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下消化道出血

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1. 什么是下消化道出血?

下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage)指的是十二指肠屈氏韧带(Treitz 韧带)以下的消化道出血,主要指空肠、回肠、结肠和直肠的出血,不包括痔疮、肛裂等引起的出血。下消化道出血主要的临床表现为便血,其中 90% 以上的下消化道出血来源于结直肠的出血,小肠的出血发病率较低,诊断也较为困难。

2. 屈氏韧带位于什么位置?

屈氏韧带指的是肌肉组织形成的韧带将小肠固定在腹后壁的韧带,解剖位置大约在第二腰椎左侧,被认为是空肠的起始,是区分上、下消化道的标志。消化道上起口腔,下至肛门,上下消化道不仅是位置上的划分,作用也是不同的,上消化道主要包括口腔、食管、胃,对食物主要起运送、碾磨和部分消化作用,下消化主要担任消化和吸收,以及形成粪便并排出的作用。

3. 为什么会出现下消化道出血?

引起下消化道出血的原因很多,可分为肠道原发疾病和全身性疾病引起的出血。

由肠道引起的疾病主要包括肿瘤和息肉、肠道特异性或者非特异性的炎症性改变、肠道血管畸形、憩室、痔疮等。

全身性疾病主要是白血病、出血性疾病和系统性红斑狼疮等风湿病,当腹腔内的恶性肿瘤侵犯肠腔也会引起下消化道的出血。

国内的统计资料显示,最常见的原因为大肠癌及息肉,炎症性改变次之。

4. 为什么风湿性疾病也会导致下消化道出血?

风湿性疾病尤其是系统性红斑狼疮可能引起血小板减少,而血小板的减少会增加出血的风险。出血风险的增加不光体现在牙龈出血、皮肤紫癜等,也可能累及胃肠道,出现下消化道的出血。因此,风湿性疾病也可能导致下消化道出血。

5. 哪些人容易出现下消化道出血?

(1)下消化道出血的高危人群主要是老年人、有慢性肠道基础疾病和全身疾病的患者。老年人抵抗力较差,容易发生肠道感染,且常常合并心脏病等慢性疾病,发生癌肿的几率也较大,因此是下消化道出血的高危人群。

(2)患有溃疡性结肠炎、肠道恶性肿瘤以及小肠血管畸形的患者因为肠壁容易受到破坏,也容易出现下消化道出血。

(3)白血病、系统性红斑狼疮等全身性疾病的患者可能会引起凝血障碍,引发下消化道的出血甚至其他部位的出血。

6. 下消化道出血主要有什么表现?

(1)便血是下消化道出血最常见的表现,一般下消化道出血的患者不表现为呕血。

(2)长期慢性出血(每日出血量超过 400 ml)的患者一般会有贫血症状,主要表现为皮肤黏膜苍白、眩晕、口渴、直立性低血压等,血常规检查的血红蛋白含量低于正常值,为小细胞性贫血。

(3)急性大量出血(短时间内出血超过 1000 ml)后除了会导致明显出血,还会引起头昏、心悸、肢体冷感、低血压甚至晕厥、休克等周围循环衰竭的表现。

(4)有些下消化道出血的患者还会有发热、肠梗阻、腹痛等伴随症状。

7. 下消化道出血的伴随症状对诊断疾病有什么帮助?

下消化道出血的伴随症状对于病因诊断有着十分重要的价值。

(1)出血伴发热多见于肠道的炎症性疾病;

(2)白血病、淋巴瘤以及结缔组织病等全身性疾病也有可能会伴有发热;

(3)克罗恩病、肠结核、大肠癌可伴有不完全性肠梗阻症状和腹痛,而息肉、未引起梗阻的肿瘤、憩室一般不发生腹痛。

8. 下消化道出血时的大便可能有什么改变?

下消化道出血患者粪便的颜色和性状在鉴别病因中也起着重要的作用。

(1)血液覆盖于粪便的表面,颜色呈鲜红色多为肛门、直肠、乙状结肠的病变;

(2)便后滴血或喷血通常为痔疮或者肛裂;

(3)颜色暗红的出血或者柏油样变表示出血部位位于距肛门较远的位置,可能是右侧结肠出血或者小肠出血;

(4)溃疡性结肠炎、细菌性痢疾则多为粘液脓血便。

9. 如何简单的区分下消化道出血和上消化道出血?

上消化道出血特征性的临床表现是呕血和黑便,是否出现呕血主要取决于出血量及出血速度,量大和出血快时可能出现;

而下消化道的出血位置较低,主要表现为便血,少数情况下出血慢而量少也会表现为黑便。

10. 为什么下消化道出血也会有黑便?

黑便或柏油样变是血红蛋白中的铁经过肠内硫化物作用形成硫化铁所致。高位小肠或者右半结肠出血时,血液在肠腔中停留时间可能较长,可呈黑便或柏油样变。因此,黑便或便血只能简单的鉴别是上消化道出血还是下消化道出血,最准确的鉴别或确诊还是需要内镜或血管造影的确认。

11. 下消化道出血的临床检查有哪些?

用来确诊下消化道出血的临床检查主要包括实验室检查、内镜检查和影像学检查。

实验室检查主要是血、粪便的常规及生化检查,怀疑结核者还可以做结核菌素试验。

内镜检查主要指结肠镜、小肠镜和胶囊内镜,结肠镜操作较为简单,应用比较广泛,可以很好的应用于结直肠的出血的诊断;

小肠镜和胶囊内镜在诊断小肠的出血中有很重要的作用。

影像学检查主要是指小肠气钡双重造影、CT、核素扫描和选择性血管造影。

12. 胶囊内镜在下消化道出血的诊断中有什么优势?

胶囊内镜是几年来发展起来的主要定位于小肠诊断的新型检查方式,相比于传统的纤维内镜,胶囊内镜不需要对消化道进行侵入式的操作,只需要吞服胶囊大小的胶囊内镜即可完成检查,极大的减轻了病人的痛苦,并且扩展了消化道检查的视野,对小肠疾病的诊断有着很重要的意义。

13. 小肠镜是如何诊断下消化道出血的?

小肠镜可以通过经口+经肛进镜联合检查全部小肠,消除了小肠部位的盲区。

除此,通过小肠镜还可以在直视下行小肠粘膜活组织检查。

14. 下消化道出血什么时候需要做手术来查明原因?

当各种检查均不能明确出血灶,或者持续大出血危及患者生命时需要进行手术探查。需要手术探查的情况多发生在小肠出血,有研究认为术中结合内镜检查可以提高诊断率。

15. 如何诊断下消化道出血?

诊断下消化道出血可以按照以下流程进行:

(1)排除上消化道出血,可通过胃镜进行排除;

(2)根据患者年龄、既往病史、大便颜色性状、伴随症状等对出血部位及病因做出初步诊断;

(3)根据做出的初步诊断选择合适的临床检查进行确诊。

结直肠的出血通过结肠镜一般可以确诊,而位于小肠部位的出血诊断较为困难,可能需要胶囊内镜或小肠镜、选择性血管造影、小肠 CT 的联合使用。

16. 下消化道出血的诊断中为什么需要首先进行定位诊断?

定位诊断指的是通过病史、大便性状及颜色、便血以及相关辅助检查等信息初步判断患者的出血部位位于哪个位置。

下消化道相较于上消化道比较长,结直肠、小肠的诊断方式有很大的差别,因此,准确的初步定位诊断不仅可以缩小检查范围,也可以减少患者不必要的辅助检查。

17. 怎么判断下消化道出血后有无贫血的发生?

患者自己可以通过临床表现进行初步的判断,当出现贫乏困倦、活动后心悸头晕、皮肤黏膜和甲床苍白时一般已有贫血的发生,可以通过血常规检查查看血红蛋白含量。

急性出血时早期可以出现周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节,血红蛋白、血细胞比容等数值也可无变化。

18. 出现下消化道出血导致的贫血一定要输血么?

输血有一定的指证,并不是出现贫血就一定得输血。慢性失血导致贫血时,当血红蛋白<70 l="">70 g/L 的贫血一般无须输血,失血停止后一段时间可以自行恢复。

在急性失血中,由于血液的浓缩机制,可能血红蛋白并没有明显下降,但是已经出现了明显的血容量不足的表现如失血性休克、体位性晕厥等,应该紧急输血。

19. 如何判断下消化道出血是否停止?

肠道积血一般需要 3 天才能够排净,所以,不能单纯的以是否便血和黑便来判断出血是否停止。判断出血是否停止需要综合多个临床表现,当出现以下迹象说明出血可能没有停止:

(1)反复的便血或者黑便次数增加,肠鸣音亢进;

(2)血红蛋白浓度继续下降,网织红细胞计数继续升高;

(3)休克等周围循环衰竭症状在输血输液后并未明显改善,或好转后又出现恶化;

(4)补液与尿量足够的情况下,尿素氮水平继续升高。

20. 如何大致估算下消化道出血的出血量?

下消化道的长度相比于上消化道要长很多,因此其出血量的估算并没有上消化道出血的估算准确。一般认为,血便次数多,每次便血的量也多或者排除血块表示出血量较大;患者每次排便量比较少、排便次数也少则提示出血量比较少。出血量比较大的时候可以通过全身表现进行推断:日出血量大于 400~500 mL,可以出现头昏、心慌、乏力等全身症状;短时间内出血量超过 1000 mL,可以出现周围循环衰竭表现(见第 6 问)。

21. 下消化道出血如何治疗?

医生会严密监测患者生命体征,必要时镇静,建立有效地静脉通道,输液输血以补充血容量。

止血治疗主要包括以下几种方式:

(1) 左半结肠以下的出血可以采用凝血酶灌肠;

(2) 内镜能够到达的部位出血可以在内镜直视下进行止血;

(3) 静脉应用血管活性药物对于止血也有一定的作用;

(4) 动脉栓塞治疗可能引起肠梗死,因此仅对拟行肠段手术切除的病例用作暂时止血用;

(5) 内科保守治疗无效的患者应考虑紧急手术治疗。

22. 什么情况下的下消化道出血需要紧急输血?

输血是改善周围循环衰竭症状的关键。当患者出现以下情况时应该紧急给与输血治疗:

(1)患者由平卧位改为坐位时出现晕厥、血压下降(下降幅度超过 15~20 mmHg)、心率加快(加快幅度超过 10 次/分钟);

(2)心率>120,收缩压<90 mmHg,并且伴有面色苍白、四肢湿冷、意识障碍等失血性休克表现;

(3)血红蛋白<70 g/L,或血细胞比容<25%。输血过程中应该密切注意输血速度,避免因补液过急而引起肺水肿等症状。

23. 下消化道出血需要紧急输血的时候家属可以直接献血吗?

我们经常能看到电视中亲人挽起袖子来给急需输血的家属提供血液的情景,但是这在现实的临床实践中是不允许的。亲属之间不能直接献血主要有以下几个原因:

(1)最重要的原因是血型的差别,只有经过检验相互匹配的血型才不会发生溶血,但是亲人之间的血型并不总是一样的,直接输血有可能会发生生命危险;

(2)新鲜血液需要进行一定的处理才能减少排斥反应的发生,同时也可以检测血液中有没有乙肝、艾滋等传染性疾病的病原体。

因此,从保证病人安全的角度考虑,即使是在紧急情况下,家属也不可以紧急献血供患者使用。

24. 下消化道出血的动脉栓塞治疗的指征有哪些?

动脉栓塞治疗指的是通过动脉造影的方式进行超选择性插管在出血灶注入栓塞剂,对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血,经一定时间后一时性栓塞的血管再通,以减少对栓塞部位不必要的损害;而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。由于动脉栓塞治疗有引起肠道坏死的风险,因此针对动脉输注血管加压素无效的病例,如果拟行肠段手术切除,可以采用动脉栓塞治疗进行暂时止血。

25. 下消化道出血的动脉栓塞治疗后有什么并发症吗?

目前主要的动脉栓塞治疗方法是将出血动脉暂时性的栓塞,使远端的血管血流减慢,促进远端的凝血,从而达到止血的目的。理论上讲,动脉栓塞治疗是一项比较安全的技术,它的主要并发症主要包括碘过敏、感染、再出血等。

  • 碘过敏的患者可能出现休克等严重情况,但是发生率一般比较低;

  • 动脉栓塞治疗需要经皮肤穿刺插管,皮肤穿刺口有可能发生感染;

  • 由于动脉栓塞治疗只是暂时性的栓塞,当凝血机制出现问题或者栓塞效果较差时,有可能再次出现下消化道的出血。

26. 何时出现的下消化道出血需要紧急手术治疗?

在出血原因和出血部位不明确的情况下,一般不主张盲目行剖腹探查手术。但是当内科保守治疗仍出血不止,危及生命时,无论出血病变是否确诊,均应采取紧急手术处理。必要时可以采取手术和内镜联合手术。

27. 哪些因素会影响下消化道出血的预后?

下消化道出血的预后一般较好,急性大出血病死率约为 3%。对预后影响最大的还是原发疾病,因息肉、普通炎症感染的患者一般预后较好,去除诱因后一般不会再次发生出血;但是对于恶性肿瘤、溃疡性结肠炎等恶性或者慢性疾病引发的出血,预后较差,往往反复出血;对于老年人或者合并有心脏疾病的患者受出血影响比较大,预后也较差。

28. 出现下消化道出血后患者应该注意什么?

对于急性的出血,患者保持情绪稳定,禁饮食,及时就医即可。对于慢性出血患者,除了避免食用粗糙坚硬的食物,养成良好的生活习惯,还应该积极就医,明确出血原因,争取做到病因治疗;对于已经明确原因的慢性出血,应密切注意身体变化,出现黑便或便血,以及有头晕、乏力等全身症状时应及时就医。

29. 对于下消化道出血的患者家属能做些什么?

对于急性出血,患者家属能做的工作比较有限,应该积极安慰病人,保证患者情绪稳定,积极配合医生治疗,在涉及是否输血、是否手术等决定上不优柔寡断。对于慢性出血,患者家属在日常生活中应监督患者切实做到规律饮食,避免暴饮暴食,除此还应密切观察患者一般情况,出现异常及时督促患者就医。

30. 下消化道出血的高危人群如何预防出血的发生?

对于下消化道出血的高危人群,尤其是老年患者,要做到定期体检,以期能够早期发现病变,得到及时治疗。同时生活要有规律,避免暴饮暴食,做到忌烟忌酒,以减少发病的风险。对于患有白血病、系统性红斑狼疮等全身性疾病的患者,要积极治疗,减慢原发病的发展,出现头晕、乏力等贫血症状要及时就医,避免延误。


参考文献:

1. 《中华内科杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会,《中华消化内镜杂志》编委会等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2009, 杭州)[J]. 中华消化内镜杂志,2009,26(9):449-452.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2009.09.001.

2. 李彦豪.实用临床介入诊疗学图谱【M】.第二版,北京:科学出版社,2007,404.05.

3. 实用内科学,陈灏珠等,2013,978-7-117-17272-1.

4. 内科学,王吉耀,2010,978-7-117-13078-3.

责任编辑: 刘婧

本文由「张岩」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

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