP 的生理作用是扩张血管、增加排钠,对抗肾上腺素和水钠潴留效应,总的来说就是帮助心脏减轻负荷,是人体的一种保护机制。
17. 慢性左心衰还需要做哪些辅助检查?
(1) 心电图检查:提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息,有心律失常时应做 24 小时动态心电图记录;
(2) X 线胸片检查:提供心脏增大、肺淤血、肺水肿等信息;
(3) 核素心室造影及核素心肌灌注显像检查:前者可准确测定 LVEF 及判断左心室壁运动是否正常,后者可鉴别扩张性心肌病或缺血性心肌病引发的心衰;
(4) 常规抽血检查:血常规中发现贫血说明有心衰的加重因素,血常规中白细胞、中性粒细胞增加说明有可能存在感染诱因,电解质及肾功能、肝功能检查能为治疗提供重要依据;
(5) 其它:如冠脉造影能为缺血性心肌病引起的心衰提供病因诊断依据,心内膜心肌活检适用于心肌疾病的病因诊断。
18. 慢性收缩性左心衰主要靠哪三方面诊断?
(1) 左心衰的典型症状:休息或活动时呼吸困难、疲乏伴或不伴双下肢水肿;
(2) 左心衰的典型体征:呼吸急促、心动过速、肺部湿啰音(提示肺淤血);
(3) 必要的辅助检查:心脏彩超、胸部 X 线提供心脏扩大、LVEF 降低的证据,BNP 升高等。
慢性收缩性左心衰诊断并不困难,诊断后需要对心衰患者的心功能进行分级。
19. 慢性舒张性左心衰怎样诊断?
有典型心衰的症状和体征;LVEF 正常(≥50%);左心室腔大小可以正常;超声心动图有左室舒张功能异常的证据;如能发现肥厚型心肌病、限制性心肌病的病因对判断舒张性左心衰具有重要意义。
20. 怎样判断心衰患者的心功能?
目前通用的标准是按照纽约心脏协会(NYHA)的判断标准进行心功能分级
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21. 慢性左心衰患者的心脏功能是否可逆?
慢性左心衰患者的心功能按 NYHA 标准分级后是可逆的,当加重左心衰的诱因如感染、心律失常等因素祛除后,心功能 IV 级的患者可以恢复为 III 级甚至更好一些。
但心功能的改变并不代表心脏疾病的康复,只有从病因入手进行治疗,才有可能彻底使心衰完全治愈。如室性早搏引起的心脏扩大、心功能不全甚至心衰,如果通过射频消融治疗使室性早搏消失后,那扩大的心脏可以得到恢复,这时心衰才是完全康复。而某些心脏疾病如扩张性心肌病,因为心脏扩大的情况本身不可逆转,所以心功能的改善只是暂时的。
22. 如何判断慢性左心衰竭患者的运动耐力?
6 分钟实验是判断慢性左心衰患者运动耐力的一种简便易行且安全的方法。6 分钟的步行距离小于 150 米为重度心衰患者;大于等于 150 米但小于 450 米为中度心衰;大于 450 米为轻度心衰。慢性左心衰患者在临床上通常按 NYHA 标准与 6 分钟步行实验结合起来判断患者心衰程度的轻重。需要注意的是 6 分钟步行距离的变化可能与病情变化并不是绝对相关的。
23. 慢性左心衰的防治原则是什么?
对有症状患者应当缓解心衰的症状和体征、改善生活质量和延长寿命、减少心衰住院次数;对无症状患者应当预防心肌损伤的发生和发展,改善和防止心室重构,延缓心脏疾病进展;
积极进行病因治疗,如冠心病积极改善心肌缺血,高血压积极控制血压等;
预防 A 阶段患者(前心衰阶段)发展为 B 阶段(前临床心衰阶段);
预防 B 阶段患者(前临床心衰阶段)发展为 C 阶段(临床心衰阶段)。
24. 慢性左心衰是否需要住院治疗?
慢性稳定性左心衰患者虽然有心衰症状,但因病情比较稳定,可定期到心内科门诊检查,按时服药即可。
新发生心衰的患者或慢性心衰突然加重的患者需要立即就诊,由心内科专科医生判断是否需要立即住院治疗。
以下症状的变化通常提示心衰患者病情加重:呼吸困难较前加重并出现夜间阵发性呼吸困难,或不能平卧;体重突然增加并出现双下肢水肿(或双下肢水肿较前加重);乏力症状加重并感觉心跳速度明显加快;出现头晕或原有头晕症状加重。
25. 为什么慢性左心衰患者要自我监测体重?
如果慢性左心衰患者 3 天内体重突然增加 2 公斤以上,要考虑体内有较多的水没有排出来,为合理使用利尿剂提供依据。并且在使用利尿剂的过程中每日监测体重变化有利于及时了解真实效果和评估病情变化。需要注意的是每天自测体重均需要在清晨空腹,排便后及穿着同样的衣物状态下进行,避免误差。
26. 慢性左心衰为什么要限制钠盐摄入?
我们都知道吃咸了就会感觉到口渴,这是因为体内钠含量升高后,必须用大量水分来稀释,这时水分排出就会减少,多出来的水分都需要心脏来运输。对于严重心衰患者来讲,心脏需要运输的血液过多,必然增加心脏负担,加重心衰病情。所以限制钠盐对控制心衰患者的充血症状和体征有帮助,对中重度心衰患者钠摄入量应控制在 2 克/天以内(相当于食盐每天不超过 5 克)。而轻度心衰患者一般不严格限制钠摄入量,因摄入盐过少对肾功能和神经体液机制具有不利作用,所以一般钠摄入量在 2~3 克/天(相当于食盐每天控制在 5~7.5 克之间即可)。
27. 慢性左心衰患者如何限制水分摄入?
重度心衰患者液体量限制在 1.5~2.0L/天有助于减轻症状和充血。这里需要注意的是液体量不仅仅是你的饮水量,食物中的液体量和静脉点滴的液体量都应计算在内,甚至吃的水果中的液体量也包括在内,实际饮水量控制在 0.8~1.3/L 之间。如果有点滴再减去静脉输液量。
28. 慢性左心衰患者饮食和运动需要注意什么?
宜低脂饮食,戒烟戒酒,肥胖者应减轻体重;严重心衰伴明显消瘦者,可给予营养支持。慢性左心衰失代偿期需要卧床休息,家属多为患者进行被动运动,如给其按摩腿部,让其腿部被动进行弯曲、伸展活动等,预防深静脉血栓形成;稳定的慢性心衰患者可每天多次进行步行锻炼,每次 5~10 分钟,并酌情逐步延长步行时间。
29. 慢性左心衰患者在什么情况下使用利尿剂?
利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物,有液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂,而每日自测体重是发现液体潴留的最佳方法。使用利尿剂时通常从小剂量开始,逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每天减轻 0.5~1 公斤为宜,一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持。
30. 慢性左心衰治疗使用利尿剂期间为什么要注意补钾?
大多数利尿剂在利尿的同时都会流失大量的钾离子,而钾离子对心脏来说是一种非常重要的电解质。如果钾离子含量低了,会诱发出各种心律失常甚至心脏骤停 ,严重时具有生命风险。所以在利尿的同时要注意补钾,只要是尿量较前明显增多,就要常规补钾。一般情况下在使用利尿剂的同时需要配合服用缓释钾片。
31. 慢性左心衰竭什么情况需要使用强心药? 
强心药可以暂时提高心肌收缩力,增加心脏射血量,使心衰症状得到缓解。在其它方法能够有效缓解症状的时候一般不用强心药。原则就是先减轻心脏的负担,让心脏少干活,这样心脏不那么累,心衰症状就能缓解。实在不行的情况下再上强心药。强心药首选地高辛。注意事项:已应用地高辛者不宜轻易停用;心功能 NYHA 标准 I 级患者不宜应用地高辛。
32. 什么是慢性左心衰的心脏再同步治疗(CRT)?
慢性左心衰患者由于心室结构改变,久而久之会出现左右心室收缩不同步的情况,严重影响心脏射血能力。好比两匹马拉车应该往一个方向使劲,但现在两匹马向二个不同方向使劲,严重影响行驶效率。而心脏再同步治疗(CRT)就是在人体内安置一种特殊的心脏起搏器,让左右心室能够同步收缩,达到最佳射血效率。研究证实 CRT 治疗能够明显改善心衰症状、提高生活质量和心室功能。但价格较昂贵,经济条件良好的病人可以在有条件的医院进行。

参考文献:
中国心力衰竭诊断和治疗指南,中华心血管病杂志,2014 年 2 月第 42 卷第 2 期。

责任编辑:张菁媛
该文章由「田龙海」独家授权丁香园,拒绝其他任何形式的转载。
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