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肺损伤

1. 什么是肺损伤?
肺损伤,顾名思义,主要指肺组织的损伤。包括:胸部严重外伤、吸入对肺有害的物质(有毒气体、胃内容物、海水等)、严重的肺部感染等各种致伤因素所造成的肺组织损伤,导致肺脏结构完整性的破坏或功能障碍。
2. 造成肺损伤的原因主要有哪些?
⑴迅猛的钝性伤,例如车祸、撞击、挤压、踩踏事件、泥土塌方、坠落以及战伤等;
⑵弥漫性严重的肺部感染、吸入性肺炎(胃内容物、有毒气体、高浓度氧,海水等)、肺栓塞、肺部手术等;
⑶一些全身性疾病:全身炎症反应综合征、脓毒血症、过量的输液(血)、代谢紊乱等疾病也会造成肺损伤。
3. 哪些疾病常常和肺损伤同时发生?
主要有肺血肿(见第 4 问)、肺裂伤、肺挫伤、肺爆震伤、创伤性肺气腔、创伤性湿肺、创伤性窒息、血气胸、血胸等,其中创伤性窒息、创伤性湿肺和肺爆震伤又称作闭合性胸外伤三大综合征。
广义上讲,肺裂伤、肺挫伤、肺爆震伤等都属于肺损伤。
  • 肺裂伤和肺挫伤多在钝性胸部外伤时发生,肺组织的轻重不一的挫裂伤。
  • 肺爆震伤多发生在爆炸时产生的冲击波对肺组织的损伤,特点是肺部的多处损伤、外轻内重、病情进展迅速等,主要涉及到肺泡的破裂、肺泡内的出血等改变。
4. 肺损伤时,什么是肺血肿?
肺是一个有很多「房间」的大气囊样的器官。肺泡就是这些小房间,周围有肺间质支持、提供血液等。
  • 各种原因造成血液漏至肺泡及肺间质中,比如肺组织发生撕裂,这部分血液进入肺泡内,周围肺组织发生回缩,此时称为肺血肿。
  • 在胸部 X 线的表现上形成被血液填充的束状影,肺损伤早期,因肺裂伤周围伴有水肿、渗血等,往往表现为大片实变影。
  • 患者多有胸痛、咯血、低热和呼吸困难等症状,1 周左右可缓解。
5. 肺损伤时,什么是创伤性肺气腔?怎么治疗?
创伤性肺气腔比较少见。肺本来就是充满气体的场所,但气体进入不该去的地方,如胸部外伤导致比较粗的支气管破裂,导致持续向邻近肺组织漏气,形成 1 个较大的气腔,难以消退。
这种情形通常需要手术处理,把破裂的支气管残端结扎,控制漏气,使原有的气腔塌陷,解除压迫。
6. 肺损伤时,什么是创伤性湿肺?
创伤性湿肺在胸部外伤中非常多见,是常见的肺实质(肺泡的膜、气管等)损伤。
主要是因外伤所致肺实质损伤,导致肺组织出血、水肿,进而影响肺正常的呼吸功能,多在伤后 12~24 小时呈进行性发展。症状轻重不一,严重者可有呼吸困难、发绀、血性泡沫痰等。
7. 肺损伤时,什么是血气胸、血胸、张力性气胸?
此处是特指外伤性血气胸,是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。
因为这些积血积气占据了正常胸腔的呼吸甚至循环的空间,所以导致呼吸困难甚至危害血液循环的情况。
  • 胸部外伤后血气胸的发生率在 70% 左右,小量的血气胸可自行吸收,大量血气胸是胸部外伤死亡的主要原因之一。
  • 张力性气胸因为外来气体只进不出、压迫越来越大,也非常危险,都需要紧急处理。
8. 肺损伤时,什么是创伤性窒息?
在胸部外伤中比较少见。在儿童和青少年中比较多见,发生率占胸部外伤的 5% 左右。主要由塌方、重大车祸伤、踩踏事件等挤压所致。
钝性胸部外伤导致胸内压骤然升高,压迫心脏和大静脉,导致血液逆流造成末梢静脉及毛细血管过度充盈,进而导致广泛的毛细血管破裂和出血。
伤者多表现为面、颈、上胸部皮肤的紫蓝色淤斑,头面部明显,伤后多有烦躁不安、头晕、甚至出现四肢抽搐等。
9. 肺损伤通常是怎么发生的?
⑴外力所致肋骨骨折,尖锐的肋骨断段直接刺伤肺脏,这种伤口边缘比较整齐,如刀割状。损伤程度深浅不一,表现也严重不一。
⑵胸廓遭受外力挤压时,声门关闭,肺内压力骤然增加,继而随压力消失,胸廓恢复原状,胸廓内的压力急骤下降,胸腔内压力的瞬间改变会产生压力差,导致肺脏破裂,这种伤口往往不整齐,呈锯齿状,且往往是多次裂口。在肺裂伤中,还可能发生血气胸,或肺内血肿、血液流入气管可出现咳血的表现。
⑶肺部严重的感染、误吸以及全身性炎症反应造成肺泡与毛细血管膜的弥漫性损伤,也会导致肺组织的水肿、出血,进而影响肺换气功能。
10. 肺损伤会造成正常呼吸功能的哪些改变?
呼吸困难非常多见。这些变化在损伤发生后的 24 小时内呈进行性发展。
因为强大的暴力作用于胸壁,导致胸腔内压力增高,增高的胸腔压力压迫肺脏,引起肺实质出血及水肿,部分肺泡内血液渗入,毛细血管损伤并肺间质水肿,这些变化导致通气和换气功能障碍。
11. 肺损伤主要有哪些症状?
根据损伤的程度和范围大小不同,症状轻重不一。轻者仅有胸痛、胸闷、气促和血痰等;重者可以明显的呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。
12. 胸部外伤患者什么情况是在加重?
⑴测量血压,血压持续下降,或持续偏低;
⑵观察有无发生呼吸窘迫,这表现为呼吸困难。
伤员若有上述事项之一者,可随时发生生命危险。
13. 肺损伤后为什么会出现血压下降?
⑴主动脉或者其主要分支的破裂:导致大量失血。
⑵心脏损伤:导致大量失血。
⑶心包压塞:心脏受压、血液回流困难。
⑷张力性气胸:导致整个胸腔内压力过高,心脏同样受压,不能正常工作。
⑸开放性气胸,将破口闭合,使开放性气胸为闭合性气胸,气体不再从破口进入,并行闭式胸腔引流术(见第 24 问)。
14. 肺损伤后为什么会出现呼吸困难?
可能是以下原因导致呼吸困难:
⑴张力性气胸(见第 7、13 问);
⑵多条相邻的肋骨骨折造成的胸部连枷胸;
(正常呼吸:吸气时胸廓膨隆,呼气时胸廓收缩;多处肋骨骨折发生连枷胸时,骨折处胸壁运动正好相反)
 肺损伤01.png


⑶外伤所致的气道梗阻;
⑷外伤所致的开放性气胸而压迫肺部等;
⑸肺组织的损伤
15. 肺损伤入院后一般需要做哪些检查?
⑴医生会详细询问病史询问,并进行体格检查。
⑵胸部影像学检查,X 线、胸部 CT 等。详见第 16 问。
⑶伴呼吸困难者,需急查血气分析。了解肺部损伤对呼吸影响的程度,如缺氧等等。
⑷一般的入院检查,排除其他部位损伤等。
16. 肺损伤患者为何同时行胸部 X 平片和胸部 CT 检查?
  • 胸部 X 线平片是简单方便,在观察胸廓全貌、肋骨骨折方面常常优于胸部 CT。
  • 胸部 CT 密度分辨率高,还能够进行 CT 肋骨重建,可以清晰观察肺损伤的部位、性质及程度,可以提高肺损伤和肋骨骨折者的检出率、准确率,尤其是临床上不易发现的重要并发症。
  • 在诊治肺损伤时,将两者结合起来,可以避免病变的漏诊和误诊,提高可靠的依据,为抢救患者赢得时间。
17. 外伤所致的肺损伤,为何要做大量的其它方面的检查?
  • 肺损伤因钝性外力作用于胸部所致,胸廓内有肺脏和心脏以及大血管等,严重的肺损伤有时会伴随心脏大血管的损伤,甚者会伴有肋骨及其它部位的损伤。
  • 患者还有发生呼吸窘迫综合征(ARDS)等严重影响呼吸和全身功能的并发症的可能。
所以,对于初诊怀疑肺损伤的患者应当行详细的体格检查,对于检查不明情况的,应另行相应的辅助检查明确。
18. 肺损伤伴随肋骨骨折时,哪一种情况应该先处理?
在多发伤的治疗中,应遵循「保命第一,保全器官第二」的原则。
通常肋骨的骨折虽然导致胸部疼痛,但不是致命伤,通过暂时的胸带固定可以自愈,而严重的肺损伤所致的进行性出血或大咯血可以导致休克,为保障生命,这应是需要重点处理的。
19. 肺损伤的治疗有哪些原则?
医生处理总的原则:消除原发病因、支持呼吸、改善循环和组织氧供和防治并发症,维护重要脏器的功能。
⑴控制原发病和抗感染治疗:包括充分引流感染灶,有效的清创,合理使用抗生素。
⑵吸氧,保障氧气供应,必要时,使用机械通气支持。
⑶药物治疗,免疫调节治疗,糖皮质激素的使用,防止机体发生过度反应。
⑷肺挫伤严重、肺内渗出多时,注意液体管理,血压正常时严格限制液体,维持足够的心脏排出量。
⑸营养代谢支持。
⑹维护重要脏器功能。
20. 肺损伤入院后为何要吸氧?
  • 首先,肺损伤后,会有肺组织的水肿、渗血,进而影响正常的肺换气功能,导致血氧饱和度偏低;
  • 其次,肺损伤多因胸部外伤所致,胸部外伤多伴有胸壁的损伤,呼吸运动时胸壁疼痛加重,患者往往不敢做深呼吸,多表现为浅快呼吸,浅快呼吸会影响肺通气功能,也会导致血氧饱和度下降,胸闷、呼吸困难的症状也会加重。
  • 因此,吸氧有助于缓解因呼吸功能障碍导致的各种症状。
21. 轻度肺损伤应该怎么处理?
轻度的肺损伤主要是指肺部正常组织局部的撕裂、肺组织成片的损伤,经检查后,仅仅是少量的血胸或血气胸,有时候仅仅需要胸腔闭式引流(见第 23 问)或者胸腔穿刺处理,少量的血胸或者血气胸有时会在 1~2 天内吸收完全,轻度肺损伤也会很快自愈。
对于这些情形,主要进行化痰、预防性应用抗生素、保护肺脏等对症治疗,期间密切观察即可,复查胸片或胸部 CT 无异常后可以出院。
22. 肺损伤入院后为何要使用心电监护?
心电监护仪主要是监测患者的心电图形、呼吸、血压、血氧饱和度和脉率等。
肺损伤后的 12~24 小时内病情多呈进行性进展,病情不稳,表现为血氧饱和度降低,进而代偿性的出现心率加快,呼吸急促,甚者血压不稳等,为更好的指导治疗,肺损伤患者入院后可以暂行心电监护,待病情稳定后,可以撤掉。
23. 肺损伤后的危急情况医生会如何处理?
⑴血压持续下降,包括血气胸闭式引流后引流量每小时大于 300 mL 和怀疑心脏压塞的伤者:应该积极行开胸手术,充分补充液体、输血、止血、升压等;
⑵张力性气胸:粗针头穿刺减压或者行胸腔闭式引流术;
⑶严重连枷胸(见第 14 问):胸壁反常运动,行气管插管、呼吸机辅助呼吸;
⑷急性气道梗阻,喘鸣音并吸气困难:行环甲膜切开,能够使呼吸道得以开放;
⑸开放性气胸:变开放性气胸为闭合性气胸,并行胸腔闭式引流术。
24. 什么是胸腔闭式引流术?
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胸腔闭式引流术:一般用于治疗各种胸腔积液、积血和气胸等。
  • 进行局部麻醉后,在肋骨间放置一根导管作引流管,接入装有生理盐水的水封引流瓶以便排出气体或收集胸腔内的液体,使得肺组织不被挤压、重新充气张开而恢复功能。
  • 术后将以 X 光观察,并在确认肺组织膨隆良好后可夹闭导管观察 24 小时以上,方可拔除导管,并以消毒凡士林布封闭创口。
25. 外伤所致的肺损伤,为何不立即使用镇痛药缓解疼痛症状?
在患者病情未全面了解的情况下,一般不用镇痛药,是避免止痛药掩盖病情。如果剧烈疼痛影响到正常呼吸功能或睡眠,也是可以酌情使用镇痛药的。
26. 哪些类型的肺损伤需要紧急开胸手术处理?
根据病情的种类和程度而定。
  • 单纯局限性的肺裂伤、肺挫伤是胸部外伤后很常见的,一般不需要开胸手术。
  • 对于重度肺挫裂伤导致的进行性血胸或难以控制的咯血者应紧急手术治疗。
27. 肺损伤患者出现缺氧严重时,一般是如何处理的?
普通病房的肺损伤患者出现不能纠正的严重低氧血症。此时应在寻找病因的同时积极治疗,一般需要转入 ICU 进行更严格的治疗,使用呼吸机纠正缺氧,减轻呼吸做功,减缓呼吸困难的症状。
28. 肺损伤时为何需要用呼吸机?
⑴严重的肺损伤需要使用呼吸机,帮助患者渡过危险期,保障氧气供应、二氧化碳排出;
⑵直接改善肺部的异常状况,适当调节压力分布对肺泡受损、渗出起治疗作用。
29. 肺损伤在陪护过程中要注意哪些事情?
⑴输液速度要慢,肺损伤患者肺部组织水肿,输液速度过快会加重肺水肿,进而影响换气功能导致缺氧。
⑵鼓励积极咳嗽、咳痰。咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物保护性呼吸反射动作,积极咳嗽可以避免痰液过多导致的呼吸困难,及早预防后续的肺部感染。
30. 肺损伤容易治好吗?
肺损伤是一个连续性的进展过程,最严重的程度是急性呼吸窘迫综合征(ARDS), 在肺损伤的治疗过程中,对可疑发生 ARDS 的患者尽早发现、诊断和治疗,积极处理原发疾病、机械通气支持治疗后,患者多可转危为安。因引起肺损伤的原因比较多,具体病情轻重不一,预后也不尽相同,一般存在基础肺部疾病的患者预后多欠佳。

参考资料:
1. 吴孟超等. 黄家驷外科学. [M]. 第 7 版. 人民卫生出版社,2008
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3. 潘铁成,殷桂林. 胸心外科急症和并发症 [M]. 北京:人民卫生出版社,2006:139.
4. Miller PR, Croce MA, Bee TK, et al. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high- risk patients [J]. J Trauma, 2001,51(2): 223- 228.
5. Wallace, DonellySC.Pathogenesis of acute microvascular lung injury and the acute respiratory distress syndrome [ J].EurRespir Monogr,2002, 7:22 -32.

责任编辑:老俞
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