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胆管炎

1. 胆管炎是什么?
胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管炎,此病常和胆囊炎同时发生,比较常见的原因主要是患者胆汁淤积继发胆管细菌感染。
根据病情轻重,患者可能出现发热、腹痛、黄疸(身体、眼发黄)等情况,严重者可出现感染性休克;根据病情缓急可分为急性和慢性两种类型。
2. 急性胆管炎主要病因是是什么?
当胆管各种原因造成的梗阻和胆汁淤积变为完全梗阻或其中细菌感染加重时,急性胆管炎随之发作。
多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症,此外也有因胆管狭窄和胆管肿瘤等病变引起。
严重的急性胆管炎是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病。
3. 急性胆管炎的主要病原菌是什么?
急性胆管炎致病菌几乎都来自肠道,经壶腹或经胆肠吻合口(胆道和肠道的交汇处)的通道逆行进入胆道(正常方向为胆汁经过胆管流入肠道)。细菌亦可通过血行或淋巴通道进入胆道。
致病菌主要为大肠杆菌、克雷白菌、粪链球菌和某些厌氧菌。
4. 急性胆管炎有什么危害?
急性胆管炎引起胆管感染,胆管粘膜充血水种,加重胆管的梗阻,胆汁逐渐由清亮变成脓性,胆管内的压力不断增高,梗阻近侧的胆管逐渐扩大。胆管也可因感染化脓造成溃疡和胆道出血。即使手术消除了梗阻,解除了胆管高压,但在肝实质和胆管仍会留下损害,这也是本症的严重性的存在原因。
5. 为什么胆管炎有时会引起肝脓肿?
急性胆管炎发生化脓改变后,含有脓性胆汁的胆管压力增高,引起肝脏胆汁排出受阻,淤积肿大,肝内小胆管及周围的肝实质细胞亦可发生炎性改变。严重情况下肝细胞大片坏死,形成肝内多发性小脓肿。
6. 急性化脓梗阻性胆管炎是什么?
急性化脓性梗阻性胆管炎是急性胆管炎的一种,是比较危急。是因胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。致病菌主要是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌最多见。
7. 急性胆管炎有哪些症状?
医学上有个术语叫做 Charcot 三联症(腹痛、寒战高热、黄疸),这三个是典型症状。
此外急性化脓梗阻性胆管炎的患者还有休克(血压明显下降)、神经中枢系统受抑制表现(神志不清或昏迷),统称为 Reynolds 五联征。
8. 急性化脓性胆管炎的表现是什么?
此病起病急,患者常常突然发生剑突下或右上腹剧烈、持续性疼痛。
继而出现寒战和高热,体温可超过 40℃,常伴恶心、呕吐。
由于胆管梗阻,胆汁淤积,病人还会出现黄疸,皮肤、眼白发黄。
近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等神经系统表现,同时常有血压下降现象。
如果出现这些精神情况,一般提示病人已发生脓毒症和感染性休克,病情危重,要及时处理。
9. 急性胆管炎需要做哪些检查?
(1) B 超:在胆道梗阻扩张时,能准确地查出胆汁淤积的所在范围,可看出胆管扩张的程度和长度,其诊断正确率高。
(2) 血、尿淀粉酶:可判断是否伴发胰腺炎。
(3) 经皮肝穿刺胆道造影(PTC):能显示肝内胆管及其流向,明确有无肝内胆管扩张和范围。
10. 急性胆管炎需不需要手术?
急性胆管炎一般原则为手术解除胆管梗阻,使胆管压力减低,引流通畅。
但在疾病早期,急性单纯性胆管炎,病情不太严重时,可先采用非手术方法保守治疗,解痉、镇痛。同时应用抗生素控制感染。
11. 急性胆管炎手术方法包括哪些?
由于手术原则是解除导致胆管炎的梗阻,所以手术方法医生一般力求简单有效,主要是胆管切开探查和引流术。
方法主要是切开胆总管,暴露胆总管梗阻的区域,如有结石或者异物可以经手术取出,如为肿瘤可以切除。随后将胆总管塞入 T 形管,使胆汁通过 T 管排出体外。
一般控制手术时间尽量缩短,梗阻解除后病情自然可以恢复。
12. 急性化脓梗阻性胆管炎危急时能不能手术?
由于急性化脓梗阻性胆管炎病情危重,病人处于感染性休克状态,没有办法耐受大手术,应设法紧急处理、稳定病情后,血压平稳、腹痛减轻、体温下降时,再择期施行根治手术。这些治疗,既能帮助控制病情,又是术前的准备。
临床上常使用经皮胆管穿刺引流或鼻胆管引流术,有条件时可以行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP),来引流胆汁,减轻胆管的压力,帮助控制病情。
13. 急性胆管炎内镜治疗效果如何?
内镜治疗是目前医学的热点,因为不用开刀,创伤较小恢复也快。如果年老体弱、手术风险比较大的病人,可以进行内镜治疗。
内镜治疗的方法主要是将胃镜延长到十二指肠,并从胃镜中插管进入胆总管在十二指肠的开口,在此释放造影剂,显示胆总管的整体形态,如明显有结石或者其他异物梗阻可以尝试取石、取异物。如无法取石或怀疑肿瘤,可以置入鼻胆管绕过梗阻部位引流胆汁,作为暂时性处理,使胆总管不再堵塞。
内镜治疗对于在胆总管处(接近胆总管在肠道的开口处)的梗阻效果最佳。如梗阻位置在肝内,一般成功率会减少。
14. 急性胆管炎术后会有哪些并发症?
术后并发症较严重的主要包括急性肝功能衰竭、胆瘘、术后胆道出血(发生率均约 1%)。
(1) 急性肝衰竭:可表现出精神症状、低钾血症、高热及血压下降等,一般是梗阻严重、感染伴肝硬化的病人可以出现;
(2) 胆瘘(胆囊或胆管出现破口,胆汁流进腹腔)引起腹膜炎,出现严重的腹部压痛和肌紧张;
(3) 胆道出血可表现为 T 型管内引出鲜血、呕血或黑便。
15. 急性胆管炎术后 T 管是什么?
在胆总管切开处放置 T 形引流管,一端通向肝管,一端通向十二指肠,由腹壁穿出体外,接引流袋。主要目的是:
(1) 引流胆汁:胆总管切开后,可引起胆道水肿,胆汁排出受阻,胆总管内压力增高,通过 T 管引流,相当于在伤口前「泄洪」
(2) 引流残余结石:将胆囊管及胆囊内残余结石,尤其是泥沙样结石排出体外;
(3) 支撑胆道:手术后切口会引起瘢痕狭窄、管腔变小,T 管起支撑作用;
(4) 观察恢复情况:医生还可以通过观察引流胆汁的量和形态判断术后恢复情况。
16. T 管什么时候可以拔除?
T 管胆汁引流一般每天约 300~700 ml。如果保持此正常量,胆汁引流量逐渐减少,胆汁颜色呈透明黄色或黄绿色,一般术后 12~14 天无特殊情况,可以拔除 T 形管。
拔管后 1 周内,应警惕胆汁外漏,甚至发生腹膜炎,患者应注意观察体温有无变化、黄疸(皮肤和眼白有无发黄)和腹痛情况,以及时处理。
17. 急性胆管炎容易复发吗?
急性胆管炎通过药物治疗等,症状缓解后,如果不积极处理引起急性胆管炎的病因,如结石、胆道蛔虫等,胆管内的病变可能会转为慢性。在病因未去除的情况下,急性胆管炎会复发,同时还有可能复发时症状加重,发生急性化脓梗阻性胆管炎。所以,建议发生过急性胆管炎的患者,在症状缓解后,能针对病因进行治疗,避免复发。
18. 原发性硬化性胆管炎是什么?
有些病人因为未明确原因导致肝内外胆管炎症和纤维化,进而导致很多部位胆管狭窄。这就叫做原发性硬化性胆管炎。此病属于慢性胆管炎的范畴。遗传和免疫因素占了很大部分。
19. 如何治疗原发性硬化性胆管炎?
首先要明确病因,如果因为免疫异常导致,需要长期服用免疫抑制剂。而疾病发展到一定阶段不可逆转,应积极行胆管切除术,防止疾病加重导致肝硬化和肝功能不全,以及骨骼受损等严重并发症的出现。
该病目前还没有确定的系统诊治手段,胆管内放支架,胆肠吻合都是缓解其胆道狭窄的治疗,效果一般。
随着时间的进展胆管炎反复发作至终末期肝病,最后病人大多需要行肝移植。
20. 慢性胆管炎是什么?
急性胆管炎经非手术治疗后,急性炎症获得控制,但未解决胆管内的原发病因(如肝内外胆管结石,胆道蛔虫症或奥狄括约肌狭窄等),胆管内炎症病变转为慢性。慢性胆管炎病根主要是患者胆管壁增厚。
21. 慢性胆管炎的病因是什么?
病因主要有慢性非特异性感染。
肠内细菌从门静脉侵入胆道系统,形成慢性炎症,胆管壁纤维组织增生,使胆管壁缩窄。
自身免疫性疾病也是一个重要病因,如果伴发节段性肠炎、慢性纤维性甲状腺炎和腹膜后纤维炎性硬化症等,血清中的免疫复合物常高于正常人疾病时应积极考虑。
该病还有可能与先天性因素、类圆线虫感染、酒精中毒、石胆酸等因素有关。
22. 如何早期发现慢性胆管炎?
慢性胆管炎的发病多较隐晦,没有明显症状,常偶然发现黄疸并进行性加重。患者因胆管往往不是完全阻塞,很少有灰白色大便。严重病人如合并胆道感染,可有急性胆管炎(右上腹痛,发热和寒战)的表现。
就诊后医生会进行 B 超、肝功能等检查,如果怀疑慢性胆管炎,会进行胆道造影检查是确定诊断和病变范围。
23. 慢性胆管炎的危害有哪些?
慢性胆管炎患者胆管壁增厚,一定程度上影响胆汁排出,会对肝功能造成影响。轻症患者有不适,易疲乏,厌食,体重减轻,腹痛,发热,黄疸,皮肤瘙痒,而无门静脉高压的症状和体征。重症患者则有明显黄疸、肝脾大、腹水、脑病或食管静脉曲张出血等肝硬化晚期症状。
24. 慢性胆管炎会变成癌吗?
临床上慢性胆管炎的患者,经过一段时间的随诊,最后确诊,如果积极治疗,一般不会转化为胆管癌。但是如果不进行治疗,该病有一定的几率转化为胆管癌。
25. 慢性胆管炎如何治疗?
如果做了相关检查,胆管内腔<4 毫米,皆宜选用非手术治疗方法,如抗生素缓解胆管炎、腹痛、发热;免疫抑制剂减轻胆管纤维化。
局部型、节段型,肝外胆管>4 毫米,黄疸严重者可行手术治疗,如胆肠吻合、置入胆道引流管引流。
已经有并发症的,如肝功能不良而出现腹水、水肿,可先行非手术治疗,效果不显著时,可尝试肝移植。
26. 体内有蛔虫等寄生虫引起胆管炎怎么办?
当感染肠虫 (主要为蛔虫) 时,及时应用驱虫药物;用量要足,以防用药不足,蛔虫活跃钻入胆道,造成阻塞,严重的引起急性胆管炎和胆囊炎,需立即治疗取出蛔虫。症状较轻的引起慢性胆管炎,反复感染胆道,危害较大。
27. 预防胆管炎的原则是什么?
注意饮食卫生,防止感染;出现炎症时,及时应用抗菌素;合理调配食谱,不宜过多食用含动物脂肪类食物;最重要的还是平时积极体检,早期发现早期治疗。
28. 预防胆管炎怎样注意饮食?
(1) 尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量,尽可能地以植物油代替动物油。
(2) 有相当一部分胆囊炎和胆石症的形成与体内胆固醇的含量过高和代谢障碍确有关,因此要限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物。
(3) 烹调食品以蒸、煮、炖、烩为佳,少食用炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。
(4) 增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量,保护肝脏。
(5) 多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素 A 的食物,以保持胆囊上皮细胞的健全。
(6) 平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁,如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等,并增加饮水、吃饭的次数和数量,以增加胆汁的分泌与排泄,减轻炎症反应和胆汁淤积。
(7) 少吃芹菜等纤维素含量丰富的食物,以免因难以消化而增加胃肠蠕动,从而引发胆绞痛。
(8) 戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品,以免刺激胃肠道,诱发或加重病情。
(9) 虚弱或消化功能差时宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食。
参考文献:
[1] 江志伟,黎介寿。快速康复外科理论指导下的围手术期处理;腹部外科;2009 年 05 期。
[2] 高明,项和平,耿小平。急性重症胆管炎的诊断与治疗;中国现代普通外科进展,2011,14(2):276―277。
[3] 2013 年东京急性胆管炎的诊断、严重程度分级指南
责任编辑:张菁媛
该文章由「徐兴伟」独家授权丁香园使用,拒接任何形式的转载
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