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胸部损伤

1. 人的胸廓是由哪些结构组成的?
我们胸廓的骨性结构像个「笼子」,这「笼子」是由胸椎、肋骨及肋软骨、胸骨等构成的骨性支架,可以保护胸腔内的重要脏器。除了这些骨性结构外,胸壁还有软组织层,包括皮肤、皮下组织,筋膜和肌肉层,其内还遍布血管、神经等组织结构。
2. 胸部损伤通常指哪些器官组织的损伤?
胸部损伤不仅仅是指胸壁软组织的损伤,还包含肋骨骨折、胸壁软组织挫裂伤、肺损伤、创伤性气胸、创伤性血胸、气管支气管的损伤,甚至一些严重的胸部脏器的损伤,如因外伤所致的膈肌破裂、心脏破裂、食管破裂,胸内大血管的破裂等也属于胸部损伤。
肺损伤和气胸相关内容可详见以下文章:
3. 现在胸部损伤多见于哪些情形?
我们经常在战争、枪战等题材影视作品中看到「胸部中弹、爆炸致胸部损伤」等情形,或许你以为这些才是胸部外伤的常见原因。在非战时,胸部外伤在交通事故中大约占四分之一;其次是安全生产事故,如矿井塌方、泥石流、地震、爆炸事故等;还有一些少见情形,如体育运动,意外摔倒等。
4. 为何胸部损伤的表现多样化?
这是因为:
  • 胸腔内有心脏、大血管、肺脏、纵隔、气管、支气管等。
  • 损伤不同的器官有着不同的表现,如心脏穿透伤,大动脉破裂、颈部气管完全离断、张力性气胸、心包填塞、肋骨骨折等。
具体表现因受损部位、脏器不同而异。
5. 什么样的胸部损伤容易导致迅速死亡?
受伤后几分钟内即可死亡的,称为即刻死亡,多见于心脏穿透伤、大动脉破裂、颈部气管完全断裂堵塞等情形。这种损伤一旦发生,基本上是在大型医疗中心的手术室内发生的才有挽救成功的可能。
6. 按危急情形,胸部损伤有哪三类?
根据危急情形,胸部损伤大致可以分为三类。
(1)即刻死亡,如前所述的心脏穿透伤、大动脉破裂,颈部气管完全离断阻塞等。
(2)早期死亡,可见于张力性气胸,心包填塞等,这些一般经紧急医疗干预可以转危为安。
(3)晚期死亡,一些早期并不严重的胸部外伤,可能因为身体基础条件差、伤势骤然变化、医疗干预不当等原因导致几天到几周内死亡。
7. 胸部外伤患者病情稳定情况下,第一时间需要做的检查是什么?
当前,随着螺旋 CT 的普及,胸部 X 线平片的作用越来越弱化。
但是,X 线胸片有着应用方便、可移动等优点,依然是胸部损伤患者的首选辅助检查。
在急救医生对伤者做完简单的伤情评估,排除掉威胁生命的情形后,可以通过胸片较准确地了解目前有无骨折、气胸、胸腔积血、纵隔移位等情形,之后再针对性检查,制定治疗方案。
8. 什么是胸部闭合伤?
胸部闭合伤是指胸部受伤后未造成胸膜腔与外界大气相通。多见于车祸、工矿事故、高处坠落、塌方挤压、钝器打伤等。其损伤并不因此一定很小。
轻微者有胸壁软组织的挫伤、单纯的肋骨骨折等。
严重者可致多根多处肋骨骨折、连枷胸、胸内脏器如肺、气管、食管、心脏等的损伤。
更甚者可造成膈肌破裂或腹腔脏器破裂等复合伤。
9. 哪些胸部闭合伤需要紧急手术处理?
一般外伤患者入院后,经过相关专科医生检查后,怀疑有以下情况的,会紧急手术处理:
(1)重要生命体征不稳,如在建立静脉通道(已输液)情况下,血压持续偏低,心音遥远等,多考虑急性心包填塞;
(2)给予胸腔闭式引流后,引流液体为深红色血性液体,一般多考虑存在大血管破裂或者肺组织的广泛裂伤,有大量出血可能;
(3)呼吸困难,可能存在严重的张力性气胸、气管及支气管破裂;
(4)膈肌破裂、食管破裂、重症乳糜胸等也会紧急手术处理。
10. 什么是胸部开放伤?
此种情形多见于战争,或者是刀器伤、火器伤等,穿透胸膜腔者又称为胸部穿透伤,仅伤及胸壁者,未伤及胸膜腔或纵隔称做非穿透伤。一般此类伤情患者,在到达医院前,应当使穿入伤的穿入物留置于原处,直到开胸后方可取出。原因是穿入物和周围血肿能够堵塞血管的破口,早期取走穿入物可能会引起大出血,使伤者失去抢救的机会。
11. 胸部开放伤都需要手术处理吗?
不是。约 80% 左右的胸部开放伤不需要开胸探查,保守治疗包括清创缝合伤口后放置胸腔闭式引流管,然后补充液体、吸氧、止痛、鼓励积极咳嗽排痰后严密观察病情变化。
12. 哪些胸部开放伤需要紧急手术处理?
这个和胸部闭合伤紧急手术类似。
一些开放性创口较大,需经彻底清创后探查胸内情况;
其次是怀疑伴随心脏损伤、心包填塞、大血管损伤可以即刻开胸;
另外胸内异物、食管破裂以及其它一些严重的胸腹复合伤需要紧急手术。
13. 严重的胸部损伤的主要表现有哪些?
主要有以下表现:
(1)休克:胸部损伤直接造成心肺损伤和大血管破裂出血,进而导致血压过低、循环衰竭,这种称为出血性休克;因胸部损伤刺激神经系统引起疼痛和神经内分泌的系列反应,影响心脏功能可造成创伤性休克。
(2)呼吸困难和低氧血症:低氧血症是血液中缺氧,含义是动脉血的氧分压持续维持在低水平(正常人的动脉血氧分压应该在 80~100 mmHg)。主要原因有胸部损伤造成气胸或血胸等所致的肺萎陷,大范围肺实质损伤如肺挫伤、肺内血肿、肺爆震伤,血液或异物堵塞呼吸道,胸壁的反常呼吸运动,气管断裂,创伤后呼吸窘迫综合征等。
(3)咯血:胸部损伤早期出现咯血,首先考虑气管、支气管的断裂,及时行 X 线胸片有助于诊断。中晚期出现咯血,多为周边肺组织损伤导致,肺爆震伤时咯血多为血性泡沫样。
(4)皮下气肿:皮下摸到有握雪感觉是皮下气肿的表现,一般在 X 线下可以显示。多见于张力性气胸及肋骨骨折所致的广泛性肺损伤。
(5)纵隔气肿:气体多来自气管、支气管、肺广泛裂伤,纵隔内气体可迅速蔓延到颈部、头面部,出现广泛的皮下气肿。详见纵隔气肿 FAQ://dxy.com/faq/mediastinal-emphysema
(6)颈静脉怒张:胸外伤后出现颈静脉怒张可能为心包填塞、张力性气胸、纵隔巨大血肿、胸腔大量积血、情绪紧张等原因所致,一般需要及时查明原因。
14. 在院前处理包括胸部损伤的外伤患者最重要的措施是什么?
无论是何种外伤,最紧急的是呼吸道梗阻,其危险性要超过严重出血。血压测不到有时还能活几个小时,但是不能呼吸的伤者只能活几分钟。
应对此种情况,应该判断与治疗同时进行,查看伤员神志,一只手放在伤员口和鼻前方,检查气流,迅速去除上衣,观察病人胸廓运动,判定有无面色苍白等发绀表现。气流减弱消失、胸部僵硬、活动微弱或消失都是极危险的表现。
及时采取措施:建立良好功能的通气,首先清除口腔分泌物,昏迷伤员必须抬高下颌,拉出舌头,仍不能解除梗阻可用粗针头行环甲膜(喉结下方)穿刺。然后迅速转送到医院,进行更为可靠的气管内插管维持呼吸。如果伤员是心脏骤停,心跳和大动脉搏动消失,则按照院前心脏骤停处理原则处理(心脏骤停急救:CAB 原则)。
环甲膜穿刺.jpg
15. 胸部损伤主要有哪些情形可造成呼吸困难,如何处理?
主要有以下四种情形:
(1)上呼吸道梗阻:急救措施有院前的紧急环甲膜穿刺和院内的气管插管。
(2)气胸:开放性气胸主要措施是加压包扎封闭伤口,放置引流管;张力性气胸应立即做胸腔闭式引流解除胸腔内高压。
(3)连枷胸:多根多处肋骨骨折易导致出现连枷胸。伤员做深呼吸时,能够帮助连枷胸的诊断,当考虑连枷胸是引起呼吸功能障碍的主要原因时,应该及时气管插管,呼吸机辅助呼吸;(「连枷胸是什么」见问题 25)。
(4)膈肌破裂:胸部损伤,无论是开放性还是闭合性,均可造成膈肌破裂,腹腔脏器涌进胸腔可发生呼吸困难,此时安置胃肠减压可缓解呼吸困难,必要时可紧急开胸探查并行膈肌修补术。
16. 胸部外伤致休克伤员的预后有哪些特点?
(1)在送达急诊室前已发生心跳、呼吸停止的多预后不佳。
(2)在急诊室后,停止心跳、呼吸者多有较好的预后。
(3)胸部钝性损伤致休克者存活率极低。
(4)胸部开放性穿透伤伴休克者往往比胸部钝性伤致休克者预后要好。
17. 紧急开胸手术为何选择常在左胸进入?
紧急开胸常选择在左侧开胸,是因为左侧有心脏和大血管,致命性的出血多出现在左侧。开胸的目的是迅速进入胸腔,控制出血,缓解心脏压迫。
18. 胸部损伤中最常见的骨折(肋骨骨折)多见于哪几根,有哪些特点?
肋骨骨折在胸部外伤中最为常见。肋骨骨折后断端可陷入胸腔,损伤肋间血管、胸膜和肺,并发血胸或气胸。肋骨骨折多见于第 4~7 肋,第 1~3 肋有锁骨和肩胛骨保护不易折断,第 8~12 肋有一定的弹性缓冲,也不易骨折。第 11、12 肋骨骨折常合并肝、肾、脾的破裂。
19. 儿童的胸部外伤需要注意哪些问题?
小孩子未发育完全,肋骨富有弹性,在不慎摔倒、高处坠落、车祸等暴力时发生肋骨骨折的可能要远低于成年人。一般检查只包括胸部 X 片,受伤早期一些胸腔脏器的损伤常表现不明显,此时可发生漏诊的情况。
对于儿童的胸部外伤无论是住院观察还是回家静养,都需要密切观察一段时间,如出现呼吸困难、咳嗽增多、胸内隐痛不适等情形,要及时再次检查。这是因为儿童肋骨富有弹性,遭受暴力常常会发生已有胸腔内脏器损伤但是无肋骨骨折的发生。
20. 老年人的肋骨骨折需要注意哪些问题?
老年人因多伴有骨骼退行性变,钙质流失,肋骨弹性较差,很多时候一个跌倒就能导致多根肋骨的骨折,更有甚者咳嗽、打喷嚏也可引起肋骨骨折。很多老年人不愿给子女添麻烦,骨折后不能及时就医,等到出现胸腔积液,甚至出现呼吸困难才就医。此外,老年人骨折后愈合困难,这些都需要额外的关注,日常生活中要提早预防跌倒,尤其是已有小脑萎缩、脑梗塞、帕金森病史的老年人;伤后要鼓励积极主动咳嗽,避免肺部继发感染的发生。
21. 为何肋骨骨折通常要保守治疗?
由于肋骨的上下缘附着着肋骨肌,它们具有固定肋骨位置的作用,一般单根的肋骨骨折或多根单处的肋骨骨折均不会发生明显移位,在 4 周左右会有骨痂形成而逐渐愈合,即便是存在断端对位不好,愈合后胸廓也基本完整,不会影响呼吸功能。因此多无需手术治疗。
22. 哪些情况下,肋骨骨折需要入院治疗?
3 根以上肋骨骨折,第 1 肋骨骨折,有呼吸功能障碍的单根肋骨骨折的老年人,以及怀疑合并内脏损伤的患者需要入院治疗。
23. 肋骨骨折的主要治疗策略有哪些?
明确诊断后,使用镇痛药缓解疼痛,利用排痰,促进患者呼吸改善,可以预防肺部感染的发生,必要时可以根据药敏试验,及时应用有效抗生素控制感染。
开放性肋骨骨折,尽早施行清创处理,如合并气胸、血胸时,视严重程度给予胸腔闭式引流术。
24. 肋骨骨折患者伤后为什么要早期定期行 X 线胸片检查?
因为只有极少数严重的胸部损伤伴肋骨骨折患者需要住院治疗,大部分是在急诊观察室。经常出现初诊症状轻微,后期并发严重血胸、气胸导致病情加重,所以陪护人员要密切观察病情变化,及时告知医生,早期、定期行 X 线胸片检查。
25. 胸部损伤后,呼气时胸壁向外凸出,吸气时胸壁凹陷是怎么回事?
这种情形首先要考虑到连枷胸的可能,连枷胸发生的原因是:3 根以上肋骨的双处或多发性肋骨骨折合并胸骨骨折或肋软骨脱位造成胸壁软化,形成浮动胸壁。
吸气时胸腔内负压增加,浮动胸壁向内凹陷,纵隔移向健侧;呼气时,胸内压增大,胸壁软化区向外凸出,纵隔移向伤侧。这种呼吸运动方式又称作「反常呼吸运动」。
26. 胸部损伤后发生呼吸困难最常见的原因是什么?
最常见的是胸部创伤后的气胸,又称作创伤性气胸,由胸部损伤累及胸膜造成胸膜腔内积气,其发生率仅次于肋骨骨折。主要原因是:肋骨骨折断端刺破胸膜和肺组织致空气进入胸膜腔;开放性损伤刀刃等刺破胸壁和胸膜,外界空气经胸壁创口进入胸膜腔;有时候支气管、气管、食管破裂,空气也能逸入胸膜腔。
27. 外伤所致的气胸分为哪几种?
一般而言,根据胸膜腔是否与外界直接相通和胸膜腔积气的压力状况,可将气胸分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。(详见气胸://dxy.com/faq/pneumothorax)
28. 胸部损伤后行胸腔闭式引流术后,引流瓶内引流出血性液体较多,是怎么回事?
好多人对「血液」恐惧,尤其是看到自己陪护的亲人放置胸腔引流管,引流瓶内引出的是鲜红色的血性液体时。其实这些并不全是血液,是血液和胸腔积液的混合液体。主要是因为胸部损伤时,胸壁、肺、胸内大血管及心脏的穿透伤或钝性伤均可以引起胸膜腔内积血,这种情形称作创伤性血胸。同时存在气胸时,又称创伤性血气胸。正常情况下,小血管的破裂能够启动人体的自动凝血机制,不需处理即可自动止血。因此引流出的血性液体会在随后的几天慢慢减少,此时可以去除胸腔引流管。
29. 胸部损伤时胸腔引流管里的血性液体常来自哪里?哪些比较危险?
(1)肺组织的裂伤:肋骨骨折断端或锐器刺破肺脏,肺循环阻力小,出血多能被血凝块封闭后自行停止出血。
(2)肋间血管或胸廓内血管破裂出血,如果累及动脉,出血多且不易止血,常需手术止血。
(3)心脏或胸内的大血管、大静脉出血,此时出血多,患者常因短时间大量出血而死于休克。
30. 胸部外伤后,随时间延长,慢慢出现呼吸困难、胸廓活动度变小,这是为何?
这种情况高度怀疑胸腔内纤维板形成,严重胸部外伤后,胸腔内可出现积血,出血量多、出血较快,胸腔引流未能及时引出,积血容易形成血凝块,随时间延长会形成纤维组织束缚肺和胸壁,限制胸壁活动幅度,压迫肺组织,损害肺脏的气体交换功能,形成的胸膜纤维组织板的厚度可以达数毫米,这种情况称为纤维肺。如果形成了纤维板,应该早期手术切除。
31. 胸腔积血为何需要及时行胸腔闭式引流术引出来?
主要原因在于血液是细菌繁殖的良好培养基,胸部损伤又多涉及肺组织的挫裂伤,如果血胸不及时引流,容易继发感染形成脓胸,甚至是肺部感染。
32. 胸部受伤后为何有的病人出院时突然出现血胸? 
创伤性血胸大多数发生于创伤后早期,血胸发生于伤后的 5~18 天,这种情况称为迟发性血胸,可能是封闭的血管破裂伤,凝血块脱落,或肋骨骨折断端后来又刺破了肋间血管,或者原来胸膜腔内积血不多,后来刺激胸膜产生浆液性渗出加大了血胸量而症状明显。
所以,胸部外伤患者出院前都需要拍 X 线胸片复查无异常后才可出院。
33. 胸部损伤后恢复期出现进行性的低氧血症多考虑什么情况?
创伤后肺动脉栓塞会发生进行性的低氧血症、胸闷憋气、咯血等症状,此时需要早期诊断,及时处理。
参考文献:
[1] 《外科学》第 8 版 人民卫生出版社
[2] 《实用胸部外科学》张国良主编 
责任编辑:老俞
该文章由「刘鹏」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载
图片来源:123rf.com.cn 正版图片库
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