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脊柱侧弯

1. 什么是脊柱侧弯?
脊柱作为人体的中轴,起着保护脊髓、承载身体上半身重量、维持人体活动的重要作用。正常脊柱在前后位上是一条直线,在侧面上看由于颈椎、胸椎和腰椎的生理弯曲,而呈 S 形。
脊柱侧弯,指正面看,脊柱向左或向右侧方弯曲,偏离中线。由于人体的脊柱是三维结构,从三维上看,脊柱侧弯会伴有脊柱结构的旋转,是一种三维的脊柱畸形。
2. 脊柱侧弯弯曲角度多大才称作脊柱侧弯?
国际上有个专门研究脊柱侧弯的学会,称为脊柱侧弯研究学会(SRS),对脊柱侧弯的角度作了规范。也就是在站立位前后位(正位)拍摄的脊柱全长 X 线片上,由脊柱外科医师测量侧弯的角度(Cobb 角),角度大于 10 度,才定义为脊柱侧弯。
3. 脊柱侧弯包括哪些类型?
通常,脊柱侧弯分为先天性(出生时就有脊柱的异常)、特发性(病因不明)和继发性(由于其它疾病引起的侧弯表现,如脑瘫,神经肌肉型等)脊柱侧弯三种,还有一类基于脊柱退变的退变性脊柱侧弯。
4. 脊柱侧弯会合并哪些其他疾病?
脊柱侧弯有时会合并其他疾病,包括爱-唐综合征(松软儿,肌张力低下),小胖威利症,成骨不全症(瓷娃娃),马凡综合征(基因结缔组织病,合并心脏畸形)等,这种情况下,脊柱侧弯称为综合征性脊柱侧弯。这些疾病是真正需要引起重视的。
5. 哪种脊柱侧弯类型最为常见?
在脊柱侧弯类型各种类型中,以特发性脊柱侧弯最为常见,占 65%。先天性脊柱侧弯占 15%,继发性占 10%。
6. 什么是特发性脊柱侧弯?
之所以称作特发性脊柱侧弯,是由于目前没有确切的病因。目前认为特发性脊柱侧弯为多因素所致,遗传因素不可忽视,目前已知的单核苷酸多态性基因(也就是基因遗传物质变异)包括 CHD7,MATN1(一种软骨基质蛋白)。
7. 先天性脊柱侧弯的原因是什么?
先天性脊柱侧弯,源于脊柱的先天畸形,形成于胚胎的第 3 周到第 6 周。可以是脊柱形成失败,分节不全(脊柱节段未完全分开),或是两种情况都有,进而导致椎体结构异常,比如半椎体,融合椎,从而引起脊柱侧方的弯曲畸形。
8. 继发性脊柱侧弯的原因是什么?
继发性脊柱侧弯通常源于神经性或肌肉性病理情况,导致脊柱失去肌肉群的支撑,从而在侧方出现弯曲。常见的原因包括肌肉萎缩症,脊髓性肌萎缩,脊髓灰质炎(小儿麻痹症),脑瘫,肌强直症等。除了上述原因,临床上常见的还有椎间盘突出症、疼痛刺激引起的代偿性脊柱侧弯。
9. 退变性脊柱侧弯的原因是什么?
顾名思义,退变性脊柱侧弯,源于脊柱(特别是腰椎)的退变,以椎间盘及关节突的退变为主,引起脊柱的侧方及三维的畸形。多见于老年人。最近研究表明,60 岁以上者 60% 以上有脊柱侧弯。侧弯发生率随年龄增长而增加。随着人口的老龄化及对健康的关注,退变性侧弯成为突出的医疗问题。
10. 为何要重视脊柱侧弯的早发现?
青少年时期,孩子处于青春发育期,也是脊柱侧弯最容易进展和加重的阶段,尤其要引起家长的重视。尽量在此之前给予早诊治,以免畸形重,超过 45 度而需手术治疗。
11. 脊柱侧弯带来的危害有哪些?
脊柱侧弯,不仅带来外观美容的问题,更为重要的是,侧弯后脊柱的正常生理结构发生变化后,一方面导致椎间盘易于退变引起背部痛或腰痛,另一方面,严重的脊柱侧弯,累及胸廓,有影响肺部呼吸功能和心脏功能的潜在危害,从而影响患者的学习、生活和工作。因此,脊柱侧弯应引起家长和患者足够的重视。
12. 什么是青少年特发性脊柱侧弯?
对特发性脊柱侧弯按不同年龄进行分类,可分为婴儿型(0~3 岁)、少儿型(4~10 岁)、青少年型和成人型(18 岁以上)。其中青少年特发性脊柱侧弯最常见,指 11~18 岁青少年的脊柱侧弯。
13. 青少年特发性脊柱侧弯的发病率如何?
青少年特发性脊柱侧弯在青少年中发病率为 1%~2%。通常发病的年龄段在 10~15 岁之间。
14. 青少年特发性脊柱侧弯有哪些特点?
青少年特发性脊柱侧弯具有以下特点:女孩多于男孩,比例为 10:1;最常见的类型是胸椎的右侧弯。
15. 青少年特发性脊柱侧弯的临床表现有哪些?
临床表现包括:双肩不平,脱衣后观察双侧腰部皮肤的褶皱不对称,胸廓隆凸,典型的脊柱侧弯会出现「剃刀背」,弯腰后背部一侧高,一侧低。
16. 脊柱侧弯应该如何诊断?
脊柱侧弯的诊断,由有经验的脊柱外科医师做出。依据病史、详细的体格检查,以及必要的影像学检查,做出确定的诊断。在查体时,包括患者的步态是否正常,外观双肩是否平整,背部有无毛发、色素沉着、包块(以除外脊柱裂),皮肤有无奶油咖啡斑,足部有无内翻及高弓足等畸形,神经系统查体也很重要,其中腹壁反射对于神经系统可能存在的异常比较敏感。脊柱侧弯比较重要且常用的查体,是 Adams 脊柱前屈试验,让孩子向前弯腰,看两侧背部是否对称。典型的脊柱侧弯会出现「剃刀背」。如果有,则存在脊柱侧弯的可能性,应行影像学检查。
17. 脊柱侧弯常用的影像学检查是什么?
对怀疑脊柱侧弯的患者,站立位脊柱全长正位和侧位 X 线片检查是标准的影像检查方法。通过此检查,可明确以下情况:
(1)是否存在脊柱侧弯
(2)脊柱侧弯是先天性还是特发性
(3)脊柱侧弯的侧弯度数
(4)是否存在脊柱后凸
(5)骨骼的成熟度,也就是脊柱侧弯将来进展的可能性。
18. CT 和 MRI 在脊柱侧弯诊断和治疗中有何意义?
现代影像技术的发展,大大促进了疾病的诊治。CT,特别是三维 CT 重建,能还原脊柱侧弯的三维畸形,为脊柱侧弯手术提供了很好的术前评估资料。MRI 则能准确评估脊柱侧弯合并的脊髓异常,如先天性脊柱侧弯常合并的脊髓栓系、脊髓纵裂(后两者都会导致更多脊髓功能异常而引起各种症状)。值得注意的是,特发性脊柱侧弯很少合并脊髓异常,一般不用行 MRI 检查。
19. 脊柱侧弯检查时,为什么要判断骨骼的成熟度?
此问题是家长们比较关心的问题:很多家长在意孩子还能长多高。根据判断骨骼的成熟度可以知道是否还能继续发育长高。通常通过骨盆的骨化程度,判定骨骼的成熟度,即所谓的 Risser 征。通过骨盆的 X 线片,由专业医师判断。
20. 脊柱侧弯,家长应如何早发现?
家长可从以下几个方面早发现孩子的脊柱情况:
(1)孩子出生后,留意孩子身上有无棕色的斑,医学上称为奶油咖啡斑,如果有,则要进一步到医院检查,是否神经纤维瘤病,从而早发现、早诊治;
(2)留意孩子腰骶部是否有毛发及色素沉着,有无包块,如果有,则最好到医院进一步检查,除外脑脊膜膨出和脊柱裂;
(3)孩子出生及生长过程中,尤其是孩子可站立行走后,家长可留心孩子的脊柱是否直,方法很简单,用手指轻柔的沿颈后部脊柱正中突起的骨(棘突),向下触及整个脊柱,直至腰椎,看是否偏离中线。婴幼儿就发现的脊柱侧弯,多是先天性脊柱侧弯,存在脊柱发育畸形,如半椎体,需早诊治。
(4)看孩子站立时,从前面看双肩是否等高,从后面观察双侧肩胛骨是否一样高,观察腰部褶皱皮纹是否对称。出现上述三种情况的任何一种,都建议到医院进一步就诊。
(5)让孩子向前弯腰,看两侧背部是否对称。典型的脊柱侧弯会出现「剃刀背」,一侧高,一侧低。这种情况可明确存在脊柱侧弯。
(6)观察孩子胸廓(前及后)发育是否对称。胸椎的脊柱侧弯常常伴有肋骨的异常。
(7)脊柱侧弯女孩多见(女孩在骨成熟前出现生长发育高峰,也就是月经初潮前后),最常见的是胸椎的右侧弯,家长可留意。
21. 青少年脊柱侧弯的治疗原则是什么?
青少年脊柱侧弯的具体治疗方法,要由脊柱外科医师根据侧弯的严重程度、柔韧性、骨骼成熟度(预示着脊柱侧弯是否会继续加重),进行综合判断。家长应明确,首要的治疗是防止侧弯进一步加重。
22. 轻度的青少年脊柱侧弯应如何治疗?
轻度的青少年脊柱侧弯(侧弯角度 30 度以下的),观察即可,同时进行背部肌肉锻炼,即俯卧位,头和脚同时上抬(燕子飞);双肩和双上肢交替后伸;双髋关节和双下肢交替后伸。但要定期到医院复查,监测侧弯是否变严重。30 度以下的脊柱侧弯,成人后加重及出现其它健康问题的风险很低。
23. 中度的青少年脊柱侧弯应如何治疗?
中度的青少年脊柱侧弯(侧弯度数 30 度到 45 度之间的),一般推荐采用支具治疗。
24. 治疗青少年特发性脊柱侧常用的支具有哪些?
青少年特发性脊柱侧弯,最常用的支具为胸-腰-骶支具,即 Boston 支具,外表类似于束腰的形状,从腋窝至髋关节,材质为玻璃纤维或塑料,通过给侧弯施加压力而发挥作用。另一种常用的支具为 Milwaukee 支具,从颈椎固定至髋关节,一般用于上胸椎脊柱侧弯,或超过 Boston 支具矫正范围的脊柱侧弯。一般要求支具佩戴时间 20-23 小时(理想的状况)。支具一般需要个体化定做。按材质来讲,支具一般分为硬质和软质两种,硬质支具材质为玻璃纤维,软质支具为塑料。
25. 支具治疗脊柱侧弯效果怎么样?
家长需要注意的是,支具治疗的效果,很大程度上取决于青少年佩戴的依从性(是否有遵医嘱佩戴)。每天佩戴 10 小时或 14 小时,支具可实质性降低孩子手术的风险,可使每 3 人中 1 人避免手术。而另一些高依从者未从支具治疗获益,因为他们即使不用支具也不会发展至手术。需要注意的是:佩戴支具每天须 10 小时以上方有效。
 26. 重度的青少年脊柱侧弯应如何治疗?
以往认为,重度的青少年脊柱侧弯(侧弯度数 45 度以上),由于畸形重,几乎可确定出现成人后加重及其它健康问题(影响心肺功能),所以一般建议手术。但是,美国爱荷华大学骨科的学者,对青少年特发性脊柱侧弯患者随访了 51 年,患者未经治疗,同样安乐生活。目前有学者认为:对于非重度胸弯的青少年特发性脊柱侧凸患者,不会有死亡率增高的风险。胸弯大于 80°的重型侧弯患者,最终可能出现气短或其它肺部问题。中度到大的侧弯(45°以上)进展缓慢。
27. 支具对于重度的脊柱侧弯,有效吗?
对于不愿手术的家长,也可尝试使用支具。最近的一项回顾研究表明,支具可使侧弯角度 45 度以上的患者 71% 得到改善。最新的前瞻研究表明,支具可有效治疗 45 度以上的特发性脊柱侧弯。这里的有效治疗是指使用支具治疗,能使患者在骨骼成熟时,侧弯免于发展到需要手术治疗的程度。支具加适当锻炼的保守治疗方法,可作为拒绝手术治疗的 45 度以上特发性脊柱侧弯患者的替代疗法。
28. 为什么有些脊柱侧弯患者戴支具没有效果? 
脊柱侧弯使用支具治疗,效果取决于佩戴支具的时间。大多数患者使用胸腰段支具,在家长监督下,每天佩戴时间够,可取的较好的效果;对于侧弯位置高,需包括颈部的支具,佩戴起来一方面有碍美观,另一方面舒适度较低,佩戴的时间则不能保证;再有就是患者和或家长的配合程度低。以上原因使得有些侧弯患者佩戴支具效果差或没有效果。
29. 青少年特发性脊柱侧弯手术治疗的目的是什么?
手术的目的并非将脊柱完全矫正直,而是根据脊柱的柔韧性,既矫正畸形,又实现脊柱的稳定。所谓脊柱的稳定,通俗来说,是将脊柱某些节段固定,比如侧弯的脊柱,使之无法活动,也就是说不会继续侧弯。
30. 青少年特发性脊柱侧弯手术治疗是怎样进行的?
病情不一样,手术方案不一样,总体原则是尽可能多的保留脊柱活动节段的前提下,矫正畸形,实现融合和稳定。手术根据侧弯具体的部位、严重程度而选择不同。在术前,根据侧弯的程度,制定好需要固定的脊柱节段。手术时,将脊柱的肌肉等软组织分离,显露好脊柱骨性的结构后,置入内固定器械(以椎弓根钉棒系统最常用),通过不同的技术,实现对侧弯畸形的矫正。矫正后,将骨性结构做适当的处理准备植骨面,将自体骨植到植骨面。最终希望手术融合的脊柱节段,通过骨的生长、融合成为一体。手术后侧弯的脊柱在外观上可获得不同程度的改善。 
31. 脊柱侧弯手术后有哪些注意事项? 
脊柱侧弯手术后,拔除引流管、复查完 X 线片,在支具保护下,即可下床走动,一般是在术后三到五天。由于目前多采用皮肤美容缝合,切口不需拆线,术后 1 周即可出院。出院后,要在支具保护下适当活动,骨愈合期的三个月内禁忌久坐、禁忌无保护下剧烈运动,以免影响骨愈合;除下地活动外,卧床时应进行身体肌肉的功能锻炼,防止肌肉萎缩;切口的敷料一般两周后去除,一般要到术后 1 月,切口完全愈合后方可洗澡。术后三个月拍片复查。骨愈合后可去除支具保护,逐步增加活动量。
32. 青少年特发性脊柱侧弯手术治疗的并发症有哪些?
手术的并发症和手术医生、团队和医院有一定关系,可参考美国一项针对 575 例青少年脊柱侧弯行后路固定融合的病例回顾,其并发症发生率为 23.5%,包括神经损伤,呼吸系统,胃肠道,内固定或手术部位相关的并发症。具体而言,共发生 184 个术后并发症,轻微并发症包括轻微神经损伤(18%),呼吸系统并发症(24%)和切口相关并发症(17%)。11 例严重神经损伤并发症病例,9 例为神经根并发症:1 例剧烈头痛而在急诊室处理,另 1 例术后 2 年出现癫痫。
33. 青少年特发性脊柱侧弯手术有哪些风险? 
首先,对于任何一个手术,都有麻醉的风险。脊柱侧弯采用全身麻醉,除麻醉风险外,手术相关的风险包括:切口感染,延长愈合;神经功能损害;失血过度 ;骨不愈合或延迟愈合;内固定断裂等。
34. 青少年特发性脊柱侧弯手术治疗长远看有没有潜在的问题?
什么是长期的并发症呢?就是做完手术后,经过十年,二十年,甚至 50 年后可能出现的问题。脊柱侧弯手术后,由于某些节段的脊柱固定成不活动的,可能带来的相邻节段受力过大,进而引起退变,早发的椎间盘退变(老化)。
35. 成人退变性脊柱侧弯的手术治疗有风险吗?
退变性脊柱侧弯手术治疗的目的为减压和恢复脊柱正常生理曲度。手术相关并发症可能为灾难性的,包括心梗,中风,失明,甚至死亡。65 岁以上患者风险更高。腰椎退变后路融合固定并发症率高达 40%~80%。尽管文献报道并发症发生率为 49%,再手术的比率为 15.3%,手术仍为治疗退变性侧弯的有效手段,可改善临床症状及侧弯角度。
36. 青少年脊柱侧弯如何预防?
对于先天性脊柱侧弯,源于脊柱的先天畸形,在胚胎的第 3 周到第 6 周,这就要求广大育龄夫妇端正身心,戒除烟酒等不良饮食,补充叶酸(绿叶蔬菜),避免接触有毒有害物质,做到优生优育。对于特发性脊柱侧弯,病因多方面,有遗传因素,所以只能早发现、早诊治。对于姿势性侧弯,则教育孩子端正坐姿,避免长时间坐,注意变换姿势及户外运动。无论哪种侧弯,早发现,早诊断,都将为青少年争取到治疗的宝贵时机,需家长重视。
37. 青少年特发性脊柱侧弯不治疗会怎样?
对于一个疾病,长期的自然病程的随访,无疑是最有力的依据。2003 年,一项权威研究报告表明,最常见的青少年特发性脊柱侧弯(晚发性脊柱侧弯)患者,虽未经治疗,其生活基本正常,富有活力,身体损害很小,仅有背痛和外观方面的问题。真正需要关注的是先天性、继发性脊柱侧弯及早发性特发性脊柱侧弯。
38. 青少年特发性脊柱侧弯会随年龄增加而加重吗? 
青少年特发性脊柱侧弯,在骨骼成熟后,也就是到成人后,还会加重侧弯,不过比较缓慢。如果骨骼成熟时,侧弯度数大于 45 度,成人后进展平均 23 度。

责任编辑:海棠
该文章由「王海强」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

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