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胎盘早剥

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1. 什么是胎盘早剥?
妊娠 20 周以后或在分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。是妊娠晚期非常严重的并发症,起病急、发展快,如果处理不及时可危及产妇和胎儿的生命。典型症状为妊娠中期突发持续性腹痛,伴或不伴阴道流血,持续失血时出现休克、弥散性血管内凝血。威胁母儿生命。
2. 胎盘正常排出为什么不会发生恶果?
正常分娩生产过程,都是胎儿先出生,然后胎盘从子宫壁剥离排出。因为胎儿离开母体后不需要胎盘供血供氧,胎盘在胎儿出生后供养胎儿的任务已经完成,数分钟或十数分钟后会随着子宫收缩变小从子宫壁自然剥离,完整排出体外,期间只会产生少量出血,不会造成异常出血、产生血肿或影响凝血等后果。
3. 胎盘早剥发生率高吗?
国外发生率为 1%~2%,国内为 0.46%~2.1%。每百名孕产妇便可见到一例甚至两例。
4. 胎盘早剥与哪些疾病有关?
妊娠期高血压疾病,尤其是重度子痫前期,慢性高血压、慢性肾脏疾病、贫血或有全身血管病变的,都有可能增加胎盘早剥的发生率。
5. 胎盘早剥容易发生于哪些情况? 
(1) 体位因素如长期仰卧;
(2) 宫腔内压力骤减;
(3) 机械性因素;
(4) 吸烟、吸毒等不良嗜好等某些身体条件异常。
6. 胎盘早剥和睡觉的姿势有关吗?
在妊娠晚期或临产后,如果孕妇长时间仰卧位,增大的子宫压迫下腔静脉,回流困难,子宫静脉淤血,静脉压升高,有可能造成淤血或破裂,形成胎盘后血肿,导致部分或全部胎盘剥离,临床上偶可见到因此而发生的胎盘早剥病例。建议孕期以侧卧位为主,左侧尤佳。 
7. 双胞胎会引起胎盘早剥吗?
双胞胎分娩时,如果第一胎分娩过快会引起宫腔压力突然降低,子宫骤然收缩,胎盘与子宫壁发生错位而发生剥离。
8. 胎盘早剥和羊水有关吗?
胎膜在正常临产前破裂 (胎膜早破) 或由于羊水过多进行人为的使宫口处胎膜破裂后,羊水流出过快,也能造成宫腔压力骤降,引起胎盘早剥。
9. 造成胎盘早剥的机械性因素有哪些?
(1) 孕妇发生外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压,如摔倒或车祸;
(2) 脐带过短(<30 cm)或因脐带绕颈、绕身相对过短时,分娩时胎儿下降牵拉脐带;
(3) 羊膜腔穿刺:通过穿刺进入羊膜腔抽取羊水检测胎儿染色是否正常的侵袭性检查,操作时,如果刺破胎盘附着处血管,胎盘后血肿形成也可能引起胎盘剥离。
10. 胎盘早剥和遗传有关吗?
胎盘早剥不属于遗传性疾病,但是需要注意血压、血糖的监护,家族有血管病变或代谢疾病史的女性在孕前需要详细检查。
11. 哪些孕妇容易发生胎盘早剥?
高龄(>35 岁)产妇、经产妇、吸烟、饮酒、吸食可卡因等毒品、合并糖尿病等代谢异常、有血栓形成倾向、子宫肌瘤等孕妇更易发生胎盘早剥。
12. 以前发生过胎盘早剥再次怀孕会复发吗?
再次发生胎盘早剥的风险比没有胎盘早剥史的孕妇高 10 倍。
13. 胎盘早剥有哪些类型?
胎盘的早剥主要病理改变是胎盘后出血并形成血肿,使得胎盘从附着于子宫处分离,分为以下三种类型,了解分型除可判断病情轻重程度还能评测发展进度,为防止病情恶化提前采取有效措施做准备:
(1) 显性剥离,表现为外出血,见阴道流血,量少,很快停止;
(2) 隐性剥离,为内出血,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,无阴道流血;
(3) 混合型出血:出血量少时不外流,达到一定程度后出现阴道流血。
14. 出现哪些症状考虑胎盘早剥?
妊娠 20 周以或分娩期出现不明原因的腹痛、背痛或伴阴道流血或血性羊水时需要警惕胎盘早剥的可能,如果是早产或临产时的宫缩腹痛多由不规则到阵发性、规律性疼痛,间隔数分钟一次,孕妇需要注意,也应立刻就诊。
15. 胎盘早剥轻重程度有何不同?
按病情严重程度分为 3 度:
I 度:以外出血为主,多见于分娩期,胎盘剥离面积小,无腹痛或腹痛轻微,胎心率正常。这种情况可以尝试顺产,母亲和胎儿大多预后良好。
II 度:胎盘剥离面 1/3 左右,常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血多少成正比,无阴道流血或流血量不多,贫血程度与阴道流血量不相符,胎儿存活。如果处理及时,孕妇胎儿均可存活。
III 度:胎盘剥离面超过 1/2,临床表现比 II 度重,可因失血过多出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降等休克症状甚至全身凝血功能异常,胎心消失。预后最差,胎儿多无机会存活。
16. 怀疑胎盘早剥需要做哪些检查?
怀疑胎盘早剥者要进行 B 超检查,能够了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型,胎儿大小及是否存活,但是也有漏诊的可能。
还要抽血检查全血细胞计数及凝血功能,II 度以上胎盘早剥患者因为可能危及生命还应检测肾功能、血气分析、弥散性血管内凝血(DIC)检测。
17. 胎盘早剥怎么诊断?
  •   根孕产妇有无高危因素或相关病因,结合腹痛、阴道流血和腹部体征及实验室检查结果多可得出诊断。
  •   怀疑有胎盘早剥内出血时,有的医生会在腹部表面画出子宫底高度,如内出血继续胎盘后血肿增大,子宫底高度会上升,从而帮助判断。
  •   孕妇除了要注意自身腹痛的特点、阴道流血的情况还要注意胎动的变化,尤其胎动明显频繁或减弱时需要立刻告知医务人员。
18. 胎盘早剥要和哪些疾病区别?
前置胎盘:特点是在妊娠晚期发生没有诱因的、没有痛感的阴道流血,可能会发复出现,和 I 度胎盘早剥无腹痛或疼痛轻微伴阴道流血相似,容易混淆,孕妇就医后医生会建议 B 超检查胎盘位置帮助鉴别。
先兆子宫破裂:如果有胎头位置不正或曾有过剖宫产史孕妇,一旦出现强烈腹痛、血尿、腹部可见凹陷,下段部位压痛明显,先兆子宫破裂的可能性大,是非常危重的产科急症,如不及时处理发展到子宫破裂,后果及其严重。B 超检查下无胎盘后血肿显示。
19. 为什么胎盘早剥会引起严重后果?
胎盘的最主要功能是提供胎儿需要的营养物质和氧气,一旦提前从子宫壁剥离,必然会导致胎儿的供血受到影响,使胎儿缺氧甚至死亡。同时会导致母体失血,加重母体的凝血功能障碍,导致 DIC 等严重并发症的发生,后果严重。
20. 胎盘早剥会对妈妈造成什么后果?
患者住院后医生会紧急交待可能会引起的严重后果,需要患者家属做好心理准备:
(1) 胎儿宫内死亡:如果剥离面积大,出血多,胎儿可因缺血缺氧而死亡。
(2) 弥散性血管内凝血(DIC):严重的胎盘早剥时剥离处的组织可释放大量组织凝血活酶进入母体血液循环,激活凝血系统,长时之后,凝血因子消耗过多,是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因。
(3) 产后出血:胎盘早剥内出血急剧增多时,血液侵入子宫肌层,导致收缩力减弱,可造成短期大量出血,严重时需要切除子宫。
(4) 急性肾衰竭:大量出血使肾脏灌注严重受损,出现急性肾衰竭。
(5) 羊水栓塞:羊水可经剥离面开放的血管进入母体血液循环,其中的有形成分栓塞肺部血管,凶险异常,抢救成功率低,死亡率 60% 以上。
21. 胎盘早剥对宝宝有什么影响?
对胎儿,除了引起宫内急性缺血缺氧,还能造成新生儿窒息、早产、胎死宫内,因胎盘早剥造成的胎儿和新生儿死亡率为 11.9%。新生儿即使存活,也可能遗留明显的神经系统发育缺陷、脑性麻痹等严重后遗症。
22. 胎盘早剥的治疗原则是什么?
胎盘早剥严重危及母儿生命,预后取决于处理是否及时恰当。治疗原则是早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制 DIC,减少并发症。
23. 胎盘早剥的治疗大体有哪些?
根据孕周和母胎情况决定是否继续妊娠,如果需要终止,在医生的指导下选择恰当的生产方式,根据产程进展的顺利与否及时调整处理方案,尽可能避免并发症的发生。
24. 不足月但症状轻微的胎盘早剥能保胎吗?
如果孕周未达 34 周,孕妇一般状况良好,胎儿宫内情况稳定,无明显腹痛、阴道流血,可以在有新生儿重症监护病房(NICU)的医院住院,密切监护,卧床休息,同时给予抑制宫缩、促胎肺成熟治疗,如果孕妇症状加剧或胎儿有宫内缺氧情况,需立即终止妊娠。
25. 胎盘早剥能顺产吗?
(1) I 度患者,一般情况良好,宫口已经扩张,估计短时间内能结束分娩者,可考虑尝试阴道分娩。
(2) 医生会告知患者试产过程中出现的如胎心变化、出血增加、产程缓慢等各种情况,必要时仍需剖宫产分娩,无论顺产或手术产,都会有儿科医师在场处理新生儿。
(3) 患者和家属需要做的是配合医务人员密切监护心率、血压、宫底高度、阴道流血量及胎儿宫内状况,如有异常,应立即接受剖宫产术。
(4) 其他胎盘早剥一般不考虑顺产。
26. 哪些情况的胎盘早剥必需剖宫产?
除了上述情况需要剖宫产,还有以下几种情况:
(1)II 度胎盘早剥患者,持续性腹痛、腰酸或腰背痛及出血不明显或量少,胎儿存活,但是不能于短时间内分娩者;
(2)III 度胎盘早剥,产妇病情恶化,已经出现心率加快、血压下降等休克症状,胎儿已死,不能立即分娩,仍需要手术直视下取出胎儿、胎盘、止血和抢救孕妇生命。
27. 胎盘早剥剖宫术有什么注意事项?
剖宫产取出胎儿与胎盘后,需要立即注射缩宫素并且按摩子宫促进子宫收缩。手术以后,家属需要按照医务人员的交待注意观察产妇的神志状态、阴道出血量等情况,如有异常,及时通知医护人员。
28. 怎么处理胎盘早剥并发症?
(1) 产后出血:胎儿娩出后立即使用子宫收缩药物,尽快娩出胎盘,持续子宫按摩,如果发生难以控制的大量出血,需要及时使用新鲜血浆、凝血因子,并行子宫切除术。
(2) DIC:迅速结束分娩,根据病情使用凝血药物或抗凝药物,纠正凝血功能障碍。
(3) 急性肾衰竭:早期通过输液输血补充血容量,维持肾脏灌注,如果出现尿毒症,需要进行血液透析。
(4) 羊水栓塞:可表现为出血、休克、凝血异常、急性肾衰等表现,怀疑羊水栓塞者需要多学科联合抢救。
29. 如果发生胎盘早剥,家属应该怎么配合医生?
胎盘早剥的并发症一但发生,抢救要求医务人员争分夺秒、默契配合,家属要耐心地等候医生告知病情的变化和抢救的进展,相信医生的处理,以抢救亲人生命为最先,不要盲目排斥切除子宫等专业决定。某些地区由于血源紧张,手术前需要家属互助献血以备手术,也需要家属的理解和配合。
30. 孕妇自身需要怎么预防胎盘早剥?
(1) 有妊娠高血压等血管病变的孕妇,需要告知产检医生,加强孕期监护,积极治疗;
(2) 高危孕妇即使胎位不正,也不要试图行倒转术,防止因脐带缠绕原因导致胎盘早剥;
(3) 避免长时间仰卧位,取侧卧位休息;
(4) 避免腹部外伤;
(5) 健康的生活方式。
31. 发生胎盘早剥后多久可以再次怀孕?
如果是是自然分娩的患者,此次分娩一年后可以考虑受孕。如果是剖宫产分娩患者,至少两年以上再考虑怀孕。
32. 有胎盘早剥史再次怀孕需要注意什么?
(1) 怀孕前需要医生确定身体状况,如有高血压、糖尿病等原发疾病要告知医生,医生排除各方面高危因素后才能怀孕,有不良嗜好需要戒除。
(2) 前次胎盘早剥原因不明者需要考虑筛查易栓症。易栓症是由于凝血因子的异常而出现形成血管内的血栓引起栓塞的病症,孕妇血液处于高凝状态容易发生血栓,累及胎盘,引起胎儿缺氧或胎盘提前剥离。
(3) 孕期保健要积极配合,如有异常,及时联系医务人员。

责任编辑:张菁媛
该文章由「胡燕」独家授权丁香园使用,拒绝任何形式的转载
参考文献:
[1] 谢幸,苟文丽. 妇产科学(第 8 版),人民卫生出版社.
[2] 曹泽毅,中华妇产科学(第 2 版),人民卫生出版社.
[3] J. Hasegawa, et al. Capable of identifying risk factors for placental abruption, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2014, 27(1):52-56.
[4] 李航,马润玫. 胎盘早剥的临床处理,实用妇产科杂志,2014, 30(8):574-577. 
图片来源:站酷海洛创意
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