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高胆固醇血症

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1. 血脂异常有哪几类?
血脂异常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症和混合型高脂血症 4 种类型。
2. 什么是血脂? 
血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂如磷脂等的总称。与疾病密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯,其他还有游离脂肪酸和磷脂等。而胆固醇则又分成低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等。
3. 什么是总胆固醇?
总胆固醇是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇的总和。人体血循环中胆固醇主要来自于两种途径,即体内(肝脏与外周组织)生合成和饮食摄入。其中体内合成约占 70%~80% 左右,饮食摄入约占 20%~30% 左右。
4. 胆固醇也分「好」和「坏」吗?
胆固醇包括低密度脂蛋白胆固醇(俗称「坏」胆固醇)和高密度脂蛋白胆固醇(俗称「好」胆固醇)。
「坏」胆固醇——低密度脂蛋白胆固醇,升高的危害性很大,是导致动脉粥样硬化的基本危险因素。它会在血管中形成动脉粥样硬化斑块。斑块的不断增大会使动脉血管逐渐狭窄甚至阻塞,引起心绞痛、心肌缺血、脑梗死等其他危及生命的情况。
「好」胆固醇——高密度脂蛋白胆固醇,则是一种抗动脉粥样硬化的胆固醇,可减少患冠状动脉心脏病的危险。主要机制为逆向转运的内源性胆固醇酯,将胆固醇运入肝脏,再清除出血液系统。
5. 什么是高胆固醇血症?
当血液检查时,血清胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)、和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)这几项指标,若其中的血清胆固醇高于正常值即为高胆固醇血症。
6. 高胆固醇血症是怎样发生的?
在血液中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增加的情况下,若合并有高血压、糖尿病、吸烟使血管内皮损伤的因素,LDL-C 就会钻到血管内皮下形成粥样硬化斑块成分。
这种斑块就象潜伏在在动脉壁里的肿瘤,血液里的「坏」胆固醇越多,聚集在动脉壁里的也就越多,随着斑块的不断长大,动脉管腔会逐渐狭窄甚至阻塞,从而影响血液和氧的输送,最终会引起心绞痛、心肌缺血、脑梗死等危重疾病。
7. 为什么说胆固醇血症是个「隐形的杀手」呢?
胆固醇血症常被老百姓说成是「隐形的杀手」,因为这个疾病隐藏在我们的日常生活中,饮食上长期不注意荤素搭配或其他改变就容易发生,而且出现早期也没有特殊的表现,若是不加干预,胆固醇就会继续积累形成动脉斑块,等到血管斑块形成或是斑块破裂就会危及生命。
8. 为什么有些瘦人也会查出胆固醇偏高呢?
因为胆固醇异常升高的主要原因有多方面,不只是肥胖一个因素,还包括饮食不合理、脂代谢异常、家族遗传等。
虽说饮食中过多摄入胆固醇会引起血脂升高,但是更重要的是人体也会合成大部分的胆固醇,如果是遗传的因素、继发性的血脂代谢异常也会导致明显的胆固醇代谢异常。
9. 发现胆固醇升高就需要马上开始治疗吗?
研究表明,单纯的饮食控制和运动仅能使胆固醇降低 7~9%。因此对于胆固醇轻度升高的患者,通过饮食调整和积极运动可以使胆固醇控制在正常范围。
大部分在接受饮食和运动后仍得不到有效控制的患者还是需要加用降胆固醇药物,尤其是胆固醇升高明显或与遗传因素相关的病人。另外医生也会根据您生活方式改善 2~3 个月后的胆固醇达标情况决定是否加用降胆固醇药物。
对于已有冠心病或糖尿病的高胆固醇血症患者,由于发生严重心血管事件的风险非常高,医生会在建议生活方式改善的同时给你处方相应的降胆固醇药物。
10. 胆固醇升高应该看什么科?
胆固醇升高主要是代谢疾病以及心血管疾病为主,建议看内分泌科或是心血管科。
11. 高胆固醇血症有什么危害?
(1) 高胆固醇血症对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的,它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化。因为全身的重要器官都要依靠动脉供血、供氧,一旦动脉被粥样斑块堵塞,就会导致严重后果。
(2) 大量研究资料表明,高胆固醇血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏猝死独立而重要的危险因素。
(3) 动脉硬化亦会引起的肾功能衰竭等,也与高胆固醇血症密切相关。
(4) 此外,高胆固醇血症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。
12. 哪些食物胆固醇含量比较高呢?
食物中胆固醇含量偏高指的是每 100 g 食物中胆固醇含量超过 1000 mg。主要有蛋黄,鱼籽、鱿鱼、墨鱼等,动物内脏(包括肝脏、肾脏、肥肠等)的胆固醇含量均较高 (超过 100 mg,其中 1 个鸡蛋中胆固醇含量约 200 mg)。这些食物可以适量食用,但不宜过多,长期大量使用肯定会增高循环中胆固醇水平。
13. 高胆固醇血症与遗传有关系吗?
家族性高胆固醇血症是一种常染色体显性遗传病,是脂质代谢单基因疾病中最常见、最严重的一类,其临床特征包括高胆固醇血症、特征性黄色瘤、早发心血管疾病和阳性家族史。患者临床表现主要取决于其基因型,并具有表型异质性。其中,症状较重的,几岁时就可出现冠心病症状和体征,纯合子会如此,症状较杂合子重,,受体缺如的纯合子患者预后更差。
14. 有哪些危险因素容易引起高胆固醇血症?
(1) 膳食因素:爱吃肉、动物内脏和油腻食物的人,胆固醇往往容易升高; 
(2) 体力活动:不爱运动、不爱劳动的人胆固醇水平会增高; 
(3) 遗传因素:据统计,每 500 个人中大约有一个人患家族性高胆固醇血症,他们常常过早地发生冠心病; 
(4) 性别和年龄:血液中胆固醇水平会随着年龄的增长而增加,妇女在 50 岁以后,胆固醇水平高于男性; 
(5) 体重:调查显示,超重或肥胖的人胆固醇比较高; 
(6) 饮酒过量:饮酒可损害肝脏和心肌,导致高血压,并升高甘油三酯水平; 
(7) 精神压力:许多研究都证明,长时间的精神压力可引起血胆固醇升高。另一方面,有些人往往吃许多高脂肪食物来对付压力,这也是血胆固醇升高的重要因素。
15. 是不是所有胆固醇高(血脂高)的人都需要使用药物治疗?
并不是所有血脂高的人都须用降脂药物。血脂高最基础的治疗是饮食控制, 减少肉类摄入, 增加蔬菜水果摄入, 多饮水, 加强锻炼。
(1) 对于已经患有冠心病, 已经发生高血压、糖尿病或处于吸烟状态, 总胆固醇高于 5 mmol/L 就需要进行降脂治疗 (最好服用他汀类药物), 并主张将这类病人的血总胆固醇降至 4 mmol/L 以下。
(2) 对于年青人, 没有冠心病和高血压、糖尿病、吸烟等, 血总胆固醇轻微升高并不需要药物治疗, 只有当饮食控制无效且血胆固醇超过 6.2 mmol/L 时, 才考虑服用降脂药物。 
16. 高胆固醇血症应该如何治疗?
(1) 对于饮食控制及增强运动后仍不能控制的高胆固醇血症患者应加用药物治疗。在选择降脂药以前首先要了解病情,以确定有无继发性高胆固醇血症的可能及高胆固醇血症的程度,这些对于正确选用药物十分重要。
(2) 有继发性高胆固醇血症的患者,要同时治疗原发疾病:
  •  如果是单纯性高胆固醇血症,一般首先选用他汀类药物;
  • 如果伴有高甘油三酯血症,可加用小剂量贝特类药物治疗;
  • 如果为家族性高胆固醇血症,可选用不依赖 LDL 受体的药物治疗;
  • 如果血胆固醇的水平很高,可联合使用降脂药,常用的联合方案有:他汀类加胆酸鳌合剂、烟酸类药物加胆酸鳌合剂口服等。
17. 胆固醇水平不是降到越低越好?
适宜的胆固醇水平是因人而异的,不同的人应该具有的胆固醇水平是不一样的。对于那些已经有心脑血管疾病,或者有高风险患心脑血管疾病的人,我们才希望他们的胆固醇水平降得更低一些。
18. 有些人的血脂化验单在「正常」范围内,为什么还需要接受调脂治疗呢?
对于不同的人来说,血脂的水平应该是不一样的,比如说我们现在化验单给出来的「正常」值范围,只是对一般人群而言的。
如果患者本身已经患有高血压,冠心病,这个参考范围对他来说就是不正常的,所以不能以化验的那个范围判断自己血脂的水平是不是正常。
这个概念非常重要,化验单上的数值参考范围,实际不是叫正常值,而是叫参考值。有些患者说,医生为什么我的血胆固醇在正常值范围内,还给我开调脂药呢,实际上他有心脏病,我们就需要给他一个新的治疗目标值了,而不是化验单上那个指标了,所以要因人而异。
19. 高胆固醇血症需要长期服用他汀类药物吗?
是的,需要长期服用。为了使动脉壁上粥样斑块长期稳定并逆转,需要长期服用他汀,长期坚持不中断,才能达到稳定的调控血脂疗效,而且绝大多数人对他汀的耐受性良好,在医生指导下长期使用他汀降脂是安全的。
他汀对于防治冠心病等心脑血管疾患的收益远远大于副作用,因此对于他汀的副作用能够耐受则应该长期坚持服用,若不能耐受或是发生严重并发症的患者则可在医生的指导下更换另外其他调脂药物。
20. 长期服用降脂药物有副作用吗?
降脂药确实会引起转氨酶增高,发生率在 1%~3% 左右,与剂量是有关,大剂量容易引起转氨酶的增高。但这种转氨酶的增高,不意味着肝脏的损害,停药后,转氨酶水平就会降下来。
另外降脂药物他汀的的肌肉安全性也是大众关注的问题,他汀可引起肌病(横纹肌溶解症),严重时偶可致命。如果出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时,高度怀疑肌炎时,应立即停止他汀治疗。
同时服用贝特类降脂药(降低甘油三酯效果明显)时,肌病发生的可能性会增加,故需更加留意。
21. 高胆固醇血症患者在血脂降至正常范围后就不用服药了吗?
降脂治疗的目的是为了降低「坏」胆固醇水平,稳定和逆转粥样斑块,防止心脑血管意外的发生与进展。
经过一段时间降脂治疗后,胆固醇会降到正常水平,但为了使动脉壁上粥样斑块长期稳定,必须把「坏」胆固醇长期控制在治疗目标值以内甚至是低值,因此不能随意停药、减量或放弃治疗。
另外有研究显示,他汀类降脂药的临床获益与服药时间有关,治疗时间越长,获益越大。
22. 听说鱼油和中药可以软化血管、降低血黏度,这些食物和药物是否适合长期服用?
鱼油的作用主要是增加一些不饱和脂肪酸,有一定的降甘油三脂作用,但降胆固醇的作用不明显。因此若是有条件者可以适当服用一些鱼油,但同时还应坚持服用降胆固醇药物,并长期达标。
有关中药降胆固醇的疗效目前还缺乏循证医学研究证据,少数中成药含有他汀成分,且剂量不明确。因此,不建议服用中药来治疗。
23. 高胆固醇血症患者应该如何控制和减少哪方面饮食?
(1) 降低饱和脂肪和反式脂肪酸,降低总能量。
(2) 严格控制饱和脂肪和肉类食品,适量控制精制碳水化合物食物 (精白米面、糕点、糖果、含糖果汁等)。
(3) 烧菜时最好采用蒸、煮、炖、焖、拌等,减少油炸、煎等方法,减少烧菜时使用的油量。
(4) 中度限制钠盐:每天摄入不超过 6 g(一矿泉水瓶盖为 9 g,一啤酒瓶盖为 4 g),包括味精、酱油、防腐剂、酱菜、腌制食品(咸蛋、熏肉、腌鱼、咸菜、霉豆腐等)、调味品中的食盐,提倡食用高钾低钠盐 (肾功能不全者慎用)。
(5) 适量饮酒应因人而异,并取得医师的同意。不饮酒者,不建议适量饮酒。如有饮酒习惯,建议男性每天的饮酒量 (酒精) 不超过 25 g,相当于 50 度白酒 50 ml,或 38 度白酒 75 ml,或葡萄酒 250 ml,或啤酒 750 ml。女性减半。如果甘油三酯明显升高,应该戒酒。
(6) 少吃多餐,避免过饱,忌烟和浓茶。
24. 哪些食物有助于降低血脂水平?
(1) 多吃鱼:一项针对Ω-3 脂肪酸(存在于金枪鱼、鲭鱼、鲑鱼和沙丁鱼等鱼类中)对 HDL-C 的影响进行的研究表明,当吃鱼的次数达到每周 1 次甚至每天 1 次时,能有效减少饱和脂肪的摄入量;
(2) 多吃富含纤维的食物:谷物和面包等纤维含量非常高的食物,能有效降低人体内 LDL-C 的含量。营养专家指出,为了达到影响胆固醇含量的效果,膳食中的纤维必须达到 15~30 克,因此可以适当吃一些扁豆、全麦面食、桃干等食物;
(3) 多吃大豆制品:豆腐和膨化植物蛋白等大豆制品中,含有一种天然的植物化学物质,叫作异黄酮。研究显示,这种化学物质有助于把危害动脉的 LDL-C 从人体中清除出去;
(4) 摄入足量的维生素 C,有研究显示,血液中维生素 C 含量与人体内 HDL-C 含量成正比,因此有专家建议,每天吃 3~4 份维生素 C 含量丰富的食物,对保障血管畅通有益。另外,维生素 C、维生素 E 等具有抗氧化作用的成分虽然并不能直接使血液中的胆固醇减少,但有助于减轻胆固醇对血管的危害。
(5)适当选择植物甾醇补充剂。植物甾醇广泛存在于植物油脂和植物性食物中,例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆类、坚果及谷物。
25. 哪些是适合高胆固醇血症患者的锻炼方式?
适当的运动才适合,例如每天坚持 30 分钟到 60 分钟的有氧运动,可以降低心脑血管疾病的发生风险;每天累计走八千步,这对降低胆固醇有一定的好处;良好的睡眠可以减轻压力,除了对控制血脂有好处以外,对于血压和血糖的控制也有好处。
26. 孩子也需要担心胆固醇偏高的问题吗?
孩子也应该重视胆固醇的问题。因为动脉硬化疾病表现出明显的疾病状态是在中年以后,但是病变的基础,粥样斑块在血管的形成是在青少年的时候,这是一个逐渐进展的过程,所以我们应该重视青少年的胆固醇的问题,特别是现在我们应该提倡青少年要有一种健康的生活方式,不要总是总不运动还吃很多高热量的食物。
27. 多大年龄才需要关注血脂水平并做血脂检查?
(1) 建议在 20 岁以后,至少每五年去做一次血脂的检查;
(2) 男性 40 岁以后,女性到了绝经期,应每年进行一次常规血脂检查;
(3) 对于高危的心脑血管疾病的人,建议每三到六个月就进行一次血脂检查。
28. 怎样预防高胆固醇血症?
(1) 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;
(2) 坚持规律的锻炼,控制体重;
(3) 采取针对其他危险因素的措施如戒烟、低盐饮食等。

参考文献:
1. 廖二元,陆菊明.「血脂谱异常症」. 见: 王吉耀, 主编.《内科学》. 第二版. 北京: 人民卫生出版社,2013.1060-1067.
2. 2014 年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议《中华心血管病杂志》,2014,42(8):633-635.
3. 中国成人血脂异常防治指南  《中华心血管病杂志》,2007,35(5):390-410.
责任编辑:BruceLi
该文章由「邓斌」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。
图片来源:123rf.com.cn正版图片库
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