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新生儿黄疸

1. 人的皮肤为什么会黄?
人类皮肤之所以会出现黄染,主要在于血液中有一种叫「胆红素」的物质超出了正常水平。
除了胆红素超标外,过量地摄入胡萝卜素(如胡萝卜、橘子等),也可能引起皮肤发黄,但较少发生,而且不属于黄疸。
2. 新生儿皮肤发黄就是黄疸了吗?
基本上是。
严格意义上,新生儿黄疸应当称为新生儿高胆红素血症,确诊必须有「胆红素值升高」,进而导致皮肤、巩膜(即眼白)出现了黄染。
但新生儿由于饮食等其他因素导致皮肤黄染的可能性微乎其微,所以新生儿皮肤逐渐出现黄染时,基本能确定是由于胆红素升高所致,就可以称为新生儿黄疸。
3. 新生儿都会出现黄疸吗?
新生儿黄疸是新生儿时期常见的症状之一。正常情况下,足月儿中约有 80% 可肉眼观察到黄疸。
新生儿由于其自身胆红素代谢能力的不足,通常在生后 1~2 周内,血液中总是会出现一定程度的胆红素的蓄积;就新生儿而言,血中总胆红素值>85μmol/L(5 mg/dl)时,我们就能够用肉眼看到皮肤黄染(即黄疸)。
4. 新生儿黄疸是怎么分类的?
临床上最常用的,有两种分类方法:
(1)根据引起黄疸的原因,可分为:
  • 生理性黄疸;(具体见第 8 问)
  • 病理性黄疸(其中包括各类病理性因素引起的黄疸,如母乳性黄疸、新生儿肝炎综合征等);
(2)根据血中胆红素水平的升高程度,可分为:
  • 重度高胆红素血症(TSB 峰值>342umol/L,即 20 mg/dl);
  • 极重度高胆红素血症(TSB>427umol/L,即 25 mg/dl);
  • 危险性高胆红素血症(TSB>510umol/L,即 30 mg/dl),除此以外的归属于轻、中度。
注:TSB 指「血清总胆红素值」。
5. 有哪些检查可以帮助诊断黄疸的严重程度?
(1)血清总胆红素值(TSB):是诊断高胆红素血症的金标准(即能最直观、最准确的能够体现血液中胆红素值水平的检查),是直接胆红素(结合胆红素)与间接胆红素的总和。
(2)经皮胆红素值(TcB):为无创性检查,用黄疸仪照一下皮肤就能测得。
6. 直接胆红素与间接胆红素两者有什么区别?
两者的实质区别就在于是否顺利经过了肝脏的「改造」,间接胆红素是原始状态,直接胆红素是已改造状态。
在胆红素通过肝脏之前,它游离于血液之中,被称为未结合胆红素(即间接胆红素),它呈脂溶性,不溶于水,从而不能通过肾脏及胆汁排出体外。
一旦经过了肝脏的「改造」,它在肝脏的牵线搭桥之下,由于与其他物质的「合体」而成了结合胆红素,此时,它就成了水溶性的,可以通过大小便排出体外。
临床上大多数的新生儿黄疸以间接胆红素升高为主,假若血中直接胆红素值明显升高,需要警惕肝胆方面的问题。
7. 新生儿一般什么时候开始出现黄疸?
生理性黄疸和病理性黄疸之间存在一定的差别。
(1)生理性黄疸一般在生后 2~3 天开始出现,4~5 天达到高峰(经皮胆红素值≤12.9 mg/dl),持续 7~10 天左右可消退;
(2)病理性黄疸则可能出现更早(生后 24 小时内),更快(每天上升幅度超过 5 mg/dl),更高(一般>12.9 mg/dl),以及更加持久(黄疸持续时间往往超过 2~4 周,甚至长期不退)。
当然,以上的标准也不是一成不变的,如,早产儿的生理性黄疸也可能比正常足月儿来的更早、更高、更持久。
8. 什么是生理性黄疸?要怎么确诊?
生理性黄疸是新生儿发育过程中的一种正常现象,其胆红素升高是一过性的、暂时的,往往可以自行消失。
但由于影响黄疸程度的因素实在太多,生理性黄疸其实很难有一个统一的诊断标准,它只能是一个排他性的诊断,只有在完全排除了病理性的因素后,才可确诊。
常用的生理正常值为:足月儿经皮胆红素值<12.9 mg/dl;早产儿<15.0 mg/dl。
9. 为什么会出现生理性黄疸?
黄疸的产生,跟它的来源和运输过程直接相关。新生儿黄疸和新生儿的红细胞、肝脏、肠道功能的特殊性关系非常大。
(1)胆红素一般是因为红细胞是有寿命的,不断产生,分解之后产生胆红素,新生儿的红细胞寿命更短(约 70~90 天,而成人为 120 天)、红细胞数量太多等使得胆红素产生过多。
(2)上面红细胞分解产生的胆红素就是间接胆红素,由肝脏「改造」成为直接胆红素,这种状态才能排出,否则间接胆红素未经处理无法排出,在身体各处逃窜。新生儿肝脏功能不成熟,从而导致它「改造」未结合胆红素的能力就低下,从而使胆红素排出缓慢。
(3)肠肝循环:简要来说,胆红素在随大便排出体外之前还有一部分会重新被回收到血液中去。新生儿往往由于肠道功能不完善,这部分回收的比成人多得多。
(4)白蛋白功能差:在胆红素的代谢过程中,白蛋白充当着卡车的角色,把间接胆红素运送到肝脏进行「改造」。而新生儿体内的白蛋白能力和数量都常存在不足,进而导致胆红素排出减少。
10. 生理性黄疸需要治疗吗?
(1)对于正常足月儿,生理性黄疸的确不需要特殊的治疗,大多可自行消退。但正如前面所说,生理性黄疸是一个排他性诊断,在排除其他病理性因素之前,你永远不能明确一定是生理性,所以你仍需要密切监测黄疸值的变化情况,一旦超出了正常值,最好还是到医院就诊,完善相关检查以排除病理性因素。
(2)对于早产儿,早产本身就是一种高危因素。因此,早产儿的 TSB(血清总胆红素值)即使在正常范围之内也需要提前干预处理。
11. 引起病理性黄疸的原因有哪些?
(1)胆红素生成过多:如红细胞过多或溶血(最常见的是 ABO 溶血,其他还有如 RH 溶血、C6PD 酶缺乏、红细胞缺陷等他损害引起)、出血(如头颅血肿、颅内出血、内脏出血等)、感染(可导致红细胞破坏)等。
(2)肝脏处理胆红素能力下降:例如新生儿肝炎、感染、窒息、缺氧、甲状腺功能低下等肝脏功能受损,胆管闭锁、药物损害等导致排泄障碍都能影响肝脏对于胆红素的处理。
(3)肠肝循环增加:如先天性肠闭锁、肠梗阻、母乳喂养、饥饿等。
12. 母乳也会引起黄疸吗?为什么?
会。母乳喂养引起黄疸的原因还未完全明确,目前较认可的是「新生儿肠肝循环增加学说」:
(1)单纯母乳喂养的新生儿,在出生后早期(最初 3~5 天)会由于母乳量摄入不足,使得胎粪排出延迟,从而导致胆红素排出减少;
(2)母乳中含有较多的β—葡萄糖醛酸苷酶(β-GD),它会使得肠道中的结合胆红素被重新水解为未结合胆红素,进而被肝脏重新「回收」,使得肠肝循环增加,进而引起黄疸加重。
以上是主要的两个原因。
13. 母乳性黄疸与生理性黄疸在表现上有什么区别?
母乳性黄疸可分为早发型和晚发型两类:(以下均以足月儿为标准)
(1)早发型母乳性黄疸:指发生在生后 1 周以内,它的出现时间(生后 2~3 天)与达到高峰的时间(生后 4~5 天)均与生理性黄疸相似,;但它达到高峰时的峰值比生理性黄疸高(TSB>12.9 mg/dl),而且黄疸持续的时间更长(一般可以延长到 3 周)。
(2)晚发型母乳性黄疸:一般发生在生后 1~2 周,TSB(血清总胆红素)值会超过生理范围,黄疸高峰发生在生后 2~3 周,黄疸持续 4~6 周,甚至 2~3 月。
14. 母乳性黄疸怎么确诊?
  目前母乳性黄疸的确诊缺乏直观的实验室检查手段。主要依靠以下几点来诊断:
(1)是纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿;
(2)黄疸的表现符合母乳性黄疸的特点;
(3)一般情况良好,生长发育正常;
(4)最重要的是停母乳 3~5 天后,患儿黄疸明显消退,血胆红素值迅速下降 30%~50%。
15. 母乳性黄疸需要处理吗?怎么处理?
一般认为母乳性黄疸的预后良好,暂停母乳,或者继续母乳喂养,黄疸都可自行消退。目前国内对于母乳性黄疸的处理建议如下:
(1)早发型母乳性黄疸:主要考虑是因为早期能量摄入不足所致,所以应当鼓励少量多次的喂奶,保证足够的母乳量和能量的摄入,必要时可以补充配方奶;同时要积极监测胆红素值的情况(建议住院监测),若达到干预标准,则需及早干预。
(2)晚发型母乳性黄疸:TSB<15 mg/dl 时不需要停喂母乳,暂不处理;>15 mg/dl 时,暂停母乳 3 天,改人工喂养;>20 mg/dl 时,需要加用光疗。
16. 确诊母乳性黄疸的患儿,黄疸退了还能不能继续喂母乳?会不会复升?
能,黄疸也可重新出现,但随着患儿肠道的逐渐适应,黄疸往往比以前轻。
17. 吃益生菌对宝宝退黄会有帮助吗?
益生菌的作用在于改善肠道内环境,调节、完善肠道菌群,而一个正常的肠道菌群有助于将结合胆红素转变为粪胆原(大便的一部分),然后排除体外,从而减少了肠肝循环。所以,作用是存在的。
但假若患儿本身肠道功能就足够完善,那么这种帮助其实并不大。
18. 黄疸有什么危害?对宝宝损伤大吗?
黄疸除了外观上的改变,对新生儿所造成的损害主要有两个层面:
(1)原发疾病:对于病理性黄疸的患儿,引起黄疸上升的那些「病理性因素」本身就是一种危害,如溶血、肝炎、感染等,这些都需要治疗;
(2)胆红素脑病:胆红素对宝宝造成的最大损害,必须积极预防治疗。(具体见 19、20 问)
19. 什么是胆红素脑病?它是怎么发生的?
我们大脑中有把保护伞(叫血脑屏障),它的作用在于限制某些物质进入中枢神经系统,从而对神经系统造成伤害。
但胆红素(确切说是游离胆红素也就是间接胆红素)是被允许进入的。正常情况下,血液中游离胆红素含量不高,进入并不多,所以不会对大脑造成伤害。
但出现重度黄疸时,大量的游离胆红素进入中枢系统;而胆红素对细胞是有毒性作用的,它可以损伤中枢神经系统细胞,进而引起了神经系统的功能障碍(如运动、听力、学习等障碍),这就叫胆红素脑病。
20. 胆红素脑病会有什么表现?
典型的胆红素脑病的症状,归纳起来有 4 个期;前面 3 期统称为急性胆红素脑病,到达最后1期则称为慢性胆红素脑病。
(1)警告期:生后 1~3 天,出现反应偏低,肌张力低下,吃奶欠佳等;
(2)痉挛期:出现易激惹(即容易被吓到),拒奶,呼吸暂停,肌张力偏高(典型的表现为角弓反张);严重的可以出现昏迷,甚至死亡。
(3)恢复期:一般生后1周,前面的症状逐渐消失,恢复正常。
(4)后遗症期:大多数在 1 岁之前开始陆续出现,表现为运动障碍、听力丧失、眼球转动困难、牙齿发育异常等。
在实际生活中,很多胆红素脑病的患儿由于干预治疗,症状并非像上面这样完全典型,它可能只表现出一部分症状。
21. 哪些患儿容易发生胆红素脑病?
(1)重度以上的高胆红素血症的患儿(血清总胆红素常在 342.2umol/L 以上,即>20 mg/dl);
(2)虽血胆红素指标未达重度以上,但存在早产儿、缺氧、脱水、低血糖、感染、酸中毒等危险因素者,也易发生胆红素脑病。主要是因为这些情况下,血脑屏障的通透性会增高,胆红素进入更加容易。
22. 胆红素脑病能治吗?
对于急性胆红素脑病的患儿(前 3 期,见第 20 问),最重要的是尽量快速地降低胆红素水平。对于这类患儿,即使胆红素脑病已经发生,若胆红素值能迅速下降,神经系统损害的逆转是可能的。
而一旦到达后遗症期,只能积极进行智能和运动方面的康复治疗。
23. 胆红素脑病可以预防吗?
胆红素脑病的预防主要在于积极降低胆红素水平,同时尽量减少高危因素的发生:
(1)做好产前检查,尽量预防早产和难产;
(2)孕妇围产期期间不要滥用维生素 K 及磺胺类等药物;
(3)对出生后 72 小时内的新生儿应积极监测黄疸情况,一旦达到干预指标,及时干预治疗;
(4)及早诊断和治疗新生儿溶血病;
(5)及时纠正窒息、低血糖、酸中毒和感染等。
24. 黄疸的治疗方法有哪些?
包括光照疗法、换血治疗、药物治疗。
25. 光照为什么能够降黄疸?
通俗点说:光照能够使得胆红素「变形」,本来血中的这部分胆红素是不溶于水的,「变形」后它就变得可溶了,于是不需要再经过肝脏的「改造」,它就能够经胆汁和小便排出体外,这就加快了胆红素的清除速度。
26. 光照疗法使用的是什么光线?与太阳光是一样的吗?
目前最常用的光源是蓝光,这主要是因为胆红素能吸收的光线中,以波长 450~460nm 的光线作用最强,而蓝光的波长则在 425~475nm,最符合要求。
太阳光则包含了各种不同波长的光,其中当然也有蓝光,所以晒太阳对降黄疸有一定的帮助。
27. 既然太阳光对降黄疸也有效果,那么是不是自己在家多晒太阳就可以了?
光疗的效果与暴露的皮肤面积、光照的强度以及持续的时间都呈正相关。而如果自己在家晒太阳,以上三点都很难得到保证,对于需要积极降黄疸的患儿来说是杯水车薪。
其次,太阳光中的紫外线的也可能造成皮肤损害。
所以,对于黄疸较高、升高较快的患儿,仅晒太阳并不可取。
28. 光疗一般需要多久?
光疗分为连续照射和间断照射:
(1)连续照射主要用于黄疸较重的溶血患者(如 ABO 溶血、RH 溶血),可持续 24~72 小时;
(2)间断照射:照 8~12 小时后停 12 或 16 小时,再次循环。
对于一般的高胆红素血症患者,光照时间达到 24~48 小时即可获得满意的效果。
29. 光疗有副作用吗?
有的。
(1)发热:主要是因为蓝光箱本身产热的原因,只要注意通风即可。
(2)腹泻、皮疹:一般停止光疗后即可缓解。
(3)光疗时光线可对视网膜造成伤害,而且长时间的强光疗有增加男婴外生殖器鳞癌的风险。所以在光疗时要用遮光眼罩遮住双眼,用尿布遮盖会阴部,而尽量暴露其他部位的皮肤。
30. 什么是青铜症?
黄疸的患儿在光疗后皮肤、血清以及小便变成了青铜色,这就叫青铜症。
青铜症仅发生于患有胆汁淤积的患儿,具体机制不明。除去外观的改变,通常很少会有其他不良反应,不需要担心。光疗停止后,青铜症就可逐渐消退。
31. 什么是换血疗法?
对于存在换血指征的患者,使用他人的红细胞和血浆(需与患儿血液相匹配)来替换掉患儿自身几乎全部的红细胞和血浆,以期达到如下目的:
(1)及时换出抗体和致敏的红细胞,减轻溶血;
(2)降低血清中胆红素的浓度,防止胆红素脑病的发生;
(3)纠正贫血,防止心力衰竭。
32.什么情况下需要换血?
换血疗法是治疗高胆红素血症最迅速的方法。换血指征如下:
(1)明确的严重溶血,HB<110 g/L,伴水肿、肝大、心力衰竭等;
(2)新生儿查血清胆红素值符合换血标准的,而且光疗效果欠佳的人;(此标准随患儿年龄和体重的不同而不同,需具体情况具体分析);
(3)对已经出现急性胆红素脑病症状的患者,不管胆红素值是否超过标准,均建议换血。
33. 换血后是不是一劳永逸了,还需要有其他处理吗?
患儿换血后并非就不用操心了,换血后需要注意以下几方面的问题:
(1)部分的患儿在换血后的 2~4 小时,可出现胆红素反弹的现象,此时仍需要继续予光疗,并每隔 4 小时监测 TSB(总胆红素);
(2)术后 3 天内,预防性的使用抗生素防止感染;
(3)监测电解质、血气、血糖,及时纠正异常;
(4)如若换血后,血清胆红素值仍未达到换血的指标,则需要第二次换血。
34. 临床上常见的治疗黄疸的药物有哪些?
(1)酶诱导剂:常用的是苯巴比妥,它可以增加肝细胞处理未结合胆红素的能力。
(2)白蛋白:主要用于结合游离的胆红素,预防胆红素脑病的发生。
(3)静注免疫球蛋白:主要用于溶血的患者,用于阻断溶血过程。
35. 为什么有黄疸的孩子不能打预防针?
因为患儿存在黄疸,本身就提示患儿正处于一种非正常、虚弱状态;此时预防接种后就可能被接种的疫苗感染,所以需要尽量规避。
对于有黄疸的患儿,而未曾查明有明确不良因素的,建议待黄疸消退后再行预防接种,推迟接种并不会影响疫苗效果。    
参考文献:
[1] 邵肖梅主编.《实用新生儿学》(第 4 版). 北京:人卫出版社
[2]  新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识. 中华儿科杂志.2014. 52 (10)
责任编辑:Hugh
该文章由「邵林杰」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载
图片来源:123rf.com.cn 正版图片库
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