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消化性溃疡出血

1. 什么是消化性溃疡出血?

消化性溃疡出血是消化性溃疡最常见的并发症,一般指胃溃疡或十二指肠溃疡引起的上消化道的出血。大约占各种上消化道出血的 1/3-1/2。

2. 消化性溃疡为什么会发生出血?

消化性溃疡发生后,在引起消化道黏膜糜烂的同时还会侵袭到周围的血管,这时候消化道出血就发生了。

3. 消化性溃疡出血有哪些临床表现?

除了消化性溃疡本身的腹痛、腹胀、嘴巴发苦等症状,其它临床表现取决于出血的速度及出血量的多少,并且在出血后腹痛症状多减轻或缓解。

(1) 出血量比较少的时候,一般仅表现为大便潜血或者黑便;

(2) 如果出血量比较大,速度较快的时候会出现呕血甚至还会因为失血过多出现头昏、心悸和乏力等休克的表现;

(3) 大量失血以及长期的慢性失血可能会出现贫血。

4. 消化性溃疡出血严重么?

简单的来讲,当溃疡侵犯到了消化道管壁上的大动脉时,出血不仅量很大,还会很急,这种情况一般比较凶险;但是大部分情况只是溃疡周围黏膜的糜烂出血或者是溃疡基底部的毛细血管的渗血,出血量比较少,肉眼看不出来,多表现为粪便的潜血,只在大便化验时才能看出来。

5. 大便潜血阳性有什么临床意义?

正常人的大便是没有潜血的,所谓的潜血阳性指的是血中的亚铁红素能氧化某些无色试剂从而被检出。即使是很轻微的消化性溃疡引起的出血也会引起大便潜血阳性,但是也有其他原因会引起大便潜血的阳性,比如消化道早癌、发生溃疡的息肉等,因此大便潜血阳性并不能武断的认为就是消化性溃疡出血。

6. 如何大体估计溃疡出血的严重程度?

消化性溃疡出血的出血量可以根据患者的表现来大体判断:

(1) 每日 5-10 ml 出血可出现大便隐血试验阳性;

(2) 每日出血 50-100 ml 可以出现黑便;

(3) 每日出血量大于 400-500 ml 可出现头昏、心慌、乏力等全身症状;

(4) 如果出血比较急,在短时间内失血超过 1000 ml,会出现周围循环衰竭的表现。

7. 如何确诊消化性溃疡出血?

根据腹痛的性质、部位以及出血的表现可以为诊断提供线索。胃镜检查是目前诊断消化性溃疡出血的最佳检查方法,急诊胃镜可以判断再出血的危险性,还可以直接在内镜下进行止血治疗。但由于对于情况危急的病人胃镜检查风险较大,多未经胃镜证实便开始对症支持治疗。

8. 诊断消化性溃疡出血应该排除哪些疾病?

诊断消化性溃疡出血,应该主要排除门脉高压性胃病、食管胃底静脉破裂出血。通过消化道溃疡或肝硬化病史以及胃镜检查可以很容易的鉴别这几种消化道出血。由于这几种出血的预后以及治疗方式有所差别,早期的鉴别对于正确的治疗方案有很大好处。

9. 消化性溃疡如果出血该看什么科室?

一般的慢性消化性溃疡仅伴有大便潜血或黑便的患者可以看消化内科的专家门诊,但是如果出现呕血、头晕等出血量大的情况,应该到急诊内科及时处理。

10. 轻微消化性溃疡出血应该怎么处理?

出血量少的消化性溃疡出血一般不会危及生命,也不需要因为出血而过度担心。经过胃镜证实溃疡出血后可以进行针对溃疡的治疗,溃疡好转或痊愈后出血一般也会随之停止。

11. 消化性溃疡患者如果出现大量出血,家属应该怎么办?

上消化道的大量出血可能危及生命,因此最好是能迅速送至医院急诊进行治疗。当出现大量出血后,家属应该立即拨打急救电话,安慰患者情绪避免其过分烦躁不安,避免给患者进食饮水,如有可能最好能记住到达医院前的呕血量、黑便量等。

12. 消化性溃疡出血患者如果大量出血,医生一般会如何治疗?

大量出血的消化性溃疡患者进到医院后,医生一般会采取以下措施进行支持治疗:

(1) 一般处理:卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁饮食,严密监测心率、血压等生命体征,定期复查血液中的多项指标;

(2) 补充血容量:输血补充血容量,以改善过度失血引起的周围循环衰竭的症状;

(3) 止血:应用抑制胃酸分泌的药物,静脉应用止血药物,必要时内镜下止血或手术治疗。

13. 为什么在消化道大出血治疗过程中患者的头最好朝向一侧?

在上消化道大出血的时候患者往往会发生呕血,头朝向一侧可以有效的避免呕出的血误吸进入气道亲戚窒息,因此注意头朝向一侧避免误吸呕出的血液非常关键。

14. 消化性溃疡出血患者什么情况下需要输血治疗?

输血是改善周围循环衰竭症状的关键。当消化性溃疡出血患者出现以下情况时应该紧急给予输血治疗:

(1)患者由平卧位改为坐位时出现晕厥、血压下降(下降幅度超过 15~20 mmHg)、心率加快(加快幅度超过 10 次/分钟);

(2)心率>120,收缩压<90 mmHg,并且伴有面色苍白、四肢湿冷、意识障碍等失血性休克表现;

(3)血红蛋白<70 g/L,或血细胞比容<25%。

输血过程中应该密切注意输血速度,避免因补液过急而引起肺水肿等症状。

15. 大量出血需要紧急输血的时候,家属可以直接献血吗?

我们经常能看到电视中亲人挽起袖子来给急需输血的家属提供血液的情景,但是这在现实的临床实践中是不允许的。亲属之间不能直接献血主要有以下几个原因:

(1)最重要的原因是血型的差别,只有经过检验相互匹配的血型才不会发生溶血,但是亲人之间的血型并不总是一样的,直接输血有可能会发生生命危险;

(2)新鲜血液需要进行一定的处理才能减少排斥反应的发生,同时也可以检测血液中有没有乙肝、艾滋等传染性疾病的病原体。

因此,从保证病人安全的角度考虑,即使是在紧急情况下,家属也不可以紧急献血供患者使用。

16. 消化道出血后为什么不能吃饭喝水?

怀疑上消化道出血要立刻禁饮食,食物的摄入会增加胃肠道蠕动,并且有些比较坚硬的食物有可能加重出血。

17. 治疗过程中需要多次抽血一般都是干什么用的?

因为溃疡性岀血入院后常常需要多次静脉采血,也经常有家属质疑我们本来就贫血还要再抽那么多血,不会起到反作用吗?其实在治疗过程中的多次抽血的项目包括血常规、生化等一些需要密切监测的指标,在治疗过程的不同时间获取这些项目的测验值可以动态观察患者的基本情况,以评估察治疗效果,便于及时调整治疗方案。对于抽血会影响身体大可不必担心,一般每管的血量在 2-4 ml,这点血相对于我们全身的血液来说是微不足道的,并不会因为多抽了几管血而加重贫血。

18. 消化性溃疡该如何治疗?

大部分消化性溃疡通过药物治疗可以控制病情,不过用药之前应首先确定是什么原因导致了溃疡,对因下药才能尽量降低溃疡复发率。如果检查出来有幽门螺旋杆菌感染,除了使用兰索拉唑,奥美拉唑等质子泵抑制剂(PPI)来抑制胃酸分泌,还应该联合使用两种抗生素来帮助清除 Hp。目前推荐铋剂+PPI+两种抗菌药物组成的四联疗法,疗程为 10 天或 14 天。根除 Hp 后需要继续抑制胃酸分泌治疗 4~6 周,并在医生指导下复查胃镜和 Hp。

19. 抑制胃酸分泌的药物怎么选择?

在溃疡性岀血的治疗中,抑制胃酸分泌的药物十分重要,目前主要的药物分为两种:H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂。相比较而言,质子泵抑制剂效果要好于 H2 受体拮抗剂,但是质子泵抑制剂这类药的价格也往往是 H2 受体拮抗的数倍。埃索美拉唑(耐信)、奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑等是常用的质子泵抑制剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁是常用的 H2 受体拮抗剂。

20. 内镜治疗消化道出血有何优势?

急诊内镜虽然有一定的风险,但是内镜治疗溃疡性出血的优势还是很大的。最直接的是可以在消化内镜下直接对活动性出血或者暴露血管的溃疡进行止血,除此还可以内镜下应用电灼、注射治疗、上止血夹等方式,相当于是针对出血位置进行了直接的止血,在能够发现出血位置的情况下效果一般很好。

21. 消化道出血的内镜治疗有何风险?

消化内镜的操作终究还是有创操作,本身就有一定对麻醉药过敏、穿孔等风险,再加上溃疡性岀血病人本身就处于应激状态,还可能伴有低血压、贫血等情况,这就更增加了做内镜治疗的风险。总之,在采取内镜治疗的时候应该权衡利弊,在获得的收益要高于可能发生的风险时,积极地内镜治疗还是有必要的。

22. 什么情况下需要选择手术治疗?

如果出现紧急的大出血,并且内科积极治疗仍无效的情况下,则需要进行手术治疗。

23. 消化道出血的患者家属能做些什么?

对于急性出血,患者家属能做的工作比较有限,应该积极安慰病人,保证患者情绪稳定,积极配合医生治疗,在涉及是否输血、是否手术等决定上不优柔寡断。对于慢性出血,患者家属在日常生活中应监督患者切实做到规律饮食,避免暴饮暴食,除此还应密切观察患者一般情况,出现异常及时督促患者就医。

24. 如何预防消化道溃疡性出血的发生?

其实溃疡性出血的发生是可以预防的,日常生活中注意饮食规律,避免暴饮暴食,避免压力过大,当出现胃或十二指肠溃疡时应该主动寻医,在医生的指导下规律且足疗程的服药。溃疡性出血多发生于消化道溃疡加重的情况下,因此积极预防或治疗消化道溃疡是预防消化道溃疡出血的关键。

25. 如何预防消化道溃疡复发?

对于合并 Hp 感染的患者来说,预防复发最重要的是根除 Hp。对于患病后痊愈的,更应在生活作息上多加注意,防止复发。主要措施包括:

(1)注意情绪的稳定,不要有太大的压力和过多的脑力劳动,规律生活,劳逸结合;

(2)保持合理的饮食习惯,避免暴饮暴食,避免挑食,吃饭要细嚼慢咽,戒烟少酒,避免食用刺激性食物;

(3)需要服药特别是服用消炎止痛类药物前应咨询医生,避免长期服用 NSAIDs 类药物;必需长期服用 NSAIDS 类药物时可以考虑选用选择性 COX-2 抑制剂,对于不能停药的患者建议长期使用质子泵抑制剂进行预防;

(4)坚持锻炼,增强抵抗力;

(5)身体出现不舒服的情况及时就医。


参考文献:

1.《中华内科杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会,《中华消化内镜杂志》编委会等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2009, 杭州)[J]. 中华消化内镜杂志,2009,26(9):449-452.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2009.09.001.

2. 实用内科学,陈灏珠等,2013,978-7-117-17272-1.

3. 内科学,王吉耀,2010,978-7-117-13078-3.

责任编辑:小燕

该文章由「张岩」独家授权丁香园使用,拒绝其它任何形式的转载。

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