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咳嗽变异型哮喘

1.什么是典型的哮喘?

哮喘是一种常见的、多发的慢性呼吸道疾病,常发生于接触过敏原、冷空气、运动等激发因素后,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和/或清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。本质上是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,这种慢性炎症与气道高反应性关,表现为气道的可逆性气流受限。

咳嗽变异型哮喘主要或唯一临床表现是慢性咳嗽。临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重,临床无感染表现,或经较长时间抗生素治疗无效,用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解,往往有个人或家族过敏症。

2. 什么是导致咳嗽变异型哮喘的气道高反应性?

气道高反应性是指气道对非特异性刺激反应亢进的一种状态,与气道炎症、气道重构相并列,是支气管哮喘的重要病理变化之一。顾名思义,对某种刺激,如花粉、冷空气等,患者的气道较常人更敏感、反应更强烈,引起一系列症状。

3.咳嗽变异型哮喘特殊在哪里?

咳嗽变异型哮喘 (cough variant asthm,简称 CVA) 是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘。临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重,临床无感染表现,或经较长时间抗生素治疗无效,用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解,往往有个人或家族过敏症。由于本病的唯一症状就是慢性咳嗽, 无明显肺部阳性体征, 常被误诊为支气管炎、反复上呼吸道感染, 以致贻误病情。

4.咳嗽是怎么发生的?

咳嗽是人体的一种保护性反射动作,通常咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。引起咳嗽的刺激传入咳嗽中枢后引起一系列动作,包括吸气、声门紧闭、呼气肌快速收缩在肺内产生高压、声门突然开放、气体爆发性呼出带出气道中物质。引起咳嗽的刺激包括物理性、炎症性、心因性的刺激,轻症咳嗽对日常生活影响不大,但剧烈、持久的咳嗽会对患者日常生活及睡眠造成影响,需就诊明确病因。

5.咳嗽要考虑什么病?

咳嗽是临床常见症状,也是呼吸科最常见症状,过去被等同于呼吸系统疾病(气管、支气管炎)。目前认为咳嗽是一类多系统疾病,可涉及鼻、气管、肺、胃、食管等不同部位,感染、炎症、过敏、反流、肺淤血等各种原因均可引发咳嗽。

通常按病程将咳嗽分为急性(<3 周)、亚急性(3~8 周)和慢性(≥8 周)。

(1)急性咳嗽以普通感冒最常见,其他原因包括急性气管-支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作和支气管哮喘。

(2)亚急性咳嗽最常见的原因为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎和哮喘。

(3)慢性咳嗽中,一类慢性咳嗽是 X 线胸片显示明显病变如肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、慢性支气管炎等,另一类是不明原因慢性咳嗽,指胸片无明显异常,以咳嗽为主要或唯一症状。

6.什么是慢性咳嗽?

不明原因慢性咳嗽即通常所说的慢性咳嗽,指咳嗽症状持续 8 周以上,咳嗽是主要症状,患者无咯血,少痰或无痰,胸部放射影像正常,无反复呼吸道感染疾病史,无吸烟史(或停止吸烟 4 周)、无职业性有害气体或粉尘暴露史。慢性咳嗽的病因上最常见的疾病有气道咳嗽综合征(UACS)[又称鼻后滴流综合征(PNDS)]、咳嗽变异性哮喘(CVA)、胃食管反流性咳嗽(GERC)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)、变应性咳嗽(AC)。

7.哪些人群容易得咳嗽变异型哮喘?

目前认为 CVA 任何年龄均可发病,儿童和成人中均可发病,儿童中发病率较高,有报道称与典型哮喘相比,成人 CVA 发病年龄较长,女性多见。

8.咳嗽变异型哮喘发作有季节性吗?

CVA 主要表现为长期顽固性干咳,可引起气道高反应性的诱因均可刺激发病,发病的诱因常常有吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染等,部分患者没有任何诱因,多在夜间或凌晨加剧。因此,有的患者发作有一定的季节性,以春秋为多,多与春秋季节空气中花粉等过敏原、季节变化、冷空气等诱因相关。

9.咳嗽变异型哮喘是怎么来的?

哮喘的病因还不十分清楚,患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素,所以与内因及外因均有关系,即受遗传因素和环境因素的双重影响。

许多调查资料表明,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高;患者病情越严重,其亲属患病率也越高。目前哮喘的相关基因尚未完全明确。

环境因素中主要包括某些激发因素,如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物;感染,如细菌、病毒、原虫、寄生虫等;食物,如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等;药物,如普萘洛尔(心得安)、阿司匹林等;气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。

10.咳嗽变异型哮喘与典型哮喘的关系是怎样的?

咳嗽变异性哮喘与哮喘不同的是患者仅有咳嗽而无气喘,但它与伴有气喘的哮喘在本质上是一样的,都是气道的一种慢性非特异性炎症。

对于咳嗽变异性哮喘的病者,如果经常发作,治疗不及时,就有可能发展为典型哮喘。

11.咳嗽变异型哮喘为什么只咳不喘?

CVA 发作时气道粘膜水肿为主,无典型哮喘发作时支气管痉挛等气道明显狭窄的表现,因此表现为刺激性干咳,而无典型哮喘的明显喘息、呼吸困难和肺部可闻及哮鸣音等。这种表现在发生机制上是由于 CVA 患者气道炎症比较轻微或表浅,主要累及大气道,而中央气道咳嗽受体分布丰富、气管黏膜下层增厚,故以咳嗽为主要表现,且中央气道病变很少气道痉挛、狭窄的喘息症状,无或很少闻及哮鸣音。

12.咳嗽变异型哮喘在哪些清情况下应警惕其发生?

(1)既往无哮喘史;

(2)长期顽固性咳嗽,时间大于 2 周,常由呼吸性刺激物 (如烟雾)、冷空气、大笑或咳嗽本身诱发,通过深吸气的方式诱发咳嗽,可提示气道存在高反应性;

(3)没有哮鸣音,呼吸短促或胸部憋闷;

(4)多有较明确的家族过敏史或有其他部位的过敏疾病史, 如过敏性鼻炎、湿疹等;

(5)体检诊断结果正常;

(6)肺活量正常或接近正常;

(7)支气管激发试验或舒张试验阳性,24 小时呼气峰值流速 (PEFR) 变异率≥20%;

(8)一般的止咳药和抗生素治疗无效,而用抗组胺药、β2 受体激动剂、茶碱类或肾上腺皮质激素可缓解症状。

13.咳嗽变异性哮喘应该做什么检查?

(1)支气管激发试验: 由于气道高反应性是 CVA 的基本特征之一,因此支气管激发试验是 CVA 的重要诊断手段,结果阴性基本可除外 CVA。

(2)支气管舒张试验和 PEF 昼夜变异率监测: 可逆性气流阻塞是 CVA 的另一个重要特征, 对支气管舒张剂治疗呈阳性反应及 PEF(见第 12 问之 7)昼夜变异率增加大于 20% 以上可反映。

(3)诱导痰细胞分析: 诱导痰技术是获取下气道体液标本的方法,对诱导痰细胞成分进行分析, 可获得许多呼吸道疾病在气道细胞学上发生变化的信息。在所有典型哮喘患者诱导痰中均可检测出嗜酸性粒细胞, 在 66.7%CVA 患者诱导痰中检测出嗜酸性粒细胞。

14. 咳嗽变异型哮喘是怎样诊断的?

CVA 诊断标准:

(1)咳嗽持续或反复发作>1 个月, 常在夜间和 (或) 清晨发作, 运动后加重, 痰少, 临床无感染征象, 或经较长期抗生素治疗无效;

(2)支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解 (基本诊断条件);

(3)有个人过敏史或家族过敏史, 变应原试验阳性可作辅助诊断;

(4)气道呈高反应性特征, 支气管激发试验阳性可作辅助诊断;

(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

15.咳嗽变异型哮喘如何治疗?

咳嗽变异性哮喘的治疗关键在于明确诊断,其治疗原则与典型哮喘基本相同,以抗炎为主,扩张支气管治疗为辅,吸入激素和β2 受体激动剂为首选药物。

激素是最有效的控制气道炎症的药物,抗炎治疗可以逆转气道的炎症,防止咳嗽发作,是治疗咳嗽最重要、最基本的方法。

β2 受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞表面的β2 受体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动,缓解哮喘症状。

16.咳嗽变异型哮喘在治疗用药上需要注意什么?

吸入给药为首选给药途径,通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需的剂量较小、起效快。咳嗽变异性哮喘(CVA)与哮喘一样容易复发,所以疾病稳定期的治疗也十分重要。另外,要重视对患者进行健康教育,让患者对此病有充分地认识,规律用药,配合治疗,达到良好的治疗效果。同时,增强人体免疫功能,尽可能避免诱发因素,防止咳嗽变异性哮喘的复发。

17.咳嗽变异型哮喘会发展为典型哮喘吗?

很多哮喘患者在起病最初阶段仅以咳嗽为主要临床表现,进而出现喘息、呼吸困难等经典的哮喘症状。至少有 30% 的成年 CVA 患者会发展为典型哮喘,儿童进展为哮喘的比例更高,因此 CVA 常被认为是哮喘的前期表现,早期吸入激素治疗可以显著减少 CVA 进展为哮喘。

18.哪些咳嗽变异型哮喘容易发展为典型哮喘?

一般认为气道炎症越重、气道反应性越高、特应质越明显、咳嗽持续的时间以及未治疗的时间越长,CVA 发展为典型哮喘的可能性就越大。

19.咳嗽变异型哮喘什么情况下会发展为典型哮喘?

咳嗽变异型哮喘临床表现为单纯咳嗽,而无典型哮喘的发反复发作的可咳嗽、喘息、气急、胸闷症状、肺部哮鸣音的体征,若 CVA 患者病程中逐渐表现出典型哮喘的症状,需注意已发展为典型哮喘,需及时就诊。

20.咳嗽变异型哮喘发展为典型哮喘后治疗方式还一样吗?

咳嗽变异型哮喘及典型哮喘的本质相同,因此治疗的基本原则相同,在尽量避免接触危险因素的基础上,改善气道慢性炎症及解除气道痉挛,并规律随访,在医生指导下调整治疗方案。

21.怎样预防咳嗽变异型哮喘发作?

(1)在季节交替、气温骤变时,家长应尽量为 孩子做好防寒保暖,避免着凉、感冒。

(2)避免食用会引起过敏症状的食物,如海产品、冷饮等。

(3)家里不要养宠物和养花,不要铺地毯,避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆等。

(4)不要让孩子抱着长绒毛玩具入睡。

(5)在浴室和地下室,应使用除湿机和空气过滤器,并定期更换滤网。

(6)被、褥要常晾晒。

22.咳嗽变异型哮喘容易跟哪些病混淆?

慢性咳嗽应注意与 CVA 相鉴别,主要有以下几种病因:鼻后滴漏、胃食管反流、慢性支气管炎、肺炎、支气管炎及肺部肿瘤等。必要时行鼻窦的 CT 扫描、24 小时食管 pH 监测和纤维支气管镜检查以除外其他一些导致慢性咳嗽的疾病。临床医师通过详细询问病史、用药情况,结合辅助检查,可以尽早明确诊断,进而及时采取治疗。

23.咳嗽变异型哮喘是否可以根治?

像高血压、糖尿病等常见慢性病一样,哮喘本质在于气道的慢性非特异性炎症,这种炎症可以很好地控制,而非根除,需要我们规范治疗以达到控制、不影响正常生活状态。哮喘的控制意味着做到两方面:第一,使哮喘的咳嗽欧、喘息、胸闷等症状得到很好地控制,减少或不发作;第二,预防哮喘急性发作、影响肺功能,提高远期预后。要到到这两个目的,需要患者坚持治疗,定期随访,根据控制情况在医师指导下调整治疗方案,切不可三天打渔、两天晒网,自行减停药物,耽误病情。

24.咳嗽变异型哮喘的气道炎症可不可以用「消炎药」?

哮喘是呼吸道的「慢性非特异性炎症」,但这种「炎症」并非我们所理解的细菌、病毒等感染引起的炎症,而是多种细胞及细胞组分参与的非特异性炎症,因此使用针对细菌的抗生素无法达到「炎症」的目的,因此必须使用糖皮质激素等来控制气道炎症。

25.咳嗽变异型哮喘用激素治疗是否安全?

提起激素,很多人会担心发胖、起痤疮、高血糖、股骨头坏死等不良反应,但哮喘患者的气道炎症推荐使用吸入糖皮质激素(ICS)来直接作用于气道治疗,与全身用药相比而言,ICS 发生如上所提全身并发症很少,临床上较为安全,对孕妇的安全性也很好。它引起的不良反应主要表现为:咽喉局部的不适、声音嘶哑和霉菌感染,正确的使用吸入药物可以很大程度避免相关不良反应。

如果因担心其不良反应而不敢吸入 ICS,只会导致哮喘急性发作,从而不得不用更大剂量的全身激素来控制症状——引起更多的不良反应。这是得不偿失的做法。

26.咳嗽变异型哮喘的吸入装置你用规范了吗?

不同的吸入装置有不同的吸入方法。其中,缓慢、用力的吸气和吸气结束后屏气是十分重要的。如果做得不好,会显著影响吸入下呼吸道和肺部药物的剂量,自然就会影响临床的疗效。同时,为了较少吸入激素的副作用,吸入 ICS 后及时、充分清洗咽喉的残存药物是十分重要的。

27.咳嗽变异型哮喘较为严重的时候喝止咳糖浆有用吗?

目前止咳糖浆的种类较多,中成药、西药成分等止咳药琳琅满目,一般西药止咳糖浆中多含可待因、麻黄碱等成分,有中枢性镇咳作用,咳嗽患者应用止咳药可有咳嗽部分缓解,但 CVA 本质在于气道慢性炎症及气道高反应性,在病因未处理时单纯镇咳的对症治疗往往不能解决病情,反而会耽误及时诊治,因此并不推荐应用止咳药物,应从病因上入手。

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7. 葛均波, 徐永键. 内科学(第 8 版). 人民卫生出版社:2013. 28-36


责任编辑:刘婧

该文章由「刘钟桧」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

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