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心律失常

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1. 什么是心律失常?

心律失常不仅仅指心脏跳的过快或过慢,还包括心脏跳动变得不规律,原因是:心脏跳动的起源点不正常,电信号在心脏内部传导的速度或者路径不正常以及心脏各部分被激动的顺序紊乱。医学上,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

2. 正常心律是怎样形成的?

要了解心律失常,我们首先要知道正常心律是如何产生的。我们的心脏中有一套独特的传导系统,心脏跳动受它的指挥。

这套系统中,信号由最高指挥中心「信号发生器」——窦房结,发给「信号中继站」——房室结和「线缆」——结间束、希氏束——「线缆」分叉分为左右束支以及普肯耶纤维。最后信号到达心肌细胞,心脏能够规律的收缩舒张。

正常情况下,窦房结按着一定的规律发放信号冲动,这个信号首先会传导到周围的心房组织,并通过结间束以及心房肌传导到房室结,信号会在房室结产生短暂的延迟再向下传导到希氏束,继而是左右束支、普肯耶纤维,信号在左右束支及普肯耶纤维传递得极为迅速,这使得左右心室同时激动,完成一个心动周期。

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3. 心律失常是如何产生的?

心律失常的产生机制可以分为冲动产生异常和冲动传导异常。

(1)冲动产生异常——就是心电信号的发放出了问题:

         1)问题可以出在窦房结,如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐以及窦性停搏;

         2)问题可以由异常位置的心电信号产生,心脏里能充当备用的「信号发生器」的部位还有房室交界处或心室,窦房结的功能下降或者这些备用「发生器」过分活跃,可以发出异位的心电信号。前者称为被动异位心律,单个的信号称为逸搏(房性逸搏、交界区逸搏和室性逸搏),连续的信号称为逸搏心律(房性逸搏心律、交界区逸搏心律和室性逸搏心律)。后者称为主动异位心律,包括期前收缩(常称为早搏,因为这个「提前发生」的源头不同而分为房性、交界区性、室性)和阵发性的心动过速(房性、交界区性、房室折返性、室性)以及心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动。

(2)冲动传导异常是指心电信号的传导发生问题。这可以是生理性的,也可以是病理性的。

病理性的主要是传导阻滞及折返心律:

        1)传导阻滞可以发生在整个传导系统的各个部位。常常发生心动过缓。

        2)折返心律是因为传导系统内部产生了环形通路,冲动在环内反复循环,产生持续而快速的心律失常。如果心脏内存在正常传导通路以外的传导途径也可以发生心律失常,如预激综合征,常表现为心动过速。

4. 哪些原因会导致心律失常?

可以导致心律失常的原因多种多样,从简单的吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡、体力活动、情绪激动、发热以及老年退行性变等,到贫血、甲亢、药物中毒、电解质紊乱、肺部疾病、高血压、心肌病、心包炎、先天性心脏病、离子通道病、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死、手术、麻醉等等。

5. 什么样的人容易心律失常?

(1) 心律失常在健康人中也不少见,很多人在饮浓茶、喝咖啡、熬夜、劳累、过度兴奋是会出现期前收缩,也就是早搏。不过少量的早搏并不需要治疗。

(2) 严重的心律失常多发生在有器质性心脏病病人,如长期的高血压导致心室肥厚、心房扩大,冠心病,心肌梗死,肺心病,心脏瓣膜病,先天性心脏病等。

(3) 某些心律失常并没有可以寻找的原因,如特发性室速,以年轻人多见。

(4) 心脏传导系统会随着年龄的增长而发生变性,因此老年人由于「信号发生器」——窦房结的「老化」而容易出现病态窦房结综合征以及由于「中继站」——房室交界区的「老化」而出现房室传导阻滞。

6. 心律失常有哪些表现形式?

心律失常的表现形式包括心动过速、心动过缓、传导阻滞、期前收缩、心脏停搏、心跳无规律。其中期前收缩是指早于基础心律而提前出现的异位搏动。

7. 心律失常有哪些症状?

(1)心律失常的表现最常见的就是心悸或者心慌,感觉心跳很快或者心跳混乱,有患者会主诉漏跳感、偷停感、失重感或者仅仅是乏力。

(2)严重的心律失常时,患者还会感到头晕、胸痛、心力衰竭、眼前发黑、突然意识丧失甚至猝死。除了心脏相关症状外,心房颤动还会出现栓塞的症状,尤其是脑梗塞症状。

8. 心律失常应该做哪些检查?

(1) 心电图(ECG)检查是最重要的检查手段。

(2) 动态心电图(Holter ECG)使用便携的记录器连续记录患者 24 小时的心电图,便于了解心律失常事件发生的规律,症状与心律失常事件之间的关系,心律失常与日常活动的关系,评估心律失常治疗的效果。

(3) 运动试验便于发现运动中出现的心律失常。

(4) 食管心电图利用食管与左心房解剖上的临近关系,将电极插入食管至心房水平能帮助分析确诊室上性心动过速,并且能够进行心房快速起搏或程序电刺激(根据心律失常不同的类型,选择不同的刺激方案)。

(5) 电生理检查是将几根多电极导管经静脉和(或)动脉插入心脏,安置在心腔内的特定位置记录各部位的电活动。可用于诊断和治疗各种心律失常。

9. 心律失常如何治疗?

(1) 首先要消除诱因治疗病因可以避免或减少心律失常的发作。

(2) 控制心率和恢复节律。对于心动过速和期前收缩,恢复窦性心律不仅能消除症状,而且能避免诱发或加重心功能不全或恶化为更严重的心律失常。严重的窦性心动过缓或窦性停搏,恢复正常窦性心律可以改善重要器官供血。对于一些导致心脏功能性停搏的严重室性心律失常,迅速有效地终止心动过速或颤动是心脏复苏的关键。

(3) 预防复发。对于不能有效治愈,反复发作的心律失常,适当的药物治疗可减少发作。

(4) 主要的治疗手段有药物治疗和非药物治疗。

10. 心律失常的药物治疗有哪些?

心律失常的药物治疗主要是抗心律失常药物,分为抗快速心律失常药物和抗缓慢性心律失常药物。

(1)抗快速心律失常药物主要针对期前收缩、心动过速和心脏扑动或颤动。包括四类:I 类是钠通道阻滞剂,II 类是β受体阻滞剂,III 类是钾通道阻滞剂,IV 类是钙通道阻滞剂。

(2)抗缓慢性心律失常药物针对心动过缓、传导阻滞。包括 M 胆碱能受体阻滞剂和β肾上腺素能受体兴奋剂。

所有的抗心律失常药物都有导致心律失常的作用,所以一定要在医师的指导下选用。

11. 为什么房颤的病人需要口服抗凝药?

心房颤动是由于心房无规则的快速颤动,频率在 350~600 次,心房不能有效的收缩舒张,血液流速下降,在心耳等位置容易形成涡流,从而容易形成附壁血栓,栓子脱落后进入体循环则可造成一些脏器的供血动脉栓塞,尤其是脑栓塞是致残致死的重要原因。因此房颤的病人,符合一定条件的需要长期口服抗凝药物预防血栓栓塞事件。

12. 心律失常的非药物治疗有哪些?

心律失常的非药物治疗包括心脏起搏、心脏电复律、导管消融和外科手术。

13. 什么是心导管消融治疗治疗?

心导管消融治疗就是通过电生理技术把病变的位置在心内标测定位后,通过微创的方法穿刺血管,沿着血管将导管电极置于引起心律失常的病灶处或异常传导区域,应用射频电流、冷冻、超声等方法使该区域心肌坏死或损坏,达到治疗目的。当药物治疗不理想或不能耐受时可考虑该手术。

14. 哪些心律失常适合射频消融治疗?

房速、窦房结折返、不适当窦速、结性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、室性早搏、室性心动过速。但需严格把握手术指征。

15. 室颤时做的电复律、电除颤是怎么回事?

电复律是利用高能直流电瞬间贯穿心脏,从而终止各种快速异位性心律失常,恢复窦性心律的电学治疗方法。电复律分为同步电复律和非同步电复律,同步电复律主要用于治疗心室扑动、心室颤动以外的危及生命的且其他治疗无效的快速性心律失常如室上速、室扑或室速;非同步电复律仅用于心室颤动和心室扑动。

16. 什么是起搏器?

起搏器是一种能够用低能量脉冲刺激心脏达到使心脏收缩的电子设备,分为临时起搏器和永久起搏器两种。起搏器由小盒子样的脉冲发生器和电极导线组成。目前无导线起搏器已进入临床试验阶段。

17. 哪些心律失常需要安装起搏器

临时起搏器:

(1)各种原因引起的窦房结或房室传导功能障碍而导致的心脏停搏;

(2)药物无效的尖端扭转室速和持续性室速;

(3)作为永久起搏器的过渡;

(4)对预期将出现明显心动过缓的高危患者,植入临时起搏器能起到预防作用。

永久起搏器主要用于治疗病态窦房结综合征和二度以上的房室传导阻滞以及颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥。

18. 临时起搏器是怎样安装的?

起搏器的安装需要将外来的起搏电信号导线,经过身体表面的血管一路进入心脏。

  • 临时起搏器的电极导线通常通过这条途径:穿刺股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉送入右心室心尖部,脉冲发生器置于体外。

  •  电极导线头端没有固定装置,容易移位;而且电极导线通过穿刺点与外界相通,容易感染。

  • 故临时起搏器电极导线放置时间一般不超过 2 周,如果病因仍未去除而仍需起搏治疗的应考虑置入永久起搏器。

19. 永久起搏器是如何安装的?

永久起搏器需要从锁骨下静脉送入电极导线,导线头端可以固定在右心室心尖部或间隔部,双腔起搏器的心房电极放置在右心耳内,三腔起搏器的左室电极通过冠状静脉窦放置在左心室的心外膜下。

起搏器的另一大组件脉冲发生器埋藏在上胸部的皮肤下(医生会用胸大肌表面筋膜层做一个囊袋将其放置)。

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20. 植入了永久起搏器的病人应该注意哪些问题?

(1)植入永久起搏器的病人一定要定期程控随访,一定要保存好程控卡片。

(2)起搏器病人,尽量用对侧手接听手机,远离强磁场如核磁共振检差以及高压线、变电器等,大部分家用电器对起搏器是安全的。

(3)病人要保护好囊袋周围皮肤。

(4)病人自己要经常自数脉搏,一旦脉搏低于起搏器下限频率,应及时就医。

(5)因电刀会影响起搏器工作,外科手术前应向医生说明已安装起搏器。

21. 哪些心律失常是可以彻底治愈的?

缓慢性心律失常如病窦综合征、房室传导阻滞可以通过植入永久起搏器获得治愈;

房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动、特发性室速和部分室性早搏可以通过射频消融术治愈;

房颤也可行射频消融术治疗,但是目前复发率仍相对较高。

22. 心律失常的人需要注意什么?

(1) 心律失常病人应避免过度劳累或过度兴奋,体力活动应量力而行,最好学会自己检测脉搏,一旦发现心率突然大幅度变化或心跳失去正常节律应尽快就医。

(2) 心律失常病人还应注意定期检测电解质,尤其出现腹泻、呕吐、大量出汗等情况时更应注意是否发生电解质紊乱。

(3) 正在口服抗心律失常药物的患者,药物加量、减量或停药应在专科医生指导下进行,不能随意停药、减药。

23. 心律失常的人饮食有什么禁忌?

心律失常不合并器质性心脏病的病人普通饮食即可。如合并高血压、冠心病的患者应低盐低脂饮食。合并糖尿病的患者应糖尿病饮食。

24. 如何预防心律失常?

(1)积极乐观的生活态度,保持稳定的情绪和良好的生活习惯;

(2)定期查体;

(3)自我监测,出现心脏不适应及时就医;

(4)积极治疗高血压、冠心病以及其他基础心脏疾病;

(5)合理用药,抗心律失常药都有导致心律失常的作用,因此药物加量、减量或停药应在专科医生指导下进行,不能随意停药、减药。


参考文献:

[1] 葛俊波,徐永健(2013). 内科学五年制(第八版). 人民卫生出版社.

[2] 王吉耀(2010),内科学八年制(第二版). 人民卫生出版社

责任编辑:刘婧

本文由「郑腾飞」独家授权丁香医生使用,拒绝其他任何形式转载。

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