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肾性高血压

1. 什么是肾性高血压 ?
临床上所说的肾性高血压一般指肾实质性高血压,是由肾实质性疾病导致的高血压」。通俗而言就是肾脏本身的疾病导致的高血压病叫做肾性高血压 。
广义上,肾脏血管性高血压也可以被称作肾性高血压,但因为治疗方法不同,而另外作为一个分类。
2. 什么是肾血管性高血压?
由于供应肾脏血液的血管发生疾病,导致的高血压病,例如肾动脉狭窄可以导致高血压。
3. 什么是高血压性肾损害?
即非肾脏疾病导致的高血压病(最常见的就是原发性高血压病,是心血管本身的问题导致了血压升高)持续存在 10~15 年以上,从而出现的肾脏损害。以夜尿增多为主要的早期临床表现。
4. 肾脏和血压之间有什么关系?
人的心血管系统是一个封闭的循环系统,血压是由心脏的收缩舒张、足够的血液总量、血管的弹性等因素来共同维持的。肾脏就像是循环系统的「出水口」,通过排尿来调节有效运转的血液总量,当肾脏有问题时,「出水口」排水出现障碍,有效的血容量增加,血压升高。此外,肾脏还可以分泌一些舒张血管、降低血压的激素,肾脏出现病变时,这些有降压作用的激素分泌减少,血管舒张功能受影响,进一步升高了血压。
5. 肾性高血压与原发性性高血压有什么区别?
原发性高血压以中老年患者常见,初期不伴有肾脏损害,在长期的高血压病基础上发生高血压性肾损害,即先有长期高血压,后有肾脏损害。
肾性高血压患者一般相对年轻,先有肾脏疾病本身的表现,在病程的中后期出现高血压病,即先有肾脏疾病,后有高血压。
6. 肾性高血压与肾血管性高血压有什么区别?
供应肾脏血液的血管叫做肾动脉,每个肾脏各有一根供应血液的肾血管,所以正常人有 2 根肾动脉,肾血管性高血压病多由于其中的一根或两根变窄了(即肾动脉狭窄),使肾脏的血液供应少了,导致肾脏误以为全身的血液都少了,血压低了。由于「信息」有误,导致「处置方式」也错了,肾脏分泌较多的升血压的物质导致,疾病早期肾脏本身无明显病变。
肾性高血压是由于肾病本身疾病导致的高血压病,肾动脉一般无明显狭窄等异常。
7. 肾性高血压的病因是什么?
常见病因有急性肾小球肾炎、原发性慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、各种继发性原因导致的肾脏损害、肾衰竭,如糖尿病肾病等。
8. 出现哪些症状时要怀疑可能是患了肾性高血压?
如果患者以前血压正常,但体检发现尿常规、肾功能等异常,后来又出现血压升高(多为较长时间的肾病未得到控制后),肾脏本身的疾病治疗好转后血压可一定程度的降低,此时要考虑肾性高血压病。
9. 肾脏发生疾病时为什么会出现高血压?
(1) 肾是主要排水器官,是排水的「总阀门」、当「总阀门」出问题时,多余的水分、盐分不能排出身体外,身体内的水多了,盐分多了,血压就会升高。
(2) 人体是一台精密的机器,既分泌一些物质升高血压,也分泌另一些物质降低血压,升高血压的物质和降低血压的物质在正常情况下是保持动态平衡的,肾脏出问题时,这种平衡就被打破,升高血压的物质占据优势,血压就会升高。
(3) 人体内脏神经神经有两大类:交感神经、副交感神经。交感神经兴奋可以升高血压,副交感神经兴奋可以降低血压,正常情况下这两者是互相配合,共同管理人的血压,使血压维持在稳定的范围内,当肾脏生病时,交感神经会更兴奋,交感神经和副交感神经的平衡被打破,血压会升高。
10. 肾炎和肾性高血压有关系吗?
有关系,在急性或慢性肾炎患者中,高血压发生率达 73% 和 61%,在肾衰竭时更高,此类患者除了高血压外,常伴有浮肿、血尿或蛋白尿。
11. 慢性肾盂肾炎与肾性高血压有关系吗?
有关系,慢性肾盂肾炎患者大多有长期反复尿路感染的经历,最终导致肾脏本身被破坏,出现肾脏损害,血压升高,血压一般为中度升高。
12. 什么是多囊肾?多囊肾和肾性高血压有关系吗?
有关系。多囊肾是指一种常见的遗传病,起初肾脏内仅有少数小囊肿,但囊肿会慢慢增加、增多,最后整个肾脏布满大小不等的囊肿,并出现慢性肾衰竭,这时患者血压常常会升高。而且,多囊肾约有 50~70% 患者合并高血压病,甚至不少多囊肾患者以高血压病作为首要表现来就诊。控制血压也是目前多囊肾的主要治疗之一。
13. 风湿性疾病和肾性高血压有关系吗?
有关系,很多风湿性疾病如系统性红斑狼疮、血管炎等均可导致肾脏损伤,出现肾性高血压。
14. 肾性高血压如何治疗?
肾性高血压诊断明确后就应开始及时治疗,包括治疗肾脏疾病本身的治疗和降压药物对症治疗。
15. 肾性高血压降压药主要有哪几种?
常用的降压药有 5 种。
(1) 血管紧张素转换酶抑制剂(简称为 ACEI 类药物)。这类药物降压作用缓和,这类药有保护肾脏的作用。但肾功能已经恶化到一定阶段(血肌酐大于 265μmol/L)的时候,这类药物就不能用了。还有部分患者吃了这类药后会咳嗽。
(2) 钙离子拮抗剂。这类药物降压效果好,大部分高血压病患者都可选用,但可能有头痛、心跳加快、下肢水肿等副作用。
(3) β受体阻滞剂。这类药物可以减慢心率,特别适合血压高、心跳快的患者。
(4) 利尿剂。这类药可以增加小便量,和其他降压药物合用能加强降压效果,但在使用过程中要注意监测血钾、血钠。
(5) 血管紧张素 II 受体抑制剂(简称为 ARB 类药物)。这类药降压作用温和,也可以保护肾脏,同时咳嗽的副作用少见。但肾功能恶化到一定阶段(血肌酐大于 265μmol/L)的时候,这类药物就不能用了。
16. 肾性高血压患者为什么会有蛋白尿?
肾脏的作用好比是一个「筛子」,把有用的蛋白质等物质留在身体内,把多余的水分滤过去,排出体外,所以正常的尿液中应该没有蛋白质,肾脏发生疾病时,「筛子」有了破损,蛋白质就会流出,在尿液中就能检测到蛋白质,称为「蛋白尿」,蛋白尿是肾脏发生疾病的重要化验指标,此外,尿液中蛋白越多,反过来还会对肾脏造成越大的伤害,减少蛋白尿既是疾病好转的指标,也可减轻尿液中蛋白质对肾脏的损害。
17. 哪些药物可以改善肾性高血压的蛋白尿症状?
主要有 3 类药物,分别是:
(1) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素 II 受体抑制剂(ARB),绝大部分肾功能正常或轻度异常的患者都应该使用,但要注意服药过程中监测肾功能;
(2) 糖皮质激素类药物。这是治疗蛋白尿的主要药物之一。但是,有部分患者对激素不敏感,即使用了糖皮质激素,蛋白尿也没有明显降低。
(3) 免疫抑制剂类药物。部分患者使用了糖皮质激素,蛋白尿也没有明显降低,这时再加用免疫抑制剂类药物,可能会有降低蛋白尿的作用。
18. 使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体抑制剂在肾性高血压治疗中要注意什么?
初期使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体抑制剂(ARB)要严密监测肾功能,用药 2 个月内,肌酐清除率和以前对比,降低幅度大于 50% 应停用。
19. 为什么肾性高血压治疗中要监测肾小球率过滤、肌酐清除率?
检查肾功能常用的指标有尿素氮、肌酐(依赖肾脏排出的废物)等,这些可以抽血化验直接检测,患者本人可以从化验单上直接看到。但尿素氮、肌酐都是不太敏感的指标,当化验单上的肌酐高于正常值时,其实肾脏功能已经丧失了一半。这就需要有一个更为敏感的指标来判断肾功能受损害的程度。而这个指标就是肾小球率过率(肾脏处理的效率指标),其敏感性要远优于肌酐、尿素氮,所以肾脏病患者不仅要关注肌酐,更要关注肾小球率过滤(或肌酐清除率,清除废物的效率指标)。正常人肌酐清除率应大于 90 毫升/分钟。这个数值越低,说明病情越重。
20. 肾性高血压治疗后怎样判断是否好转?
(1) 血压是否降低至正常范围;
(2) 抽血化验肾功能,查肌酐清除率,肾功能对比之前没有恶化;或仅有短暂的肌酐(或肌酐清除率)恶化,但几周内能恢复原水平或比以前更好;
(3) 查尿常规,尿液中蛋白量较前减少;
(4) 没有因使用药物产生的明显副作用表现。
21. 为什么利尿剂能治疗肾性高血压?
肾脏好比是循环系统的「出水口」,通过排尿调节人体内的水分,当肾脏出问题时,「出水口」排水出现障碍,体内水分就会增加,水分多了,水分产生的对血管的压力自然增加,血压就会升高。利尿剂可以通过促进肾脏这个「出水口」的排水来减少体内的水分,从而降低血压。
22. 肾性高血压和原发性高血压治疗方法一样吗?
大部分高血压病患者都是原发性高血压病,是心血管系统本身的问题导致的高血压病,肾脏本身在早期是正常的,所以治疗上无需特别的关注肾脏,而以高血压病本身治疗为主。
在肾性高血压病治疗中,首先要注意对肾脏原发病的治疗。其次在无禁忌症的情况下尽量选择对肾脏有保护作用的降压药物,如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体抑制剂(ARB)。当蛋白尿大于每日 1 g 时,需要将血压控制在 125/75 mmHg 以下,当蛋白尿小于每日 1 g 时,需要将血压控制在 130/80 mmHg 以下。最后,当出现明显肾功能衰竭,尿量明显减少时,首要的降压措施是通过利尿甚至透析的方法来去除多余的水分,减少身体内、血管内多余的水分。血管内水分少了,产生的压力也就降低了,血压就会降低。
23. 肾性高血压病人在饮食上有哪些注意事项?
(1) 低钠饮食:即少吃盐,每天食盐的总量要少于 3 克(装满一个啤酒瓶盖的食盐大约是 6 克);
(2) 低脂饮食:多吃蔬菜,少吃肥肉,食用油也要少量添加,伴有糖尿病的患者还要严格按照糖尿病要求控制饮食;
(3) 对于肾功能已有异常患者,还要低蛋白优质蛋白饮食。如可以少量吃一些瘦肉、鸡肉、鸡蛋等,不要吃各种豆类及豆制品(如豆腐、豆浆等)。
24. 怎样预防肾性高血压?
预防的办法主要是预防和治疗肾病本身。例如避免使用肾毒性药物、积极防治累及肾脏的其他系统疾病、积极治疗慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等肾病。
25. 肾性高血压会造成很严重的后果吗?
肾性高血压的确可以造成很严重的后果,因为血压高会导致动脉硬化,冠心病、心肌梗死、脑梗死、脑出血等各种严重的心脑血管并发症,甚至危及生命(道理和常见的原发性高血压一样)。
肾性高血压病也会加重肾脏本身的损害,会形成肾脏疾病与高血压之间的互为因果的恶性循环,两者会越来越严重。
26. 得了肾性高血压病应到医院哪个科室就诊?
目前,在我国高血压病一般在心血管内科就诊,但肾性高血压病因为其病因在肾脏,可能会涉及激素和免疫抑制剂的使用,并且高血压也在肾内科极为常见,所以肾性高血压患者应首选肾内科就诊,必要时可同时咨询心内科、内分泌科等相关专科医师。

参考文献:
[1]. 叶任高. 临床肾脏病学 [M]. 第二版 北京:人民卫生出版社,110-113.
[2]. 王吉燿. 内科学 [M]. 第 2 版 北京:人民卫生出版社,579-718.
责任编辑:BruceLi
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