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胆囊结石病

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1. 胆结石(胆石病)是什么?

胆结石是指发生在胆囊内或者胆管的结石所引起的疾病,是一种常见病。随年龄增长,发病率逐渐升高,女性明显多于男性。随着生活水平的提高,饮食习惯的改变,目前胆结石的发病率明显增高。

2. 胆囊结石有哪些分类?

按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。

依据结石发生部位不同,分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。

大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石,而胆管以胆色素结石为主。

3. 胆囊结石会引起胆囊癌变吗?

胆囊结石在胆囊内形成后可刺激胆囊粘膜,不仅可引起胆囊的慢性炎症,而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆管后还可以引起继发感染,导致胆囊的急慢性炎症。

结石对胆囊粘膜的慢性刺激有可能导致胆囊癌的发生,目前报道胆囊癌的发生率达 1~2%。

4. 为什么会得胆囊结石?

胆囊结石的成因非常复杂,有些是不可更改的因素,例如:逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素,部分是可以逆转的,例如:妊娠、肥胖、低纤维、高热 l 量饮食、长时间禁食、某些药物(如头孢曲松、降脂药、口服避孕药)、快速体重丧失、糖尿病、高脂血症等。具体形成原因至今尚未完全清楚。

5. 女性更容易得胆囊结石吗?胆囊结石发病有没有性别差异?

超声诊断调查结果显示,胆囊结石男女发病之比约为 1∶2。女性胆囊结石以胆固醇结石多发,女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性,以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。

6. 怀孕的时候容易得胆结石吗?

妊娠可促进胆囊结石的形成,并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化,可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分,促进了胆固醇结晶的形成。

7. 胆囊结石发病与饮食因素有必然关系吗?

饮食习惯是影响胆囊结石形成的主要因素,进食低纤维、高热量食物者,胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度,胆固醇一旦析出就形成了胆囊结石。

8. 生活中有哪些情况会引起胆囊结石发病?

生活中的很多细节都会导致胆囊结石易发:

(1)某些药物,如头孢曲松、潘生丁、非甾体抗炎药等,可以导致胆囊结石的形成,因此需要注意控制用药时间;

(2)不合理的减肥方法,如三餐进食过少、未足量进食富含膳食纤维的食物,可以导致胆囊结石的形成;

(3)代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者,胆囊结石的发病率是升高的,因此必须积极治疗原发病并控制饮食。

9. 胆囊结石的临床症状有哪些?

一般胆囊结石在早期通常没有明显症状,被称为无症状胆囊结石,大多数是在常规体检中发现。有时可以伴有轻微不适,被误认为是胃病而没有及时就诊。

胆囊内的小结石若嵌顿于胆囊颈部,可引起临床症状,通常表现为胆绞痛,右上腹或上腹疼痛,可向右肩胛或背部放射,可伴有恶心、呕吐。尤其在进食油腻饮食后胆囊收缩,或睡眠时由于体位改变,可以使疼痛症状加剧。少数情况下会发生黄疸,一般较轻。

10. 胆囊结石和急性胆囊炎有关系吗?

有关系,胆囊结石可能诱发急性胆囊炎。

当胆石嵌于胆囊颈部,造成急性梗阻时,胆囊内压力增高,胆汁不能通过胆囊颈和胆囊管排出,从而引起临床症状。

有部分患者的症状可以在几小时后自行缓解,在此期间,密切观察,无需特殊治疗。

但如果胆囊结石嵌顿持续不缓解,胆囊会继续增大,甚至会合并感染,从而进展为急性胆囊炎,如果治疗不及时,少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎,严重时可以发生胆囊穿孔,后果严重。

11. 无症状胆囊结石无需尽早处理吗?

对于无症状的胆囊结石,一般不需预防性手术治疗,定期做 B 超等检查监测胆囊,了解结石发展情况即可。平时注意饮食规律,少吃油腻食物。

12. 胆囊结石可能会被误认为什么疾病?怎么区分?

急性或慢性胃炎可以表现为由轻到重的各种不典型上腹部不适或疼痛。很多胆囊结石引起的疼痛部位不在右上腹,而在上腹部正中部位,因此很容易被误诊为胃炎。

消化性溃疡如果有消化性溃疡的病史,上腹痛与饮食规律性有关。胆囊结石及慢性胆囊炎多发生在餐后疼痛或腹胀,尤其在油腻饮食后出现。

慢性肝炎当肝炎导致肝功能异常时,可以有右上腹隐痛不适、食欲不振等临床表现。一般使用 B 超和肝功化验就可以区分。

13. 平时如何预防胆囊结石发生?

饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。

膳食要多样。生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易使胆汁淤积,也应该少吃。富含维生素 A 和维生素 C 的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物,可以适当多吃。

生活要有规律,注意劳逸结合,经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。

每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋,可以使胆囊定时收缩,排空,减少胆汁在胆囊中的停留时间。

14. 长期不吃早餐会得胆囊结石吗?

长期不吃早餐的确和胆囊结石发病相关。胆囊中的胆汁是肝细胞分泌的,储存在胆囊中,胆囊只相当于「仓库」。当我们进食时,胆汁会参与消化。人在睡觉时,胆囊仍会积蓄了胆汁,如果不吃早饭,胆汁无「用武之地」,会浓缩形成形成结石。

15. 为什么会得胆管结石?

胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。

此外,胆汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。

16. 胆管结石有什么临床表现?

胆管结石的临床表现可以是多方面的,与结石的位置和患病时间等都有关系,可无明显临床症状,也可并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿,临床表现十分复杂,包括:

(1)上腹部疼痛,可能为典型胆绞痛或持续性胀痛,有的患者疼痛不明显,而寒战发热非常明显,周期发作;

(2)可有长期的胆道病史,或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史;

(3)患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适,常放射至背、肩部;一侧肝管梗阻时,可无黄疸或黄疸甚轻;

(4)如果胆管结石急性发作,急性期可出现急性化脓性胆管炎的症状,主要表现在右上腹的阵发绞痛,并可有恶心呕吐。同时出现 39 到 40 摄氏度的高热,以及皮肤黏膜的黄疸。

(5)肝区压痛和叩击痛明显,肝脏呈不对称性肿大并有压痛。

17. 胆结石有哪些检查方法?

B 型超声扫描(B 超)和电子计算机 X 线断层扫描(CT)是临床上应用得最多的两种方法,以价廉的 B 超为首选,辅以 CT 的检查程序,已被公认为诊断胆结石的最佳选择。

此外,针对复杂的胆道结石,还可以用内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、超声内镜(EUS)、核磁共振胆管成像 MRCP、螺旋 CT 胆管成像和放射性核素扫描等检查。

18. 胆囊结石的并发症有哪些?

胆囊结石和胆囊炎、胆管炎、胆囊癌等疾病的发生密切相关。胆囊长期受慢性炎症和胆囊结石内胆酸、胆碱的刺激容易使胆囊粘膜发生癌变。胆囊结石经胆道排入胆管引起继发性胆管结石、以及胆管结石的一些并发症。严重的胆囊结石还可以引起全身继发性感染。

19. 胆结石什么时候需要治疗?

对于无症状性胆囊结石,可以随诊和观察,但对于合并以下情况的患者,需要及时就诊:

(1)充满型胆囊结石;

(2)瓷性胆囊;

(3)合并糖尿病;

(4)胆囊结石大于 2.5 cm;

(5)萎缩胆囊;

(6)有胆道疾病家族史;

(7)合并胆囊息肉。

20. 什么是瓷性胆囊?

瓷性胆囊是一种罕见疾病,由胆囊壁钙化形成,因胆囊壁被钙广泛地浸润或取代导致。钙化进程可使胆囊变得易脆,质硬,发蓝色。

21. 胆囊结石何时需要手术?

(1)多发结石及结石直径 ≥ 2~3 cm;

(2)胆囊壁钙化或瓷性胆囊;

(3)伴有胆囊息肉 > 1 cm;

(4)胆囊壁增厚 > 3 mm。

22. 胆囊结石何时需要切除胆囊?

大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的,如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并 Mirizzi 综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。

23. 什么是 Mirizzi 综合征?

Mirizzi 综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和(或)其它良性病变压迫肝总管,引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎等一组症状的疾病,是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。因其临床表现无特征性,术前诊断困难,术中处置不当可致胆道损伤。

24. 胆囊息肉和胆囊结石有联系吗?

胆囊结石与息肉是完全不同的两种疾病,息肉是胆囊壁上又长了赘生物,多与炎症刺激有关, 一般固定不可以活动。结石是由于胆汁成分的原因造成了沉积日久形成的,可以在胆囊内活动。他们相对来说有一定的关联性,也有一定的因果性,如结石长期刺激产生炎症就可出现息肉。

25. 什么是胆囊腺肌病?

胆囊腺肌病是一种以腺体和肌层增生为主的良性胆囊疾病,为胆囊增生性疾病的一种,以慢性增生为主,兼有退行性改变,其发病原因尚不明确,可能是胆囊壁上一种组织成分发生过度增生的结果。既不同于因炎症引起的疤痕组织增生的病变,也不具有肿瘤那种破坏性和恶性趋势。

胆囊腺肌病时可见胆囊粘膜肥厚增生,深入肌层,甚至可深达近浆层,形成粘膜内憩室(向外的囊状突起)。囊内易淤积胆汁,继发感染可产生囊内微结石,又称壁内结石。胆囊腺肌增生症一般都需要手术治疗,保守治疗无效。如果明确诊断,要做胆囊切除术。因为时间长了,腺肌增生症会发生病变。

26. 胆囊结石非手术疗法有哪些?

药物溶石(口服胆酸等药物溶石);

接触溶石(经 PTC 注入辛酸甘油单酯等药物溶石);

体外冲击波震波碎石(ESWL);

体内接触碎石(经胆道镜置入液电碎石机、激光等能源接触碎石);

经内镜微创手术取石碎石。

但这些治疗方法的适应证窄,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长,口服药物溶石效果差,药物本身也存在一定的副反应,现临床上已不推荐。碎石治疗,尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤,同时碎石必须与排石结合在一起,在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。所以选择需要谨慎。

27. 胆囊结石的手术疗法有哪些?

自 1985 年开展腹腔镜胆囊切除术以来,因其微创、并发症少、适应证广、疗效明确、不存在胆囊结石复发等原因,而逐渐取代所有其他治疗方法成为胆囊结石治疗的标准术式。

其他传统的胆囊结石手术疗法还有:开腹手术切除胆囊取石、开腹探查胆管取石、腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石,但各有其适应症。

28. 胆囊结石非手术治疗是不是风险更低?

非手术治疗方法的适应情况很有限,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长,口服溶石药物本身也存在一定的副反应。

碎石治疗,尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤,同时碎石必须与排石结合在一起,在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。

另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。所以需要根据医生建议谨慎选择。

29. 胆囊切除会带来什么问题?

手术切除胆囊,虽然避免了胆囊结石的复发,但也带来了失去胆囊所引起的问题。

胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能,造成进食,尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时,机体无法提供足够的胆汁,因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。

此外,胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄,胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变,胆总管结石的发生率增高。

胆囊切除后,部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。也会对胆道免疫防御功能产生一定的影响。

30. 保胆取石有必要吗?

保胆取石与开腹胆囊切除术一样有相当长的历史,但由于其有很高的近期复发率而在 20 世纪末被逐渐淘汰,直到如今仍然存在很大问题:

(1)胆囊保留后结石复发率较高,不解决根本问题;

(2)保胆取石的手术适应证不明确,并不是所有的胆囊结石都能够保胆取石;

(3)保胆取石多次往往更容易引起胆囊癌变可能。显然一个功能不全、存在严重病理改变的胆囊是结石复发与癌变的温床,如胆囊萎缩、胆囊无功能或可疑癌变时则应切除胆囊。

因此目前保胆取石应用较少,只有解决了以上问题,保胆取石才可重新被人们审视和选择。

31. 什么是胆总管结石?

胆总管结石是指位于胆总管内的结石,大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。

根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石,其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者,称之为继发性胆管结石,以胆固醇结石多见。

32. 胆囊萎缩是怎么回事?需要手术治疗吗?

胆囊大小正常约 8 cm 左右,但是部分胆囊结石病人,由于胆囊炎症的反复发作,胆囊壁逐渐产生炎症增生、纤维化,以后慢慢形成疤痕。反复发作,胆囊逐渐萎缩,甚至紧贴于胆囊结石上,完全失去收缩和浓缩胆汁的功能,这种情况称为胆囊萎缩。一般 B 超检查见胆囊体积很小,直径不超过 3~4 cm。只要胆囊功能还良好,是不用切除胆囊的。如果萎缩严重,需要手术切除胆囊,防止恶变。

33. 胆囊结石术后饮食需注意哪些?

一般来讲,胆囊结石术后饮食应注意以下几点,以防止复发:

(1)少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品,胃液会刺激胆道收缩,增加胆管结石的发生;

(2)三餐要固定时间食用,尽量使胆汁排泄规律;

(3)食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能,可以食用含丰富纤维的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等;

(4)限制高脂肪饮食。胆固醇升高很容易产生胆管结石,要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。

34. 胆囊结石合并糖尿病怎样治疗?

糖尿病患者常可并发胆道疾病,如胆囊炎、胆石症等。而胆囊炎、胆石症可产生胰腺炎,当胰腺功能不全时,即可继发糖尿病。

糖尿病可在胆囊炎、胆石症症状出现一年以后开始发病。另外,有糖尿病时,胆道疾病的恶变机会较多,胆囊与胰腺肿瘤的发病率较无糖尿病患者为高。而且糖尿病和胆囊炎可互相影响加重。因此这类患者要积极治疗。

原则主要包括:

(1)有效控制血糖:是治疗的首要措施;

(2)控制饮食:严格限制脂肪摄入,禁食含胆固醇高的食物,忌刺激性强的食物,多饮水;

(3)药物治疗:对于血脂增高者要积极降低血脂;

(4)体外震波碎石:仅适用于胆囊内胆固醇结石,(直径不超过 3 cm),以及胆囊具有收缩功能者;

(5)手术:如果结石很小,无不适感,可不手术,但在胆囊结石基础上频繁发作急性胆囊炎,甚至引起患者发烧、严重腹痛时,则必须手术。开展的腹腔镜手术是一种不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快、较安全的方法。手术前后应采用胰岛素治疗,加强血糖监测,确保患者血糖得到良好控制。


该文章由「徐兴伟」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

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