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克罗恩病

1. 什么是克罗恩肠病?
克罗恩病(Crohn’s Disease  CD) 是一种消化道的慢性、反复发作的炎症,可累及消化道任何部位,其中以末端回肠最为常见,结肠和肛门病变也较多。此外还可伴有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现。患者多有腹痛、腹泻、腹部包块及肛门周围病变等表现。
2. 为什么会得克罗恩病?
克罗恩病的发病原因至今不明,目前认为,可能与感染、遗传、免疫三个方面的原因有关。精神刺激、饮食因素及不卫生习惯都可能诱发病情加重。腹部外伤或过敏反应等可作为致病因子作用于机体引起使淋巴组织增生的肉芽肿性病变,形成淋巴管梗塞、溃疡、瘢痕、瘘管等损害。
3. 哪些人更易得克罗恩病?
遗传因素在克罗恩病的发病中占据了重要地位,故患者的直系亲属相较于一般人群患 CD 的可能性要大大增加;
除此之外经常地紧张焦虑、饮食不卫生、作息不规律等因素也会增加患 CD 的可能性。
4. 克罗恩病有什么胃肠道症状?
(1)腹痛一般位于右下腹或脐周,间歇性发作,常于进餐后加重,排便或肛门排气后缓解。
(2)腹泻 : 亦为本病常见症状,先是间歇发作,后期可转为持续性。粪便多为糊状,一般无脓血和黏液。
(3)瘘管形成: 肠瘘是本病的特征性表现,分内瘘和外瘘,前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱等处,后者通向腹壁或肛周皮肤。 
(4)肛门周围病变: 包括肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。
(5)腹部包块:多位于右下腹与脐周。
5. 克罗恩病全身及肠外表现都有什么?
克罗恩病会引起出消化系统以外的全身和多系统表现。发热是较为常见的全身表现,间歇性低热或中度热度常见,少数呈弛张高热伴毒血症;营养障碍,多表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏;
此外可伴有全身多个系统损害,如杵状指又称槌状指,即手指外形像棒槌, 指端膨大。关节炎、结节性红斑即红色或紫红色疼痛性炎性结节、脓皮病开始为皮肤的红斑或肿块,发展为脓疱,脓排出后结痂,可有搔痒、葡萄膜炎主要症状有疼痛,畏光,流泪及视力减退等、口腔溃疡等。
6. 克罗恩病会有哪些并发症?
(1)肠内并发症:肠梗阻最常见,其次是腹腔内脓肿,偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。原发性硬化性胆管炎的发生率也会上升。
(2)肠外并发症:关节炎是最常见的并发症,此外长期反复发作会引起患者焦虑抑郁;非酒精性脂肪肝病是最常见的肝损;CD 患者还可发生肾结石和胆结石。
7. 哪些检查手段有助于克罗恩肠病的确诊?
(1)实验室检查:血沉、白细胞计数、自身抗体、C-反应蛋白、粪便潜血实验等都有助于诊断
(2)影像学检查:小肠病变用钡餐造影、结肠病变用钡剂灌肠、及 X 线、CT、MRI、USG 等
(3)结肠镜检查:结肠镜、胶囊内镜、双气囊内镜等技术的发展提高了诊断水平
(4)活组织检查:对诊断和鉴别诊断有重要价值。
8. 克罗恩病的诊断标准是什么?
本病诊断标准不一,主要根据临床表现、X 线检查、CT 检查、结肠镜检查和活组织检查所见进行综合分析,在充分排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤后,可作出临床诊断。
现较为权威的是日本消化病学会的诊断标准:①(X 线或内镜下)非连续性区域性病变。②(X 线或内镜下)铺路石样表现或纵行溃疡。③(X 线或内镜下)全壁炎。④(病理检查)非干酪性上皮样肉芽肿。⑤(X 线下)裂隙状溃疡。⑥肛门病变。
具备①②③者为疑诊,加上④或⑤或⑥可确诊。或具备④,加上①②③中任何两项为确诊。
9. 克罗恩病的严重程度度如何分级?
根据主要临床表现的程度及并发症计算 CD 活动指数(CDAI)。
CDAI 是针对病人的临床表现进行计分,最后把各项症状得分相加,以判断患者处于疾病的哪一个戒断。CD 活动度可分为缓解期、中度活动期、重度活动期。
此分级计算复杂,计算方法一般都由医生掌握,附于本文最后。
10. 分级对于患者的治疗有什么意义吗?
对克罗恩病的不同阶段应行不同的治疗方案,治疗的目的也不一样,活动期以控制症状为主要目标,缓解期则应继续控制发作,预防复发。此外由于活动期内炎症反应明显,对机体影响更大,活动期内对其他疾病的治疗也应作相应的调整,如动脉粥样硬化,冠心病,高血压,糖尿病等。
11. 什么情况下要警惕自己已经患上了克罗恩病?
对慢性起病,反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降,特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现,应考虑本病。此时应及时就医,积极合理治疗。
12. 克罗恩病会给人们带来什么危害?
呕吐、腹痛、腹泻、排便困难、脓血便、里急后重等消化道症状,严重时可出现消化道梗阻、穿孔、腹腔脓肿、肠瘘、出血、甚至癌变;进行性消瘦和营养不良;儿童和青少年患者可出现生长发育迟缓;关节炎、虹膜炎、以及肝损害和胆道疾病,这些都给患者带来了巨大的身体负担与精神压力。
13. 克罗恩病如何与肠结核(TB) 相鉴别?
肠结核临床表现与 CD 极为相似,而两者治疗方法大相径庭,故应准确鉴别。
(1)TB 多有结核病史;CD 多有家族聚集现象
(2)TB 症状出现顺序:发热、腹痛、腹泻;CD 症状出现顺序:腹痛、腹泻、发热
(3)TB 病程连续,无明显缓解期;CD 病程呈缓解和复发交替
(4)TB 可能出现腹水和肝脾大;CD 肝脾多正常
准确鉴别 TB 与 CD 还需要结合结核菌素试验以及内镜和病理检查等技术手段
14. 克罗恩病还需要与哪些疾病相鉴别?
(1)小肠恶性淋巴瘤:原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间内局限在小肠,与 CD 鉴别较难。可采用双气囊小肠镜下活检或必要时手术探查可获病理确诊。
(2)急性阑尾炎:腹泻少见,常有转移性右下腹痛,压痛限于麦氏点,血常规检查白细胞计数增高更为显著。
(3)溃疡性结肠炎:里急后重感明显,常有血便,少有腹部肿块、肛周病变及瘘管形成。但是部分病例鉴别困难,需要借助影像学和血清学检查进行鉴别。
(4)其他:如血吸虫病、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎、贝赫切特病、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、以及各种原因引起的肠梗阻,如有必要,医生均可能考虑。
15. 克罗恩病会传染吗?
目前并没有确切的证据表明克罗恩病与某种特定的病毒或细菌有直接的致病关系,因而目前看来不会在人与人或人与动物之间传播。
16. 克罗恩病会遗传吗?
在遗传学界克罗恩病被定义为多基因遗传病,遗传因素是导致克罗恩病发病的重要原因,因而可能会出现家族聚集现象,但其发病是多因素共同作用的结果,并不是一定会遗传给下一代。
17. 克罗恩病会癌变吗?
与普通人群比较回肠和大肠癌发生率高出 90~100 倍;CD 病人发生会阴肛鳞癌、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤等也较多。小肠部癌变腺癌是最常见的类型,较多见于年轻人。CD 累及结肠者会增加罹患结肠癌的风险,伴发原发性硬化性胆管炎者会增加患胆管癌和结肠癌的风险;癌变通常都发生在有长期病史者。
18. 患有克罗恩病的人可以正常结婚生子吗?
克罗恩病虽有较强的遗传特性,但是其发病是由多种因素共同作用而产生的,如生活习惯,心理状态,子代并不一定发病。
且一般情况下只要进行合理治疗,克罗恩病不会导致人生育能力异常和寿命的明显缩短,因而结婚生子是可以正常进行的。
但是由于克罗恩病是一个慢性炎症疾病,长期的炎症状态会导致机体受孕困难,精子质量下降,且克罗恩病易形成瘘管,引起阴道内部感染,可能会引起性功能障碍以及受孕障碍。
同时,妊娠对于机体来说也是一个应激反应,孕妇大多情绪不稳,易焦虑,这也会加重克罗恩病的病情。
克罗恩病患者受孕要权衡利弊,克罗恩病病人准备怀孕时,最好选择在克罗恩病的缓解期。与药物的副作用相比,克罗恩病的影响更大。所以,为了维持缓解,必要的药物还是可以使用的,必要时可行手术治疗。由于治疗克罗恩病的药物大多对胎儿不利,故在妊娠前应咨询医生,及时调整药物,稳定病情。在妊娠期间不要使用免疫抑制剂及大剂量糖皮质激素,5-ASA 相对较为安全,可在妊娠期内用作控制症状的药物,且克罗恩病会影响叶酸、维生素 B12 等的吸收,因而在受孕期间应该额外补充足量的叶酸等维生素。
 19. 患克罗恩病后还能继续吸烟饮酒吗?
克罗恩病患者必须戒烟。近 10 年来,研究表明:吸烟是 CD 发病的危险因素之一,使患者病情恶化、并发症增多,服用免疫抑制剂剂量增大,术后复发率升高;患者戒烟后术后复发率明显降低,全身情况显著改善。
酒精对于肠道有非常强的刺激作用,会加重克罗恩病的症状,降低机体免疫力且影响维生素 B1 的吸收,故克罗恩病患者应戒烟戒酒。
 20. 克罗恩病患者在饮食方面有什么特殊的要求吗?
一般给高营养低渣饮食,主要表现在以下几个方面:
(1)主食宜精细,用富强粉、上等好大米等。禁用粗制粮食,如玉米面制成的食品。
(2)副食可选用瘦肉、鱼、鸡、蛋等作为提供蛋白质的主要来源,活动期要限制牛乳。不吃胀气食物,如黄豆、葱头等,蔬菜可选用土豆等含粗纤维少的块根类食物。
(3)为纠正体内缺钾及贫血状况,可供给各种菜汁、果汁、去油肉汤、枣汤、肝汤等,以补充维生素 B、C 及无机盐钾、铁等。
(4)为了增加营养,又不增加肠道负担,应尽可能压缩食物体积,选择单位量营养价值较高的食品,如饮料代替饮水。亦可用两种以上原料合制一份饮食。
(5)食物要易于消化,各种食品均应切碎制软,禁用油煎炸食品,烹调多以烩、蒸、煮、炖为宜。禁用各种浓烈刺激的调味品,如辣椒等,避免对肠粘膜的刺激。
21. 如何预防克罗恩病?
可从生活起居、饮食、精神调养、增强体质等几个方面进行预防:
(1)生活中注意「与人为善」,心态平和;
(2)生活起居要有规律;
(3)禁食生冷不洁食物;
(4)适当进行体育锻炼;
(5)精神调养。
22. 克罗恩病的一般治疗都有哪些?
养成良好的生活习惯,戒烟酒,调整心态,减少应激,强调营养支持,一般给高营养低渣饮食,适当给予叶酸、维生素 B12 等多种维生素。重症患者酌用要素饮食或全胃肠外营养,除营养支持外还有助诱导缓解。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药,合并感染者给予抗生素。
23. 克罗恩病如何进行药物治疗?
活动期药物治疗:
 (1)水杨酸偶氮磺胺吡啶 (Sulfasalazine,SASP) 和 5-氨基水杨酸 (5-ASA) 适用于慢性期和轻、中度活动期病人。
 (2)肾上腺皮质激素皮质激素常用于中、重症或暴发型患者。药过程中应警惕肠穿孔、大出血、腹膜炎及脓肿形成等并发症。
 (3)免疫抑制剂:硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者,加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。
 (4)抗菌药物:某些抗菌药物如硝基咪唑类、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。甲硝唑对肛周病变、环丙沙星对瘘有效。上述药物长期应用不良反应多,故临床上一般与其他药物联合短期应用,以增强疗效
 (5)生物制剂:英夫利昔单抗(infliximab)临床试验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效,重复治疗可取得长期缓解,且可以促进瘘管闭合。
缓解期治疗 : 用氨基水杨酸制剂或糖皮质激素取得缓解者,可用氨基水杨酸制剂维持缓解。因糖皮质激素无效/依赖而加用硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者,继续以相同剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤维持缓解。使用英夫利昔取得缓解者推荐继续定期使用以维持缓解。维持缓解治疗用药时间可至 3 年以上。
24. 克罗恩病需要肠内营养支持吗?
所谓肠内营养支持是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。 肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管,鼻十二指肠管,鼻空肠管和胃空肠造瘘管。对于 CD 患者,营养治疗是必要的,肠内营养(EN)可直接减轻 CD 的炎症活动,诱导并维持 CD 缓解。给予儿童 CD 患者 EN 治疗不仅可以改善患儿的营养状况,还可以促进患儿机体生长 ;此外 CD 患者手术前应该接受营养支持治疗。
25. 克罗恩病什么时候需要手术治疗?
手术主要是针对并发症,包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。
非梗阻或出血穿孔性的病变并不属于手术治疗的适应症,且 CD 病变是跳跃性、节段性的,在手术中对病变肠段全部切除是不现实的。
 26. 克罗恩病手术治疗效果怎么样?
手术方式主要是对梗阻穿孔等部位的病变肠段切除,术后复发率高。
术后复发的预防至今仍是难题。一般选用美沙拉嗪;甲硝唑可能有效,但长期使用不良反应多;硫唑嘌呤或巯嘌呤在易于复发的高危患者可考虑使用。
预防用药推荐在术后 2 周开始,持续时间不少于 3 年。
 27. 心理治疗在克罗恩肠病中有何作用?
精神因素在克罗恩肠病的发病和复发中有重要的作用,肠道内各项功能的调控受中枢神经和肠神经两套系统的控制,精神因素对神经系统影响巨大,焦虑抑郁会加重克罗恩病的表现,引起复发;反过来克罗恩病也会使患者痛苦不堪,如不进行心理干预恐会形成恶性循环。
 28. 克罗恩病患者的生活质量都很差吗?
如果能积极配合治疗并养成良好的生活方式,大部分病人生活质量可以维持在一个尚能满意的状态,但由于目前无法根治,治疗效果不尽如人意,病程反复发作,并发症严重多发,一些病情较重的患者手术后也无法长期维持疗效,因而生活质量会急剧下降,预后不良。
因此最重要的是要早期发现,尽早控制其发展,更容易长期维持较好的生活状态。
29. 克罗恩病的由于 CDAI 计分方法是怎样的?
具体计分方法如下:
①稀便次数 (7 天内的总数)×2。
②腹痛 (0=无,1=轻,2=中,3=重),(7 天内的总数)×5。
③全身健康 (0=好,1=较差,2=差,3=很差,4=非常差),(7 天内的总数)× 7。
④下列几种情况 (每个 1 分):A. 关节痛/关节炎;B. 虹膜炎/葡萄膜 (色素膜) 炎;C. 结节红斑/坏疽性脓皮病/口疮性溃疡;D. 肛裂/肛瘘/脓肿;E. 其他瘘管;F. 过去 1 周内体温>38℃。(总分之和)×20。
⑤腹泻要服地芬诺酯 (苯乙哌啶)/阿片类 (0=无,1=有)×30。
⑥腹块 (0=无,2=可疑,5=肯定)×10。
⑦血球压积,男:(47-压积)×6 或女:(42-压积)×6。
⑧体重:低于标准体重的百分数×1。CDAI 小于 150 为静止期,大于 150 为活动期,大于 450 为极严重。此计算法复杂。
责任编辑:老俞
参考资料:
1. 高树娟, 施瑞华. 炎性肠病治疗新进展. 世界华人消化杂志,20(36):3742-3747
2. 钱家鸣,胡品津. 克罗恩病,人民卫生出版社八年制教材内科学第二版:465-470
3.2010 世界胃肠病学组织关于炎性肠病诊断和治疗的实践指南
4.REN Wei-hong, XU Qunyan. The Effect of Smoking on the Crohn's Disease. INTERNATIONALJOURNALOFNURSING;2006,25(10);769-772.doi :10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2006.10.001
5. 韦明明,朱峰. 克罗恩病的临床营养支持. 临床药物治疗杂志,2005 年 06 期
6. 陆晓春 , 韩树堂. 肠内营养疗法在克罗恩病临床治疗中的应用进展 Contemporary Medicine, May. 2012, Vol.18 No.15 Issue No. 278
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