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糖尿病性视网膜病变

1. 糖尿病性视网膜病变是一种什么病?
糖尿病是一种影响全身各个器官和组织血管的糖代谢紊乱疾病。
糖尿病性视网膜病变是糖尿病在眼睛的一种并发症,累及部位为视网膜微血管,微血管受到高血糖的慢性损伤,会闭塞,导致视网膜缺血缺氧,进而形成增殖性病变,使视网膜受到严重破坏。
2. 糖尿病性视网膜病变有什么症状?
早期患者没有什么自觉症状,病变发展到视网膜上的黄斑区,也就是视力最敏感的部位后,可能出现不同程度的视力下降。
后期引起玻璃体出血后,会有视力的突然下降,看东西时有被遮挡的感觉。
3. 什么样的人会得糖尿病性视网膜病变?
糖尿病患者可能会并发糖尿病性视网膜病变,糖尿病得病年龄越早,发生糖尿病性视网膜病变越早。
30 岁以前诊断糖尿病的患者,10 年后发生糖尿病性视网膜病变的几率为 50%,而 30 年后为 90%,10% 的糖尿病患者在发病 5~9 年左右发生糖尿病性视网膜病变。
4. 是不是血糖好了就不会发生糖尿病性视网膜病变呢?
血糖控制在理想范围内可以最大限度的延缓糖尿病性视网膜病变的发生及发展,但是不能绝对杜绝其发病,因此眼科随诊很有必要。
5. 医生怎么判断我得的这个病是不是处在一个比较严重的阶段呢?
糖尿病性视网膜病变根据检查情况,被简单地分为六期:
  • 1 期:视网膜有微血管瘤,点状出血;
  • 2 期:1 期基础上出现硬性渗出;
  • 3 期:2 期基础上出现棉绒斑,造影表现为无灌注区,是视网膜的缺血区;
  • 4 期:3 期基础上出现新生血管或玻璃体积血;
  • 5 期:4 期基础上出现纤维增殖;
  • 6 期:纤维增殖牵拉导致视网膜脱离。
前三期为单纯性糖尿病性视网膜病变, 病变较轻;后三期为增殖性糖尿病性视网膜病变,病变较重。
6. 视力很好也会有糖尿病性视网膜病变吗?
医生诊断这个疾病时主要依据眼底检查,症状只做参考。往往患者自己的症状和实际的病情严重程度不相关。 
糖尿病性视网膜病变在不累及黄斑时可以有很好的中心视力,甚至有的患者已接近病变比较晚的增殖期仍有 0.8~1.0 的视力。
7. 糖尿病性视网膜病变都需要做哪些检查? 
得了糖尿病超过 5 年的患者建议每一年检查眼底一次,即在门诊医生用普通的检眼镜进行眼底检查,以便及时发现是否已经得了糖尿病性视网膜病变;此外还可对病变进行粗略分期。
如病变在 2 期(糖尿病性视网膜病变根据眼底改变可以分为 6 期,2 期为有微血管瘤,点状出血的基础上出现硬性渗出)以上,医生一般建议进行更为深入的检查,如眼底荧光造影检查,光学相干断层扫描检查等。
在病变较为严重的 4~6 期,在屈光间质浑浊如白内障、玻璃体积血时,怀疑有牵拉性视网膜脱离时还需进行眼部彩超检查。
8. 什么是眼底荧光造影检查?
眼底荧光造影检查是一种用来检查患者的眼底变化的检查。这是糖尿病性视网膜病变诊断分期及指导治疗的最重要的标准。
检查时需要在患者的肘部静脉注射荧光素钠,荧光素钠是一种血管显影剂,可以明确显示血管的扩张、渗漏、微血管瘤、无灌注区、新生血管、黄斑水肿等病理变化,应用眼底照相机将血管的这些变化记录下来。 
9. 眼底荧光造影检查有一定的风险,我可不可以不做?
一般来说通过眼底镜初步检查后,如诊断病变在 2 期以上,医生就会建议患者进行眼底荧光造影检查,作为诊断及指导治疗的金标准,这项检查十分必要。
因为检查可能存在一些风险,包括晕厥、血栓性静脉炎,以及由于过敏造成的一系列反应,有的患者会拒绝接受检查。
尽管有风险,在进行这项有创检查前医生会对患者的肝功能、肾功能、心脏功能评估并进行试敏,只有医生在认为发生严重不良反应的风险很低时才会建议患者进行此项检查,因此没必要因为忌惮风险而拒绝此项检查。
10. 糖尿病性视网膜病变的严重程度与年龄有关系么?
糖尿病性视网膜病变的严重程度与年龄无关系,而与糖尿病的病程关系密切,随着得糖尿病的时间越长,糖尿病性视网膜病变的发病率也逐渐升高。
11. 糖尿病性视网膜病变怎么治疗?
(1)最基本的治疗为严格控制血糖、血压、血脂。
(2)定期进行眼底检查,一般为每一年进行眼底检查一次。
(3)根据糖尿病性视网膜病变的分期进行相应的治疗,如全视网膜激光光凝治疗、玻璃体切割手术、玻璃体内注射药物等。
12. 早期的糖尿病视网膜病变,可以用点什么药吗?
1-2 期可以适当口服药物,以延缓病变进展,如羟苯磺酸钙,金纳多等。
13. 糖尿病性视网膜病变能治愈么?
糖尿病性视网膜病变就像它的原发病糖尿病一样,目前医学的治疗水平还不能将其治愈,只能最大限度延缓病程的进展。
但即便如此,治疗仍非常必要,可以保留有用视力,保证生活质量不受特别大的影响。
14. 糖尿病性视网膜病变会不会失明?
糖尿病性视网膜病变是一种可能导致失明的眼科疾病,如不进行恰当及时的治疗,任由发展,患者最终将完全丧失视力。治疗和干预可以延缓疾病进展,继而避免失明的情况发生。 
15. 全视网膜激光光凝治疗是什么?
视网膜激光光凝治疗是利用激光对视网膜的热效应,直接或间接地使新生血管萎缩,缓解视网膜的缺血状态,激光治疗可以使晚期的增殖性糖尿病视网膜病变患者严重视力丧失(视力低于 0.3)的机会下降 50%。
16. 做完激光治疗后视力能提高么? 
激光治疗糖尿病性视网膜病变的目的不在于提高视力,而是消除无灌注区,促使新生血管萎缩,阻止病程向更重的一期进展,进而避免视力出现较严重的下降。
17. 听别人说激光治疗完后「看不见」了,有没有别的办法?
糖尿病性视网膜病变激光光凝治疗是一把双刃剑,通俗说法为以目前小的损伤避免将来出现大的问题,例如晚期眼球后方的后极部广泛胶质增生,牵拉性视网膜脱离等。
激光治疗的确可能导致部分患者出现视力下降,但是不会出现「看不见」的情况,这里面部分患者可以恢复到治疗前水平;少部分患者即便下降,不超过视力表上的两行视力,医生一般也不会主张停下激光治疗。
18. 打过一次激光后看东西模糊了,不想再治疗会有危险吗?
是的,很危险。
医生在为糖尿病性视网膜病变患者进行视网膜激光光凝治疗时,一般需要分次进行,通常为每只眼 4~5 次,目的是减轻对视网膜的损伤;只打一次激光,未被光凝覆盖的视网膜无灌注区容易滋生新生血管,会导致玻璃体出血。
19. 打完激光是不是就安全了?
全视网膜激光光凝治疗糖尿病性视网膜病变可以大大延缓出现玻璃体积血,增殖牵拉等严重并发症,但是激光治疗 2~3 个月后,应复查眼底荧光造影,并视具体检查结果决定是否需补充激光光凝治疗,此后以半年~1 年复查一次的频率继续定期随访。
20. 激光治疗会不会疼?
激光治疗部分糖尿病性视网膜病变患者会出现轻微的疼痛,一般患者都是可以忍受的。极个别敏感患者痛感较重,可于治疗前半小时口服止痛药。
21. 为什么打完激光后会出血呢,激光治疗不是为了避免出血么?
出血是由于激光治疗糖尿病性视网膜病变的副损伤,为视网膜前或玻璃体出血,只有少部分患者会出现,一般于激光治疗后即刻或治疗的 3~7 天出现,出血量不多,可于数日内吸收,个别出血量较多,需两个月以上能吸收。
而通常由病变导致的出血来自于新生血管破裂,量较多,不易吸收。
22.眼底出血怎么治疗?
糖尿病性视网膜病变的「眼底出血」是一个通俗笼统的说法,如只是视网膜内点状,片状出血,则为 1 期病变,随诊即可,如视网膜前,玻璃内有出血,则为 4 期病变,需要进行视网膜激光光凝治疗。
具体的治疗方案需要医生检查后确定。
23. 糖尿病性视网膜病变激光治疗后我应该注意些什么?
激光治疗后患者的视野会缩小,即我们平时所说的「余光」范围变小。此外,夜间视力也会下降,因此不建议行全视网膜激光光凝后驾驶汽车,尤其是夜间。
24. 玻璃体切割手术是什么?
玻璃体切割手术是在眼球上做出三个微小的切口,显微手术器械通过切口进入眼内进行操作,将玻璃体积血,纤维增殖膜等切除,同时还可以进行视网膜复位,激光光凝等治疗,玻璃体切割手术可挽救增殖期的糖尿病性视网膜病变患者一部分视力。
一般手术在局麻下完成,一只眼睛需两小时左右。
25. 玻璃体切割手术的风险大么?能不能吃点药让血吸收?
首先,在一般情况下,玻璃体积血如果在三个月内没吸收,医生就会建议糖尿病性视网膜病变患者行玻璃体切割手术,这种手术在眼科来说是比较复杂的手术,风险相对较大,但是这种手术方式目前已比较成熟,它可以使患者的玻璃体变得透明,以便观察和治疗眼底病变。
其次,新鲜的玻璃体积血,如出血量不多、较容易吸收、陈旧的、再次的出血不容易吸收,口服药物起的作用十分有限,因此及时做玻璃体切割手术可以阻止病情进一步恶化。
26. 在什么情况下需要玻璃体切割手术?
医生根据检查结果,诊断糖尿病性视网膜病变进入 4 期且玻璃体积血三个月未见明显吸收,或较重的后极部广泛胶质增生,大量新生血管跨过后极部等不再适宜视网膜激光光凝治疗的情况,需要进行玻璃体切割手术。
27. 必须开刀治疗的糖尿病视网膜病变,血糖要多少才能开刀?还有没有别的身体要求?
一般空腹血糖在 9.0 mmHg,以下方可手术,血糖过高,术后发生感染的风险较高,一旦感染对视力的威胁较大,如血糖过高术前需请内分泌科医生进行血糖调控。
其他要求为血压在 150/90 mmHg 以下,心功能良好(自己能独立爬 2~3 层楼梯)。 
28. 糖尿病性视网膜病变会导致青光眼么?
糖尿病性视网膜病变会导致虹膜出现新生血管,早期纤维血管膜阻塞房角,后期牵拉收缩使房角关闭,房水外流受阻,导致眼压升高,即形成新生血管性青光眼,一般多发生于视网膜广泛缺血的情况下,是一种难治性青光眼,治疗棘手。
因此预防至关重要,当视网膜出现缺血时给于及时的激光光凝治疗可预防其发生。
29. 黄斑水肿是怎么回事?
糖尿病性黄斑水肿是糖尿病性视网膜病变患者的一种严重并发症,为后极部毛细血管受到损害发生渗漏,液体积聚于组织间隙,长时间不吸收所致。
因发病位于视觉最敏锐部分对视力影响较大。
30. 糖尿病性黄斑水肿都可以怎么治疗?
糖尿病性黄斑水肿一般可以实行黄斑格栅样光凝,也可行玻璃体腔内注射曲安奈德,也有医生联合应用两个方法,以使疗效更加稳定。
31. 医生说我有糖尿病性黄斑水肿建议往眼睛里边打点药,有什么作用?
糖尿病视网膜病变患者黄斑区如水肿较重,医生会建议行曲安奈德玻璃体腔注射。曲安奈德为一种长效糖皮质激素,注射到玻璃体腔后,能减轻视网膜血管的渗透性,使水肿减轻。
32. 医生在我打药后让我每周都复查,有必要这么频繁么? 
  糖尿病视网膜病变玻璃体腔注射曲安奈德后的最初几周需要复查,原因为:
  • 玻璃体腔注射为眼内操作,有感染风险;
  • 激素可导致眼压暂时性升高,部分为永久性升高,需要监测,并进行相应的治疗。
33. 糖尿病视网膜病变眼底病的手术后视力有恢复,应该预防复发呢?
除控制血糖等基础治疗外,每半年复查一次眼底,如出现新的病变可以及时给与治疗。
参考文献:
1. 眼科学,第八版 赵堪兴 杨培增主编
2. 实用眼科学,第二版,刘家琦 李凤鸣 主编
3. 眼科手术学,第二版,李绍珍 主编
责任编辑:费菲
该文章由「刘明杰」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载
图片来源:Shutterstock.com
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