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血胸

1. 什么是血胸?
血胸是胸膜腔内出现了不该出现的血液。肺的表面包有一层膜,称为脏层胸膜,胸壁内层也有一层膜,称为壁层胸膜,两层膜之间的间隙称为胸膜腔。正常情况下,这个密闭的腔隙内仅有少量的液体起到润滑作用,任何其他原因导致这个间隙内出现血液、或以血液为主的液体成分(血性胸腔积液)即称作血胸,血胸多见于胸部外伤。
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2. 哪些原因可导致血胸?
(1) 最常见的原因是胸部外伤;
(2) 其它原因较少见,例如心胸外科手术、胸膜或肺肿瘤出血、胸腔内感染、全身性凝血功能障碍等;
(3) 部分罕见疾病也能导致血胸,例如胸腔内的子宫内膜异位。
3. 自发性血胸有哪些诱发因素?
有部分人出现血胸尚无明确原因,此种情况称为自发性血胸,这种情况的发生前多有一些共同特征,例如剧烈咳嗽、搬重物、腹压增加、体育运动等。
4. 血胸有哪些表现?
血胸的表现不尽相同。胸部外伤导致的早期大量血胸,患者会因急性失血而出现面色苍白、脉搏细速(指桡动脉搏动快且无力)、呼吸急促、血压下降等休克症状。而少量的血胸往往无明显异常感觉,大多在 X 光胸片或胸部 CT 检查中发现。
5. 血胸有哪些类型?
(1) 按照胸腔内积血量分类:
1) 少量血胸:胸腔内的积血量少于 200 mL,普通 X 光胸片难以发现;
2) 中量血胸:积血量大于 500 mL 时,X 光胸片能够发现异常;
3) 大量血胸:积血量超过 1 500 mL,此时症状也往往比较明显。
 (2) 根据治疗的不同分类:
1) 进行性血胸:有活动性出血,需要紧急开胸止血;
2) 非进行性血胸:血胸量比较固定,一般不会进一步增加;
3) 残余血胸:放置胸管引流后持续有少量出血,或存在未能引出的积血。
6. 血胸有哪些并发症?
血胸常见于胸部外伤,所以常见的并发症大都与胸部外伤有关,例如:创伤性气胸、创伤性血气胸(气胸和血胸同时存在)、肋骨骨折、肺挫裂伤等。
7. 血胸的血液最常见的来源有哪些?
主要有胸壁血管出血、肺裂伤出血和心脏大血管出血,所以确定出血的来源对于治疗有重要意义。
8. 什么是迟发性血胸?
胸部外伤后早期无血胸,经过一段时间(一般指 2 天之后)出现胸腔内积血量超过 500 mL 者,这种情况称做迟发性血胸,又称延迟性血胸。
9. 迟发性血胸有哪些特点?
迟发性血胸大都为少量血液慢慢积累后被发现,比较隐匿,发展慢、时间长,容易忽视,尤其是体表无伤口的闭合性胸部外伤,最易漏诊,导致治疗延误。
10. 为什么会发生迟发性血胸?
血胸常合并肋骨骨折等胸部外伤,而大多数的肋骨骨折是不需要手术处理的。受伤初期就诊做检查时并未发现明显血胸,患者的各项生命体征(体温、血压、呼吸、脉搏等)均平稳,无需特别的医疗干预准备出院时,医生会让患者再复查一次胸片,再次确定没有问题后才会准予出院。恰恰在此时,部分患者会发生出现了血胸,也就是迟发性血胸。
11. 如何治疗血胸?
一般血胸的治疗包括三个方面:有效地排尽胸腔积液,恢复胸腔内负压,控制出血及预防感染。
其中最简单有效的措施是及时排尽胸腔积液,最常用的是胸腔闭式引流术。
(胸腔闭式引流术详见:肺损伤 FAQ 问题 24
12. 早期进行胸腔闭式引流有哪些好处?
(1) 有利于解除呼吸困难;
(2) 通过观察引流量及时发现活动性出血;
(3) 促进肺及早恢复呼吸功能,纠正缺氧(低氧血症);
(4) 防止凝固性血胸的出血(血液在胸膜腔内形成凝块),减少感染机会。
13. 血胸患者行胸腔闭式引流后,有哪些注意事项?
当出现以下情形时,应及时告知医生:
(1) 胸腔闭式引流管,又称做胸管。插胸管时引流血性液体大于 1 500 mL,为大量血胸;
(2) 引流出的血液很快发生凝固;
(3) 每小时引流量超过 200 mL 并持续 4 小时以上,或者 24 小时引流血性液体超过 1 000 mL。
14. 什么是凝固性血胸?
生活中我们的皮肤擦伤出血,一般都能自行止血,这种凝血机制是人体的纤维蛋白等凝血物质所起的保护功能。
但胸腔内肺、心脏和膈肌不停地运动,会产生去纤维蛋白作用,所以胸腔内的积血多不凝固。如果出血速度快,去纤维蛋白作用不完善,大量的血液会在胸内凝固成块,这种情况称做凝固性血胸。
凝固性血胸后期会演变成纤维组织板(血液凝固后随时间延长,慢慢产生变化形成以纤维蛋白为主比较韧的结构),严重者会压迫肺组织,限制胸壁活动,妨碍正常的肺功能。
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15. 血胸为什么容易并发感染?
血液富有蛋白质营养,是细菌繁殖的「沃土」,血胸不及时引流出来,非常容易继发感染形成脓胸。脓胸是一种非常棘手、难以处理的疾病,重点在于及早预防。
16. 什么是脓胸? 
由多种病原菌引起的胸膜腔内化脓性感染,粘稠腥臭的脓性液体聚集于胸膜腔内,称为脓胸。
根据病程有急性和慢性两种,致病原因较多。
随着当前抗生素的普遍应用,脓胸已经非常少见,一旦发生,常伴有多重耐药的胸膜腔内感染,病程长,长时间反复感染,会出现慢性中毒症状和长期消耗伴随而来的低热、乏力、消瘦、抵抗力低下等。
17. 脓胸如何治疗?
脓胸的治疗包括全身应用抗生素、局部彻底排净脓液、促进肺膨胀以消灭脓腔。胸膜腔因反复感染形成纤维组织板结构时,还需要外科手术清除纤维板。
而抵抗力低下的慢性脓胸患者接受外科手术本身就是风险极高。因此脓胸治疗比较棘手,最好的办法是及早预防。
18. 进行性血胸如何治疗?
这属于急症手术的疾病,需要及时开胸手术探查,根据手术观察到的问题进行及时处理。处理方法主要有对肋间血管、胸廓内血管缝扎止血、肺破裂出血进行缝合等,如有心脏大血管破裂情况要及时进行修复,术后放置胸管并继续观察病情。
19. 非进行性血胸如何治疗?
(1) 胸腔积血估计在 200 mL 以下,可以自行吸收,不需处理;
(2) 积血超过 200 mL,早期胸腔穿刺,及时抽净积血即可;
(3) 500 mL 以上的血胸,早期放置胸管引流,尽快排尽积血,早期预防积血凝固和继发的胸内感染。
20. 残余性血胸如何治疗?
有部分血胸患者,胸管持续引流数天始终有少量活动性出血,此时考虑到血液天性易凝固,仅靠胸管难以除尽胸内积血。这时可以做小开胸切口,清除胸腔内的血块等,如果已经发生血块机化形成纤维板块,则需要手术剥离纤维板块(也可采用胸腔镜进行微创手术)。
21. 感染性血胸如何治疗?
如果不慎血胸并发感染,此时除保证胸管引流通畅,尽快排出积脓外,同时还要全身应用大剂量的敏感抗生素,避免慢性脓胸形成。
22. 什么是敏感抗生素?
正常情况下,胸膜腔内是无菌环境。血胸常因胸部外伤所致,胸部外伤可能导致胸膜腔与外界相通、或因肺脏破裂等原因导致胸膜腔血胸并感染,此时可以抽取胸膜腔内积液进行细菌对敏感抗生素试验,此试验得到的能有效杀死该细菌的抗生素就被称为敏感抗生素。
23. 血胸有哪些手术治疗方式?
主要有两类:开胸手术和胸腔镜微创手术。
(1) 开胸手术:主要应用于进行性血胸紧急手术,此时多伴有重要血管和器官的损伤,大血管的破损往往是术中需要纱布迅速压迫出血处,然后立刻缝扎止血,而这种操作在胸腔镜下难以完成。
(2) 胸腔镜微创手术:主要应用于凝固性血胸、残余性血胸等,通过胸部小切开进入胸腔,对胸腔内的血凝块进行吸引、灌洗、滴注溶解剂、电凝止血等去除积血,同时可以止住活动性出血。胸腔镜手术的优点是疼痛小、恢复快、手术切开处美观,同时体弱、身体素质差的人也能耐受等。
24. 什么是血胸手术治疗中「自体血回输」治疗?
通常情况下,医疗上的输血是异体输血(输献血者的血制品),异体输血存在较多的并发症风险(病毒、细菌感染,过敏,输血相关的肺损伤等)。血胸在治疗时,尤其是进行性血胸,手术过程中会丢失大量的血液,在严格无菌条件下经过血液回收机回收手术中的出血,经过过滤、离心、洗涤,最后达到回输要求的血制品。这种血制品无需配型,也不会产生各种不良免疫反应。
25. 血胸患者出院后有哪些注意事项?
(1) 如再次出现发热、胸痛、气促,要考虑迟发性血胸可能,及时复查胸片并就诊;
(2) 胸部影像学检查(如胸片)追踪检查不少于 4 周,于 1 周后、4 周后复查胸片;
(3) 出院 1 月后常规复查胸片,主要有两个目的:了解创伤恢复情况,观察是否出现延迟性血胸、血气胸。

参考文献:
1. Navsaria PH,Vogel RJ,Nicol AJ.Thoracoscopic evacuation of retained post traumatic hemothorax[J].AnnThorac Surg,2004,78 (1) : 282-295.
2. 张明,王洪斌,杨忠杰,等.胸部创伤的临床分析 [J].中国胸心血管外科临床杂志, 2011,18(3) : 278.
3. 张国良  《实用胸部外科学》

责任编辑:BruceLi
该文章由「刘鹏」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载
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