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精索静脉曲张

1. 什么是精索?
精索是连接睾丸和附睾的柔软圆索,给输精管、睾丸、附睾以血液和神经供应。是睾丸、附睾和输精管静脉血和淋巴回流的必经之路。精索是由输精管、提睾肌、精索内动脉、精索外动脉和输精管动脉,精索蔓状静脉丛、精索神经、精索淋巴、包绕上述组织的筋膜所组成。起着保护睾丸免受损害,提供精子发生的良好环境。
2. 什么是精索静脉曲张?
精索静脉曲张是指精索内的静脉丛因为各种原因引起回流不畅,或者静脉瓣不全导致静脉回流障碍,导致这个地方的静脉血管异常扩张、伸长、迂曲,在阴囊内形成血管性团块。
3. 得精索静脉曲张的人多吗?
精索静脉曲张是男性常见病,发病率约为 10%~15%,一般发生在 20~30 岁的青壮年,10 岁以下儿童很少见,10 岁以后,发病率会逐渐上升。
4. 为什么精索静脉曲张多发生在左侧?
这是由多种原因导致的,
首先,左侧精索内静脉的长度比右侧长,血液回流压力大;
其次,有的病人其左侧精索静脉汇入肾静脉的过程中是以直角汇入的,所以血流阻力较大,反流更明显;
再次,在左侧精索内静脉前方,就是乙状结肠,所以一旦受到压迫,就会出现静脉血回流不畅;
第四,左侧精索内静脉离腹主动脉和肠系膜上动脉较近,解剖位置上在两者之间,动脉的搏动使肾静脉压力增大,导致左精索内静脉回流受阻;
第五,左侧髂总动脉对髂总静脉的压迫使部分左精索静脉血回流受阻,使左精索静脉压力升高。
5. 发育过程中有哪些不良因素可能导致精索静脉曲张的发生?
(1)婴幼儿期家长们过早地对孩子进行坐站训练,忽略了爬行锻炼,对人体血管壁弹性、静脉血管瓣膜及其周围结缔组织或提睾肌的发育不良有很大影响。
(2)青少年期由于生活水平提高,饱餐、营养过剩、肥胖、便秘致腹压过高,影响了精素静脉血液的回流。
(3)应试教育、信息电子化,家长溺爱,使青年室内坐立时间过长,室外体力锻炼过少,致无力体型和肥胖体型青年过多。
(7)不良信息影响青少年身心健康,青年的手淫习惯可导致精索静脉充血、压力升高,青少年血管壁发育未完善,高静脉压力会造成精索静脉扩张,从而引起精索静脉曲张。 
6. 精索静脉曲张有出现哪些不适症状?
精索静脉曲张主要表现为站立时一侧阴囊下垂,有局部坠胀、坠痛的感觉,甚至同侧的下腹部、腰部、大腿根部都有异常感觉。在劳累、长时间站立或行走后症状加重。休息、平卧后症状又减轻或者消失。
7. 为什么精索静脉曲张容易导致生育能力下降甚至不育?
精索静脉曲张使睾丸发生病理改变,影响精子发生,造成精子活动力下降,精子细胞形态上不成熟。
迄今尚无可靠的证据阐明造成不育的机理,大多认为和血液循环不畅导致的温度改变有关。
由于阴囊松弛,阴囊、阴囊精索蔓状静脉丛缠绕在动脉周围,因此,动脉搏动正好推动静脉回流:精索动脉的血也和精索静脉进行了交换,才使从腹股沟到睾丸动脉血液温度下降 1℃ 左右,这是精子发生的适宜温度。如果精索静脉血液瘀滞,使阴囊内温度升高,长期作用于睾丸,使生精功能减退,表现为少精症,甚至无精症。
8. 从外观上看精索静脉曲张病人和正常人比较有什么异常?
从体表观察,可以发现,有的精索静脉曲张病人在站立时一侧阴囊胀大、下垂,有的可以看到蚯蚓状的曲张静脉团块,平卧后团块会变小甚至消失,再次站立后团块又会出现或者增大。出现外观上异常的精神静脉曲张,已经属于最严重的类型,也就是 III 型精神静脉曲张了。I 型和 II 型精索静脉曲张,外观上与正常人没有明显异常。
9. 精索静脉曲张在什么情况下需要马上看医生?
有很多年轻患者,有的已经知道了自己有精索静脉曲张,但在思想上不够重视,往往等到进展到了影响生育等很严重的情况下才来就诊,大大增加了疾病治疗的难度和风险。这里应该注意,当精索静脉曲张出现以下情况,例如感到阴囊肿胀,局部坠胀疼痛感逐渐加重,或者出现婚后不育,监测精液异常等,出现上述情况应马上就诊。在平时,也应定期复查超声评估病情进展情况,和医生保持联系。
10.Valsalva 试验有什么意义?
对于症状、外观都比较明显的病人,精索静脉曲张诊断起来较容易,但对于症状不太明显的,可以用 Valsalva 试验来判断,具体方法是:病人站立,屏气使腹压增大,如果可触及曲张的静脉团块,这时就要怀疑精索静脉曲张了。
11. 怎么判断精索静脉曲张的严重程度?
在临床上,精索静脉曲张分为 3 度。I 度是平静呼吸时看不到曲张的静脉,经 Valsalva 试验可触摸到曲张静脉;II 度是站立时无明显外观异常,但可以触摸到蚓状团块,平卧后团块又消失;III 度是阴囊的表面可以看到曲张的静脉团,平卧后团块逐渐消失。
12. 精索静脉曲张有什么危害?
(1)精液异常:在患精索静脉曲张的男子中大约有三分之二左右会发生精液异常,如精子数量减少或活力下降等。
(2)工作生活受到影响:病情较轻者并无不适,典型症状为阴囊或睾丸有下坠感和胀痛感,站立与行走时加重。
(3)可引起不育:75%~85% 精索静脉曲张病人会引起继发性不育,主要是由于血液内的儿茶酚胺等代谢产物返流影响睾丸的生精功能,及睾丸缺乏良好的回流,而影响阴囊部温度调节,不利于精子发育。
13. 精索静脉曲张需要做哪些检查?
(1)精液分析:可见精子数目减少、精子活动度降低、形态不成熟及尖头精子数目增多。如行睾丸活组织检查,则可见生精细胞发育不良。
(2)超声检查 可确定睾丸的血流情况,并测定睾丸的体积。
(3)精索内静脉造影 通过注入造影剂,观察造影剂逆流的程度。
(4)如果怀疑继发性精索静脉曲张,还应作静脉肾盂造影或腹部 CT 排除肿瘤等疾病。
14. 精索静脉曲张检查精子密度有什么意义?
精子密度则以每毫升精液所含精子数来计算。通常每毫升精液中精子应含有 2000 万~6000 万左右。如低于 2000 万称为少精子症。精子数量少,密度低,则受孕机会也小,甚至不育。
15. 精索静脉曲张所做的检查中精子活力怎么判断?
通常将精子的活动力分为四级:A 级为快速直线向前游动的精子,B 级为慢速或无定向前向运动的精子,C 级为非前向运动,原地打转的精子,D 级为不活动的死精子。正常情况下 A+B 要大于 50%,或 A 级大于 25%。也有医院用活力「差」、「一般」、「良好」三个级别来粗分,但实质相似,即活力越好的精子百分比越高,受孕的可能性越大。精液中精子活动力达不到正常标准的医学上被称为弱精子症。
16. 精索静脉曲张所做的检查中精子畸形率是什么意思?
精子的畸形率,也就是精子中的不正常的「残品」精子占精子总数的百分率,一般不超过 20%~30%,超过此数就会影响生育,不容易受孕。
17. 精索静脉曲张所做的检查中精液常规化验前应该注意什么?
(1)采集精液标本前必须禁欲,一般为 3~5 天,最多不要超过 7 天。最好用肥皂水清洗外阴,尤其对包皮过长患者。
(2)最好在医院标本留取室手淫采集。严禁采用性交中断法及使用安全套取精。
(3)采集的标本必须是全段精液,并盛放于实验室提供的容器内,不能溢漏。
(4)应告知实验室工作人员具体采集精液的时间,有无溢漏等相关情况。
(5)如不在医院采集,精液标本必须在 1 小时内将精液标本送到实验室。
(6)精液标本采集后,在转送实验室过程中,其温度应该保持在 25℃~35℃,若在冬季应放于内衣口袋内。如低于 20℃ 或高于 40℃,则影响精子活力、活动率及精液液化,其分析结果无临床参考价值。
(7)如果近 1 个月性生活非常频繁,即使禁欲 7 天左右,也不主张近期做精液分析。否则有可能精子密度会很低。
18. 精索静脉曲张怎么治疗?
无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗,中度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊,冷敷等,对于较重的精索静脉曲张,精子数连续三次在 2 千万以下或有睾丸萎缩者,平卧时曲张的静脉可消失者, 可行精索内静脉高位结扎术。具体应该到医院明确曲张分度及全身情况,再对症治疗。
19. 精索静脉曲张都需要手术治疗吗?
无症状或症状较轻者,可穿弹力裤或用阴囊托带。 症状较重和精索静脉曲张伴有精子异常的男性不育者,应手术治疗。
20. 精索静脉曲张术前要做哪些准备?
(1)常规注意事项:前 1 周应停止吸烟,并练习咳嗽、咳痰和床上排尿排便的方法,为术后做足准备;术前尽量放松心情,若手术前一天过度紧张,睡不着觉,可在医生的指导下口服镇静剂,以保证充足睡眠。
(2)胃肠道准备:术前 2 日禁食易产气的食物,如豆类、萝卜等;术前 8 小时就不能再吃东西了,术前 4 小时不能喝水。手术前 1 天晚上和手术当日清晨用肥皂水灌肠,以防止麻醉后肛门括约肌松弛,导致在手术台上排便。
(3)皮肤准备:术前应用肥皂水清洁腹部皮肤,特别是肚脐里的污垢,清洗时动作要轻柔,防止擦伤皮肤;术前 1 日清理整个腹部及会阴部的毛发,以减少术后伤口感染的机会。
(4)膀胱准备:患者术前应排空膀胱,必要时保留尿管,以保持膀胱在手术过程中处于空虚状态,防止误伤到膀胱。
21. 精索静脉曲张的手术方式是什么样的?
现在有了多种方式可以进行精索静脉曲张的治疗,通常有传统开放手术、腹腔镜手术及显微镜手术等方式。
开放手术通常是用腹膜后精索内静脉高位结扎术,在内环以上精索内静脉一般只有 1~2 条主干,这样结扎明确,复发率低;
腹腔镜手术,是将腹腔镜插入已形成气腹的腹腔,在内环处结扎精索内静脉,手术的优点是操作简单,并发症少,术后恢复快,且能同时处理两侧的精索内静脉;
显微镜下精索静脉结扎术是由手术医生在显微镜下对患者实施手术,分离出精索静脉进行断扎,这种术式治疗精索静脉曲张创伤小,能明显提高患者的精液质量,现在已成为精索静脉曲张治疗的首选手术方式。
22. 精索静脉曲张的手术时机在什么时候?
(1)若精索静脉曲张侧睾丸体积比对侧小,小于 2 ml 或小于 20% 的体积,则考虑手术治疗。对于Ⅲ度精索静脉曲张,现在一般考虑手术干预较好。
(2)如果出现疼痛不适,可以手术治疗。
(3)对于精索静脉曲张合并不育的患者,或者合并有精液检查结果异常的,可以手术治疗。
23. 精索静脉曲张手术后的常见并发症有哪些呢?
阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后常见的并发症,其他不常见的并发症还包括:阴囊/睾丸疼痛、附睾炎、睾丸萎缩等。严重的水肿可以引起睾丸鞘膜积液也可以引起睾丸实质水肿。显微镜下手术能够更好的保留淋巴管,可以较明显地降低术后水肿发生率。
24. 精索静脉曲张术后复发怎么办?
精索静脉曲张已做过手术,如果没有症状不影响生育的话,可以暂不治疗。如影响生育功能,需要再次手术。
25. 精索静脉曲张手术后多久可以同房?
精索静脉曲张手术后应注意精神放松,转移对疼痛的注意力,从而有效的缓解疼痛。一般在术后一个月可以进行同房,但是不能太频繁。
26. 精索静脉曲张手术后多久恢复生育?
生育能力需要结合静脉曲张的严重程度以及术中情况,术后可以做精液的检查分析,根据精液质量恢复情况,在专科医生的指导下尝试怀孕。
27. 精索静脉曲张术后什么时候复查精液更合适?
一般来说,从精原细胞发育为成熟的精子,这个周期大约需要 75 天,所以,一般要在术后 3 个月左右,才能观察到精液质量的改善情况。过早进行精液检查可能出现误导。
28. 精索静脉曲张手术后有哪些注意事项?
(1)遵循医嘱:在治疗精索静脉曲张术后,需要注意听取医生的建议,预防感染,以免造成并发症的发生;注意休息:一般在手术之后会建议卧床休息 5 天左右,同时翻身和起床的时候要特别的注意,尽量不要用腹部的力量,一般情况下在一周后进行切口拆线。
(2)禁止性生活:精索静脉曲张手术治疗后,一个月内避免性生活,容易影响恢复。
(3)避免其他特殊处理:在治疗后,阴囊可能会发生水肿的情况,或者睾丸也会有些许肿胀,一般在三个月内会慢慢消退,除了可以将阴囊托起之外,不要做其他任何的处理。
(4)少坐少站少运动:男性朋友在治疗后,还处于恢复的阶段当中,所以要注意不能太过于劳累,要劳逸结合,不要太长时间的站立或者坐立,减少一些激烈的运动,同时饮食也要多加注意,避免吃过于辛辣油腻的食物,主要以清淡为主。
(5)注意术后阴囊托起:在昨晚精索静脉曲张的手术后,应穿三角内裤,因为这样可以有助于托起阴囊,持续时间一般在 1~2 周左右。
29. 出院后有哪些注意事项,以促进病情的尽快恢复?
(1)节制房事,经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。
(2)注意保持心情舒畅,注意饮食调整,忌食辛辣之物。 
(3)注意劳逸结合,防止剧烈运动、重体力劳动及久站。
30. 轻度精索静脉曲张应该注意什么?
一般不需要手术治疗,但是在平时要避免久坐久站,避免冷水洗澡,要穿较紧的内裤,可以适当的按摩。
31. 双侧精索静脉曲张导致无精子症,有没有药物治疗方法?
目前没有什么药物可以治疗精索静脉曲张,所以,对于因此造成的无精子症,手术治疗是唯一的治疗方法
32. 精索静脉曲张病人能否进行体育锻炼?
索静脉曲张的病人最好不要体育锻炼,防治腹压增大,加重静脉曲张,如果具备手术指征,应积极手术治疗,术后一个月以后可以适当运动。
33. 精索静脉曲张手术后感觉阴囊肿胀加重是怎么回事?
一般精索静脉曲张主要是精索静脉高位结扎,所以会影响局部的血液淋巴回流受阻。或者是一般手术后的水肿。无需特殊处置。 热水坐浴有助于改善血液循环,注意避免久坐,适当活动。
34. 青少年精索静脉曲张的手术指征
(1)睾丸容积明显减小 (B 超测量相差 2 mL 以上); 
(2)双侧精索静脉曲张患者; 
(3)有明显临床表现的青少年患者; 
(4)Ⅲ度精索静脉曲张患者,精液分析异常者。
对于少年患者,处于睾丸生长发育阶段,而精索静脉曲张对睾丸的损害可以发生在疾病的早期, 而且这种损害是渐进性的。及时、有效的治疗可能会逆转精索静脉曲张对睾丸的损害, 降低成年后发生不育的几率,因此,青少年精索静脉曲张的治疗应该积极。
35. 精索静脉曲张的患者在饮食上有什么需要注意的吗?
根据个人身体情况,精索静脉曲张在饮食上一方面要适当加强营养,另一方面还要有所禁忌。注意饮食起居要有节制,养成良好的生活规律,注意加强身体锻炼,保证充足睡眠,同时注意戒烟酒,解油腻辛辣食物。对于症状较重的,要及时就医手术治疗,久拖不治,对于性功能及生育都有不良影响。

责任编辑:刘婧
本文由「余洋溢」独家授权丁香园使用

主要参考论著
《实用泌尿外科学》(2009 版)
《男性不育欧洲泌尿外科协会指南》(2014 版)
主要参考文献
《不同术式精索静脉曲张手术对改善精液质量的研究》(石武,2015 年)
《显微技术精索静脉结扎术在精索静脉曲张治疗中的应用》(陈海平,2014 年)
《青年男性精索静脉曲张 231 例分析》(姜辰一,赵福军,2015 年)
《严格掌握男性不育患者精索静脉曲张的手术适应证》(李宏军,李汉忠,2010 年)
《精索静脉曲张可以用饮食调节吗》(刊名:饮食科学 出版日期:2003   期号:第 10 期   页码:25-25)
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