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短暂性脑缺血发作

1. 什么是短暂性脑缺血发作?
传统定义的短暂性脑缺血发作(简称 TIA),是指由于局部的大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍,如偏瘫、偏身麻木、言语障碍、黑矇、眩晕等,这种神经功能障碍在 24 小时内能完全恢复,影像学检查(CT 或 MRI)不能发现病变。
然而近年来的临床研究显示,绝大多数(97%)的 TIA 患者症状能在 3 小时内缓解,如症状超过 3 小时,则高达 95% 的 TIA 患者出现影像学和病理学改变,这对传统的 TIA 的时间限定提出了挑战。因此,2009 年 6 月,美国卒中协会在《Stroke》杂志上发布了 TIA 的新定义:「TIA 是大脑、脊髓或视网膜局部缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。」这一定义认为有无梗死是区分 TIA 和脑梗死(医学上又称为缺血性卒中)的唯一依据,而不考虑症状的持续时间。此外,新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能障碍也归入 TIA 的范畴。
目前医学上仍主要使用传统定义,其治疗也主要围绕传统定义进行。
2. TIA(短暂性脑缺血发作)就是脑梗死吗?
TIA 并不等同于脑梗死(缺血性卒中)。但近几年,TIA 和缺血性卒中之间的差别趋于弱化。它们既具有相似之处,也有各自的不同之处。
相似之处:两者的发病机制和很多预防措施都相同。
不同之处:因严重程度和病因不同两者的预后可能不同。TIA 通常能完全恢复正常,但缺血性卒中一般不能完全恢复正常。
3. 患 TIA(短暂性脑缺血发作)的人多吗?
通常男性较女性更易患 TIA,男女比例约为 3:1。我国 TIA 的年患病率约 180/10 万,据此估算,全国每年新发 TIA 的患者约 200 万。但由于 TIA 的时间限定尚存在争议,因此,不同研究报道 TIA 的发病率和患病率差异较大。
4. TIA(短暂性脑缺血发作)危险吗?
既往医学上认为 TIA 是良性、可逆性脑缺血综合征,复发风险低于卒中。然而近年来国外研究发现,TIA 患者早期发生卒中的风险很高,7 天内为 4%~10%,90 天为 10%~20%(平均为 11%)。TIA 患者在第 1 年内卒中发病率较一般人群高 13~16 倍。此外,TIA 患者不仅容易发生卒中,也容易发生心肌梗死和猝死。90 天内 TIA 复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达 25%。如处理得当,90 天的卒中风险可降低至 1%~3%。
因此,TIA 是严重的、需紧急干预的卒中预警事件,是最为重要的急症,同时也是二级预防的最佳时机,必须重视。
5. TIA(短暂性脑缺血发作)的病因和发病机制是什么?
TIA 发病与动脉粥样硬化、心脏病、血流动力学改变及血液成分变化等多种病因相关,包括以下几个方面:
(1)微栓子阻塞小动脉。常见于动脉粥样硬化和心脏病(如心房颤动),此时附在血管壁上的不稳定斑块脱落,形成栓子,阻塞小动脉,出现脑缺血症状;当栓子破碎或溶解时,血流恢复,症状消失。
(2)血流突然减少(血流动力学改变)。常见于各种病因导致脑动脉严重狭窄或完全闭塞,此时局部脑组织的血供减少,当血压一过性降低时,脑供血不足,导致脑缺血症状,血压恢复,脑供血恢复正常。
(3)血液成分改变。常见于某些血液系统疾病如真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病、异常蛋白血症和镰状细胞贫血等,这些疾病可导致血液成分改变,使血液呈高度易于凝结状态,从而引起 TIA。
(4)其他因素:如脑组织的血管炎或小灶性出血、脑外盗血综合征导致血流减少等也可引起 TIA。
6. TIA(短暂性脑缺血发作)可分为哪些类型?
根据发病机制, 医学上一般将 TIA 分为 3 种类型:血流动力学型、微栓塞型和梗死型。
(1)血流动力学型 TIA 是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致一过性供血不足引起的,血压低的时候发生 TIA,血压恢复正常时症状缓解,这种类型的 TIA 占很大一部分。
(2)微栓塞型 TIA 是由于心源性(常见于心房颤动)或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后形成栓子阻塞远端血管引起的,一部分患者直接发生脑梗死,而另一部分患者在栓子阻塞远端血管后迅速自溶,临床表现为 TIA。
(3)梗死型 TIA 即临床表现为 TIA,但影像学上有脑梗死的证据。
每一类型 TIA 的治疗方法不尽相同,如微栓塞型和梗死型 TIA 需要药物进行治疗或干预,而因动脉严重狭窄引起的血流动力学型 TIA 则更适合进行手术治疗。
7. TIA(短暂性脑缺血发作)的危险因素有哪些?
TIA 的危险因素可分为可干预的危险因素和不可干预的危险因素。
可干预的危险因素包括高血压、吸烟、心脏病(如冠心病、心律失常、充血性心力衰竭、心脏瓣膜病)、过度饮酒、血脂异常、糖尿病、体力活动过少以及女性接受雌激素替代治疗等。
不可干预的危险因素包括年龄、性别、种族、遗传因素等。
由于不可干预的危险因素不可控制,因此,医学上对 TIA 的干预治疗主要是控制可干预的危险因素。
8. 如何评估 TIA(短暂性脑缺血发作)的危险因素?
评估 TIA 危险因素的主要目的是判断导致 TIA 的病因和可能的发病机制,只有找到病因,才有可能做出最适宜的治疗和预防措施。
临床上对 TIA 危险因素评估应用最广泛的工具为 ABCD 评分系统,它能很好的预测短期卒中的风险。
ABCB 评分系统:
  • A 代表年龄,超过 60 岁评 1 分,低于 60 岁评 0 分;
  • B 代表血压,高血压评 1 分,血压正常评 0 分;
  • C 代表临床症状,有单侧无力评 2 分,不伴无力的言语障碍评 1 分,没有症状评 0 分;
  • D 代表症状的持续时间,持续时间大于 60 分钟评 2 分,10~59 分钟评 1 分,小于 10 分钟评 0 分。
ABCD 评分为以上四项得分相加后得到的总分。最高分为 7 分。
0~3 分表示短期内发生卒中的风险低危,4~5 分表示发生卒中的风险中危,而 6~7 分表示发生卒中的风险高危。
怀疑 TIA 的患者早期行 ABCD 评估后,应尽早进行全面检查。
9. TIA(短暂性脑缺血发作)常见的症状有哪些?
由于大脑血液的供应主要受颈内动脉系统和椎-基底动脉系统支配,因此 TIA 的症状可分为颈内动脉系统缺血导致的症状和椎-基底动脉系统导致的症状两类。
颈动脉系统 TIA 的主要症状包括:
(1)突然偏身瘫痪;
(2)突然偏身感觉障碍;
(3)单眼一过性黑矇;
(4)一过性语言障碍等。
椎-基底动脉系统 TIA 的症状主要包括:
(1)眩晕发作;
(2)平衡障碍;
(3)复视;
(4)双眼的视力障碍;
(5)吞咽困难和说话困难等。
椎-基底动脉系统 TIA 很少伴有意识障碍, 但跌倒发作较为常见。
10. TIA(短暂性脑缺血发作)有哪些临床特点?
如下临床特点可帮助识别 TIA:
(1)年龄特征:TIA 好发于 50~70 岁,男多于女;
(2)发作性:TIA 常起病突然,迅速出现局部的神经功能障碍症状;
(3)短暂性:TIA 临床症状一般持续 10~15 分钟,多在 1 小时内,不超过 24 小时;
(4)可逆性:TIA 患者发作后不遗留神经系统的症状和体征,可完全恢复正常;
(5)反复性:TIA 可反复发作,每次发作时的症状基本相似。
11. TIA(短暂性脑缺血发作)患者需要做哪些检查?
(1)一般检查:包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及血糖和血脂测定。
(2)血管检查:包括 CT 血管成像(简称 CTA)、核磁共振血管成像(简称 MRA)和数字减影血管造影(简称 DSA)等。此外,也可行颈动脉血管超声和经颅多普勒超声(简称 TCD)检查,以发现颅内外大血管病变。
(3)易损斑块的检查:包括颈部血管超声、血管内超声、高分辨 MRI 及 TCD 微栓子监测等。
(4)心脏评估:疑为心源性微栓子栓塞时,或 >45 岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者,应尽快进行心脏检查,如 24 小时动态心电图、超声心动图等。
12. 如何诊断 TIA(短暂性脑缺血发作)?
如有条件,应尽可能进行弥散加权核磁共振(简称 DWI)检查。如未发现急性脑梗死证据,诊断为影像学确诊 TIA。如有明确的急性脑梗死证据,则无论发作时间长短均不再诊断为 TIA。
对无急诊 DWI 诊断条件的医院,尽快、尽可能采用其他影像学检查(CT 或 MRI),24 小时内如发现急性梗死证据,则诊断为脑梗死,如未发现,则诊断为临床确诊 TIA。
13. TIA(短暂性脑缺血发作)可与哪些疾病混淆?
(1)部分性癫痫:表现为发作性肢体抽搐或感觉异常,持续时间仅数秒至数分钟。脑电图多有典型改变。部分性癫痫大多数由局灶性病变引起,头部 CT 和 MRI 可能发现病灶。
(2)梅尼埃病:好发于中年人,表现为发作性眩晕,伴恶心呕吐及耳鸣、听力减退等,持续时间较长,多超过 24 小时。
14. 如何预防 TIA(短暂性脑缺血发作)?
TIA 的预防包括一级预防和二级预防。
一级预防是指 TIA 发病前的预防,通过改变不健康的生活方式,积极地干预各种可控制的危险因素,达到使 TIA 不发生或延迟发生的目的。
二级预防是针对已经发生 TIA 的患者,控制其复发危险因素并给予相应的药物等治疗,降低 TIA 再发的风险。
15. TIA(短暂性脑缺血发作)的一级预防有哪些?
(1)积极治疗高血压。根据世界卫生组织的标准,一般人的血压应控制在 140/90 mmHg 以下;有糖尿病和肾病的高血压患者,血压应控制在 130/80 mmHg 以下。
(2)戒烟。
(3)合理治疗心脏病。
(4)禁止过度饮酒。
(5)防治血脂异常。
(6)防治糖尿病。
(7)加强体力活动,至少 3~4 次/周,30~60 分钟/次。
(8)控制体重。
(9)绝经期妇女避免雌激素替代治疗。
(10)其他,如控制高同型半胱氨酸血症、代谢综合征等。
16. TIA(短暂性脑缺血发作)的二级预防有哪些?
TIA 的二级预防主要包括预防性药物治疗、病因治疗以及手术治疗。
(1)预防性药物治疗。
1)抗血小板聚集药物:可减少微栓子发生,降低 TIA 复发率。首选阿司匹林治疗,对阿司匹林不耐受者也可选用氯吡格雷等。
2)抗凝治疗:临床上常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林,应用抗凝药物期间应监测国际标准化比值,控制其在 2~3 之间。
3)其他:TIA 患者存在血浆纤维蛋白原明显增高,或频繁发作时可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。
(2)病因治疗。对病因明确者应尽量针对病因治疗,如治疗高血压、糖尿病、高脂血症和动脉粥样硬化等,预防 TIA 复发。
(3)手术治疗。
17. TIA(短暂性脑缺血发作)患者如何控制高血压?
高血压的治疗对于 TIA 患者来说可能是最重要的二级预防措施。高血压是指收缩压 ≥140 mmHg 或舒张压 ≥90 mmHg。
TIA 患者降血压应遵循个体化原则,但应使收缩压 <140 mmHg 和舒张压 <90 mmHg。
对于近期有腔隙性脑梗死的患者,应使收缩压 <130 mmHg。
此外,可过改变生活方式控制血压,包括严格限制盐的摄入、减肥、多食用水果、蔬菜及低脂奶制品、规律的有氧运动、少喝酒等。
18. TIA(短暂性脑缺血发作)患者血糖应该控制在多少?
正常人的空腹血糖 <5.6 mmol/L,当血糖介于 5.6~6.9 mmol/L 则称为空腹血糖调节受损,而当餐后 2 小时血糖介于 7.8~11.0 mmol/L(糖耐量试验)时,则为糖耐量异常。
糖尿病前期是指糖化血红蛋白(简称 HbA1c)介于 5.7%~6.4%。
只有当 HbA1c ≥ 6.5%、空腹血糖 ≥7.0 mmol/L、糖耐量试验餐后 2 小时血糖 ≥11.1 mmol/L 或高血糖症状下的随机血糖 ≥11.1 mmol/L 时,才称为糖尿病。
TIA 患者应经空腹血糖、HbA1c 或进行糖耐量试验筛查糖尿病。通常情况下,HbA1c 较其他筛查试验在发病后短期内更为准确。TIA 患者空腹血糖应控制在 7.0 mmol/L 以下。
19. TIA(短暂性脑缺血发作)患者如何控制血脂?
患有高血脂(如高胆固醇血症、高甘油三酯血症等)的 TIA 患者,应口服他汀类药物进行治疗。对于并发动脉粥样硬化性心血管疾病的患者,还应改变生活方式、调整饮食和进行其他相关药物治疗。
20. TIA(短暂性脑缺血发作)患者需要减肥吗?
当体重指数(简称 BMI,BMI=体重公斤数/身高米数的平方)≥30 kg/m^2 时(正常为 18.5~24.99),达到这个肥胖程度时,是心血管疾病和过早死亡的一个明确危险因素。其危害主要是通过血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、糖尿病和抗感染通路等介导的。
减重能减少 TIA 患者的危险因素, 因此所有的 TIA 患者均应使用 BMI 筛查肥胖。肥胖的患者应通过行为改变(如锻炼、节食等)、药物或减肥手术等进行减肥。
21. TIA(短暂性脑缺血发作)患者如何治疗代谢综合征?
代谢综合征指的是可以增加血管病事件风险的一系列生理异常的总称。这些生理异常包括超重(BMI=25~29 kg/m^2)、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、高密度脂蛋白含量低、高血压和高血糖。
有代谢综合征的 TIA 患者应该通过改变生活方式(饮食、锻炼和减肥)降低缺血性卒中的风险。对于代谢综合征患者的预防措施应当包括对其综合征的每项疾病进行合理控制,它们也是卒中的危险因素,尤其是血脂紊乱和高血压。
22. TIA(短暂性脑缺血发作)患者如何进行锻炼?
对于能够参加体力活动的 TIA 患者,每周至少应进行 3~4 次中等到高强度的有氧运动,每次运动平均时间应达到 40 分钟。
中等强度的运动是指能够出汗或明显提高心率的运动(如快走、使用健身车等)。
高强度运动包括慢跑等运动方式。
23. TIA(短暂性脑缺血发作)患者如何科学饮食?
TIA 患者应接受营养评估,判断有无营养过剩或营养不良征象。如有营养不良,则需个体化营养咨询。
TIA 患者应予地中海式饮食取代低脂饮食。地中海式饮食注重蔬菜、水果、全谷物,包含低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果,并限制甜食和红肉(如猪肉、牛肉、羊肉等)摄入。然而,单一或联合补充维生素对缺血性卒中的预防是无益的。
24. 睡眠呼吸暂停是否影响 TIA(短暂性脑缺血发作)?
1/2~3/4 的 TIA 患者伴有睡眠呼吸暂停,且对普通人群进行睡眠呼吸暂停进行治疗后可显著改善预后,因此 TIA 二级预防的新指南推荐 TIA 患者应进行睡眠检测。对于伴有睡眠呼吸暂停的 TIA 患者,可予持续气道正压通气治疗,可改善临床预后。
睡眠呼吸暂停的诊断是根据睡眠呼吸紊乱指数(简称 AHI)描述睡眠期间呼吸事件(终止或气流减弱)的次数。如果 AHI ≥5 次/小时,则为睡眠呼吸暂停,AHI 越高,提示越严重。
25. TIA(短暂性脑缺血发作)患者需戒烟戒酒吗?
每个有吸烟史的 TIA 患者应强制戒烟,且避免接触烟雾环境。任何类型的饮酒都会增加出血性卒中的风险,且过量饮酒、酗酒、喝酒太快会增加再发卒中的风险,危害更大。因此提倡不饮酒者尽量不喝酒,而大量饮酒者应戒酒或减少酒精的摄取量。
26. 哪些 TIA(短暂性脑缺血发作)患者适合做手术?
(1)对于颅外段颈动脉重度狭窄(>70%)的 TIA 患者,首先考虑颈动脉内膜切除术治疗预防卒中,不适合颈动脉内膜切除术治疗者可考虑血管内介入治疗。
(2)对于颅外椎-基底动脉狭窄经正规内科治疗仍有症状的患者,可考虑血管内介入治疗。
(3)不确定:对于颅内脑动脉狭窄经正规内科治疗仍有症状的患者,血管内介入治疗的疗效尚不确定。
27. TIA(短暂性脑缺血发作)患者会瘫痪吗?
TIA 患者一般不会瘫痪,但传统上认为, TIA 患者的转归情况分为 3 种,1/3 的患者将发生缺血性卒中(可能会导致瘫痪),1/3 的患者反复发生 TIA,1/3 的患者不再出现临床症状。
28. 哪些因素可能提示 TIA(短暂性脑缺血发作)向不好的方向发展?
除上述 ABDC 系统的分数越高(计算方法见第 8 问)可提示 TIA 预后不良,其他提示 TIA 高度危险的因素包括颈动脉重度狭窄(70%~99%)、同侧斑块溃疡、高度怀疑心脏栓子来源、年龄 >65 岁、男性、两次 TIA 发作间隔 <24 小时以及合并其他危险因素等。
责任编辑:老俞
该文章由「欧汝威」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。
主要参考文献:
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10. 卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南(第三部分),中国卒中杂志 2014 年 10 月 第 9 卷 第 10 期,胡晖等。
11. 卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南(第四部分),中国卒中杂志 2014 年 11 月 第 9 卷 第 11 期,肖亚平等。
12. 卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南(第五部分),中国卒中杂志 2014 年 12 月 第 9 卷 第 12 期,谢洪荣等。
13. 卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南(第六部分),中国卒中杂志 2015 年 1 月 第 10 卷 第 1 期,郑天衡等。
14. 脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容(2014 年 AHA/ASA 版),中国临床神经科学 2015 年第 23 卷第 1 期,倪金迪等。
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