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胸腔积液

1. 什么是胸腔积液?
这里的胸腔并不是胸廓内的空腔结构,而是胸膜腔。肺的表面包有一层膜,称为脏层胸膜;胸壁内层也有一层膜,称为壁层胸膜,两层膜之间的间隙称为胸膜腔。
正常情况下,这个密闭的腔隙是无菌的,且仅有少量的液体起到润滑作用。
胸腔积液是指各种原因导致胸膜腔内出现不该有的液体。
2. 胸腔积液可见于哪些疾病?
能引起胸腔积液的疾病很多。主要有结核、恶性肿瘤、外伤、心功能不全、肺炎和脓胸。结核性胸腔积液多见于年轻人,恶性胸腔积液以老年人居多。
3. 胸腔积液有哪些症状?
主要有咳嗽、胸痛、发热、盗汗、胸闷、消瘦等症状。
以上症状并不一定都会出现:因致病菌导致胸膜炎进而出现胸水者多在早期出现胸痛、高热症状;结核性胸膜炎患者可有盗汗、消瘦等;肿瘤性胸腔积液可无任何症状,当胸腔积液合并有细菌感染时,可有发热。
4. 胸腔积液分为几类?
根据病因,通常分两大类:渗出性胸腔积液和漏出性胸腔积液。
(1)各种原因导致的胸膜炎症出现炎性渗出形成的胸腔积液,称为渗出液;
(2)继发于其它疾病(如心脏功能不全、低蛋白血症)导致胸腔内出现非炎性液体,称为漏出液。
5. 渗出性的胸腔积液通常见于哪些疾病?
主要分两大类。
(1)感染性:多见于细菌、病毒和寄生虫等感染所致的胸膜炎症。
(2)非感染性:常见于肿瘤、结缔组织病(类风湿、系统性红斑狼疮等)、胸部外伤、淋巴回流障碍等所致的非感染性炎症。
总的来说,引起胸腔积液最常见的病因是结核与肿瘤。
6. 非炎性渗出性胸腔积液常见于哪些情况?
非炎性渗出液,即是漏出液。多见于心脏衰竭、肝硬化、肾病、营养不良等疾病。多伴随身体其它部位的症状,如肝硬化患者多有下肢水肿、黄疸,肾病患者多伴有晨起眼睑水肿,营养不良者多同时有全身浮肿的表现。
7. 胸腔积液患者入院后一般会做哪些检查?
胸腔积液患者通常会有咳嗽、胸痛、发热、盗汗、胸闷、消瘦等表现。针对这些情况,医生会首先进行胸部 X 线、CT 等检查,如果发现存在胸腔积液,下一步会做胸水 B 超检查,然后进行胸水穿刺或者胸腔闭式引流并对胸水进行常规检查,查明病因。
如果通过以上检查仍无法查明原因,会进一步通过内科胸腔镜做胸膜活检、胸腔镜开胸探查等操作。此时需要再做一些与手术相关的检查,如血常规、凝血常规、病毒系列(艾滋梅毒、乙肝等)、心电图、肺功能等。
8. 胸腔积液一般的治疗原则是什么?
胸腔积液在临床中很常见,正确的找到致病原因并针对性治疗是治疗的关键。
首先需要明确胸腔积液的性质是漏出液还是渗出液。如果是漏出液寻找其原因,如心功能不全、肝硬化、肝功能受损、肾脏疾病等。
如果是渗出液,区分是炎症性(感染)还是肿瘤性积液;若仍不能区分,可行胸膜活检,必要时可以使用胸腔镜或者开胸手术活检。
一方面直接抽取胸腔积液,加速恢复,一方面,积极治疗所查找到的原发病,达到彻底治疗的目的。
9. 发现胸腔积液后早期行胸腔闭式引流有哪些好处?
(1) 获取胸水,行胸水常规、胸水生化、胸水查肿瘤细胞等检查,尽早明确诊断。
(2) 通过观察引流量了解病情。
(3) 促进肺复张,恢复呼吸功能。
(4) 防止胸腔积液进一步分隔(胸腔积液在胸膜腔内容易分隔,即整个腔被纤维素样的物质分成几个小的「房间」,造成后期引流困难),减少感染机会。
(5) 可以通过胸腔闭式引流管,做胸腔灌洗、胸腔内注射治疗相关药物等诊疗操作(如促进胸膜粘连的阿奇霉素、恶性胸腔积液可以注射铂类等化疗药物,提高治疗效果)。
(胸腔闭式引流术详见:「肺损伤」第 24 问)
10. 胸腔积液患者行胸腔闭式引流后,要注意哪些事项?
(1) 每日记录引流瓶内的引流量,24 小时内不可放液过多;放液过多过快有可能引发胸膜反应,造成呼吸困难。流出过多时,可暂时夹闭引流管。
(2) 引流量如果骤减,要警惕引流管堵塞,及时告知医生,及时处理。
(3) 留意引流管穿刺部位有无液体渗出、红肿等,如有异常情况及时告知医生。
11. 胸腔积液患者在治疗过程中,胸痛加重是治疗不佳的表现吗?
不一定。
正常情况下,胸膜腔内有少量胸腔积液起到润滑作用。在炎性胸腔积液进展过程中,早期有纤维素性渗出,呼吸时会摩擦胸膜而引起胸痛,此时减小呼吸幅度疼痛随之减轻。
随疾病进展,大量胸水出现后,胸痛症状减轻,取而代之的是大量胸水压迫正常肺组织,会有胀痛和呼吸困难的感觉。
后期随医疗手段的干预,胸水逐渐减少,此时又会出现因呼吸摩擦胸膜,再次出现胸痛表现。
12. 胸腔积液患者住院期间需注意哪些问题?
(1) 大量胸腔积液患者应当采取舒适的体位。半卧位或者坐位,可以减轻呼吸困难症状,胸闷严重时可以吸氧。
(2) 胸腔积液刺激胸壁导致胸痛难忍时,可以使用宽胶布或者胸带固定胸壁,减少胸廓活动幅度,减轻疼痛。
(3) 配合医护人员,做好胸腔闭式引流量的记录,便于对疾病进展的掌控。
13. 什么是结核性胸腔积液?与肺结核有何不同?
结核性胸腔积液大部分是结核性胸膜炎(肺外结核的一种)所致,因结核性胸膜炎渗出过多形成的胸腔积液。
据统计:结核性胸膜炎的平均发病年龄在 28 岁左右,而肺结核(肺实质结核)平均发病年龄在 50 岁左右。常见症状是胸膜性疼痛(因呼吸运动出现局部脏壁两层胸膜摩擦而产生的间断性的胸痛,结核性胸腔积液因积液的润滑作用,常无这种类型的胸痛症状)、咳嗽、发热等。
14. 感染结核就一定会出现结核性胸腔积液吗?
不一定。
任何年龄段的都可能感染结核,但是结核性胸膜炎多发生在人体处在高敏状态(人体对外界病原菌等额外敏感)时,这种情况更常见于年轻人。此时结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔,引起结核性胸膜炎,早期可以表现为高热,胸痛,X 线检查无异常;后期出现渗出,发展成为胸腔积液。
15. 帮助诊断结核性胸腔积液的新方法 T-SPOT 试验靠谱吗?
结核性胸腔积液是结核病的一种,直到现在,结核病依旧是全人类面临的严重问题。
全球大约有 20 亿人感染结核分枝杆菌。传统的结核病诊断方法有:PPD 皮试、血清结核抗体、结核杆菌 DNA 检测、病理学检查等。现在在结核病诊断上的难题是:很多实际为结核病的患者(包括结核性胸腔积液患者在内)使用传统检查手段均为阴性,提示无结核杆菌感染(医学上称这种现象为假阴性),因此延误结核患者的治疗。
T-SPOT 试验 2010 年 8 月在中国正式上市。(2005 年在加拿大上市,2008 年在美国上市)。在实际结核性胸腔积液的治疗中,首先使用传统方法检测结核杆菌,寻找结核感染的证据,如果均为阴性结果(提示:无结核杆菌感染),此时已经开展 T-SPOT 检测医院的医生会建议患者进一步的行 T-SPOT 检测,仅仅是抽一试管血做检测,如果结果为阳性(提示:存在结核杆菌感染),下一步会结合患者的身体情况,进行严格的抗结核治疗。结核性胸腔积液通过胸腔闭式引流等手段彻底排尽后,可以回家继续抗结核治疗。
T-SPOT 的优点:不受卡介苗接种及患者免疫状态的影响;活动性肺结核、肺外结核、结核性胸腔积液及免疫抑制状态(如 HIV 感染者、长期使用糖皮质激素患者)均能检测;24 小时之内可以给出诊断结果。
16. 结核性胸腔积液患者有无传染性?
有一定的传染性。
结核性胸腔积液患者不同于肺结核患者。活动性肺结核患者在未行抗结核治疗时及抗结核治疗早期(最初 2~4 周),在痰液中会有结核杆菌,可通过空气等媒介进行传播。
传统观点认为结核性胸腔积液没有这种现象,即肺内无结核病灶的患者痰液无传染性,但是经检查证实,少数此类患者在痰液中依旧能够查到结核杆菌。
17. 结核性胸腔积液患者出院后需注意哪些问题?
(1) 每隔 2 周复查一次血常规、肝肾功,出现异常情况及时就诊(抗结核药物对肝脏、肾脏以及周围神经系统有一定的损害)。
(2) 一定要严格按照医嘱在规定疗程内服用规定剂量的药物,确保疗效。
(3) 结核病并不是传统意义上的不治之症,树立信心,遵从医嘱用药,定期复查,是疾病治愈的关键。
18. 老年人无明显原因的出现胸腔积液,要警惕什么疾病?
首先考虑肿瘤所致的恶性胸腔积液。老年患者出现胸腔积液,伴消瘦、胸痛而无白细胞升高、高热等感染症状时,首先要考虑恶性胸腔积液。需及时检查肿瘤标志物、胸部 CT,排除肺癌、转移性胸部肿瘤等恶性肿瘤所致的胸腔积液。
19. 恶性胸腔积液的出现意味着什么?
恶性胸腔积液是指由肺癌或其它部位的恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发的肿瘤所致的胸腔积液,是晚期恶性肿瘤的并发症。
据报道,几乎所有的肿瘤都能侵犯胸膜,其中肺癌占三分之一。
肿瘤患者出现恶性胸腔积液,意味着病变已到晚期。
20. 恶性胸腔积液治疗的主要目的是什么?如何治疗?
有效控制积液增长,缓解呼吸困难,提高生活质量,延长生命。
通过胸腔闭式引流术,持续缓慢引流出胸腔积液,同时可以通过引流管向胸腔内注射药物(化疗药、硬化剂、生物调节剂等),杀伤肿瘤细胞,促进胸膜粘连,防止积液扩大。
21. 儿童胸腔积液有哪些特点?
(1) 儿童胸腔积液最常见的原因是感染,以化脓性感染为主。(注:化脓性性感染即是一般性感染,共同特征是感染部位红、肿、热、痛和功能障碍;与之相对应的是特异性感染,多由结核杆菌、破伤风梭菌、炭疽杆菌等引起,它们均有自己独特的特点,治疗处置不尽相同。)
(2) 主要是肺炎相关的胸腔积液。如:细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张相关的胸腔积液。
(3) 据统计,中国儿童肺炎患者中,大约 40% 可同时发生不同程度的胸腔积液。
(4) 胸腔积液的致病菌以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌多见。
(5) 婴幼儿化脓性胸膜炎所致的胸腔积液明显高于学龄前和学龄期儿童。
22. 儿童胸腔积液在治疗上有哪些特点?
少数患儿病情较重,伴有胸腔内细菌感染,胸腔积液量在中等量以上(大于 200 ml),需要行胸腔闭式引流术和抗感染治疗;
大部分儿童胸腔积液患者给予足疗程抗生素治疗后,抗感染治疗效果明显,预后良好,可以痊愈出院。
23. 胸腔积液在治疗上有哪些新方法?胸腔镜有什么优缺点?
传统的诊疗策略是行胸腔穿刺或胸腔闭式引流,胸水送检化验明确胸水性质,找到原因后进行治疗。如确定为结核性胸水后行抗结核药物治疗,炎性胸腔积液行抗炎治疗,恶性胸腔积液行胸腔内注射铂类等化疗药物以及肿瘤综合治疗。
随医疗技术的发展,胸腔镜在胸腔积液的诊疗中发挥着越来越重要的作用。
胸腔镜有以下优点:
(1)可以胸腔镜行胸膜活检取得病理诊断,诊断率高;
(2)利用胸腔镜诊断胸腔积液,能够缩短住院时间;
(3)术后并发症少,胸腔积液复发率低; 
(4)外科胸腔镜技术能够克服传统手术的缺点,在微创下胸膜剥除、充分吸净胸内积液,对发现的病变,同时切除送检,明确病因,指导下一步治疗。
无论是内科胸腔镜还是外科胸腔镜,都有一定的适应征和禁忌征,并不是所有人都适宜使用。
胸腔镜的风险或缺点:
(1)如胸腔镜操作需要在一定的麻醉条件下实施,对心肺功能有一定的要求,且有麻醉风险;
(2)术中、术后有可能发生肺水肿、肺不张等并发症;
(3)花费要比传统治疗高。
24. 胸腔积液患者出院后应该注意哪些问题?
(1)短时间内注意休息,避免过度劳累,活动量以不感到疲劳为宜;
(2)尽量减少出入公共场所,以免因抵抗力低下而诱发上呼吸道感染(感冒);
(3)严格按照医生规定的时间、给药方式用药。
25. 胸腔积液患者在饮食上应该注意哪些问题?
(1)给予高蛋白和高热能的食物。大部分导致胸腔积液的原发疾病,都会使蛋白和热能严重消耗,因此在食物蛋白质和热能供应上,都要高于正常人。蛋白来源以奶类、蛋类、动物内脏、鱼、瘦肉为主;油类以植物油为主。
(2)维生素和矿物质能够增强身体正常的免疫功能,多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮,可以补充多种维生素和矿物质。
责任编辑:Hugh
该文章由「刘鹏」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载
参考文献:
[1]  冯起校. 恶性胸腔积液的诊治进展 [J]. 职业与健康,2012,28(5):1269-1271
[2]  邓笑伟, 刘长庭. 肺炎旁胸腔积液的临床诊治进展 [J] . 实用心脑肺血管病杂志, 2006, 14 ( 2) : 169-170.
[3] Jeon D.Tuberculous pleurisy: an update[J].Tuberc respir Dis( Seoul) ,2014,76(4):153-159
[4] 《内科学》第 8 版 .人民卫生出版社
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