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脑疝

1. 什么是颅内压?
颅内压形成的物质基础是脑组织、脑脊液、血液。颅缝闭合后,颅腔的容积固定不变,约为 1400~1500 mL。颅腔内的上述三种内容物,使颅内压保持一定压力,以维持脑内灌注,保持脑组织正常生理功能,称为颅内压。
成人正常颅内压为 70~200 mmH2O,儿童为 50~100 mmH2O。脑疝时颅内压明显升高。
2. 人脑所在的颅腔是分隔开的吗?
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图 1 大脑镰,小脑幕               
脑疝的发生部位和脑的结构是有关系的。
(1) 大脑和小脑既有神经纤维相连,都非常软,外周包裹这有一定硬度的脑膜,脑膜在一些地方把它们相对固定地分隔了,从而被更妥善地保护。
(2) 大脑镰:两侧大脑半球之间也有部分分隔,这个分隔叫大脑镰。大脑镰在大脑中间垂直向下,隔开两侧大脑半球,将大脑分成左右两部分。
(3) 小脑幕:深入大脑与小脑之间,将颅腔不完全地分隔成上下两部分。
3. 什么是枕骨大孔?
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图 2 枕骨大孔
枕骨俗称「后脑勺」,是平卧时头部与枕头相接触的部位,故称为枕骨。在枕骨与脖子相连处中央实际有一个大孔,叫枕骨大孔,脑和脊髓在此处延续。发生枕骨大孔疝这一时,脑干在此处受挤压,会发生呼吸骤停。
4. 什么是脑干?
脑干位于大脑下方,是大脑和脊髓之间的较小部分,脑干下端接近枕骨大孔。脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。延髓处有控制呼吸、心跳、消化等活动的生命中枢,枕骨大孔疝时,延髓遭到压迫,会发生呼吸、心跳骤停。
5. 什么是脑疝?
(1)前面说到,正常情况下,质地较硬的脑膜对脑组织有一定的固定和保护作用,也有一定的活动度。
(2)但当脑组织膨胀,比如颅内有占位性病变时,病变的脑组织对周围挤压,向低压力区移位,导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位。
(3)因为脑组织的病变不同,可能被挤入小脑幕裂孔,或枕骨大孔,或大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中,局部神经功能丧失,从而出现运动障碍、意识改变等一系列严重临床症状,称为脑疝。
6. 脑疝有哪几种?
根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道,可将脑疝分为以下常见的三类:
(1) 颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝,为颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下;
(2) 枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝,为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内;
(3) 大脑镰下疝或扣带回疝,一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧。
由于不同部位的脑组织功能不同,所以不同部位的脑组织受损导致的脑疝的临床症状不同,如枕骨大孔疝主要风险是呼吸骤停,而小脑幕切迹疝主要是头痛、呕吐、瞳孔改变等。这些特点能帮助医生迅速诊断病情,从而进行相应治疗。
7. 脑疝病因有哪些?
颅内任何部位占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各个分腔压力不均而引起脑疝。常见病因有:
(1) 外伤所致各种颅内血肿,如硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿;
(2) 各类型脑出血、大面积脑梗;
(3) 颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤;
(4) 颅内脓肿、颅内寄生虫及各种肉芽肿性病变;
(5) 医源性因素,对于颅内压增高的病人采取不适当的操作,如腰穿,放出脑脊液过多过快,使得颅内压力差增大,可促使脑疝形成。
8. 哪些人要警惕脑疝的发生?
发生脑疝非常危险,因此对于脑疝发生率高的人群,要严密观察。此类人群包括:
(1) 有颅脑外伤者,如车祸撞击头部;
(2) 发生脑出血、脑梗死者,如脑血管瘤患者,或高血压发生脑出血者;
(3) 发现颅内肿瘤者;
(4) 发现颅内肿瘤、寄生虫者,如脑囊虫病;
(5) 发生脑部感染,如结核性脑膜炎;
(6) 颅脑先天畸形,如婴幼儿先天性脑积水,狭颅症者。
9. 小脑幕切迹疝的临床表现是什么?
(1) 颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛,与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重,并有烦躁不安。
(2) 瞳孔改变:初起时患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小,对光反射迟钝,随病情发展患侧动眼神经麻痹,患侧瞳孔逐渐散大,直接及间接对光反射均消失。此外,患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续恶化,则可出现双侧瞳孔散大,对光反射消失,此时病人多已处于濒死状态。
(3) 运动障碍:表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹。脑疝进展可致双侧肢体自主活动消失,严重时可出现去大脑僵直,即出现头颈后仰,四肢挺直,躯背过伸,呈角弓反张状。这是脑干严重受损的特征性表现。
(4) 意识改变:随脑疝进展出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷,对外界的刺激反应迟钝或消失。
(5) 生命体征的紊乱:由于脑干受压,脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭,可出现生命体征异常。表现为血压忽高忽低,呼吸忽快忽慢,有时面色潮红、大汗淋漓,有时转为苍白、汗闭,体温可高达 41℃ 以上,也可体温不升高。最后呼吸停止,血压下降,心脏停搏。
10. 枕骨大孔疝的临床表现是什么?
枕骨大孔疝主要压迫脑干,由于位于脑干的呼吸中枢受损严重,病人早期可突发呼吸骤停而死亡。生命体征紊乱出现较早,意识障碍出现较晚。瞳孔可忽大忽小。
11. 大脑镰下疝的临床表现是什么?
出现对侧下肢瘫痪,感觉减退,排尿障碍等症状。
12. 发现出现脑疝,是由医院哪个科室诊治?
一般情况下,非医务人员不能迅速判断是否出现脑疝。但若出现头痛、呕吐、意识障碍、运动障碍等症状时,要去神外科或神内科就诊。若还是不能明确就诊科室,可向医院的导诊人员咨询。
13. 脑疝要做什么检查?
发生脑疝后要进行急救,一般等抢救病人至生命体征平稳后再做检查。对于颅内压增高有脑疝危险的病人,要做颅脑 CT、核磁共振 MRI、DSA 等检查明确脑内情况,同时要进行颅内压监测。
14. 脑疝如何诊断?
医生根据典型的急性发作的临床表现,结合颅内压增高的病史或由慢性脑疝转为急性脑疝的诱因进行初步诊断。进行急救缓解病情后,再结合 CT、MRI 等检查确诊。
15. 脑疝要怎么抢救?
脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的,在做出脑疝诊断的同时,应该按照颅内压增高的处理原则快速静脉输注甘露醇等降低颅内压的药物,以缓解病情。确诊后根据病情迅速完成开颅术前准备,尽快手术去除病因。若难以确诊或虽然确诊而病因无法去除时,可采取姑息性手术,即暂时通过引流脑脊液等方法降低颅内压。
16. 脑疝要用什么药物?
脑疝时颅内压急剧上升,当务之急是组织脱水,减少颅内水分,临床常用甘露醇、呋塞米、尿素山梨醇或尿素转化糖等脱水,也可用人血清白蛋白减轻脑水肿,降低颅内压。
生命体征平稳后可用激素,有助于缓解颅内压增高。
17. 脑疝为什么要用亚低温治疗?
通过冬眠药物,配合物理降温,使病人的体温维持于亚低温状态,有利于降低脑新陈代谢率,减少脑组织氧耗量,防止脑水肿的发生与进展,对降低颅内压起到一定作用。
18. 亚低温的温度大概是多少度?
低温可降低细胞的耗氧量,体温每降低 1℃,代谢率可下降 5~6℃。国际复苏联络委员会推荐的临床亚低温时体温维持在 32~34℃。具体温度和各医院的仪器有关,但浮动范围不大。温度过低,并发症增多,温度过高,保护作用减弱。
19. 脑疝会有生命危险吗?
脑疝是十分危险的临床情况,抢救稍不及时或稍不恰当就会导致死亡。一般情况下,容易发生脑疝的人都因原发病已前往医院,若抢救及时,可避免死亡。
20. 脑疝手术方式有哪几种?
脑疝手术需要开颅解除病因,即解除导致颅内压增高的情况,如肿瘤、脑出血等。若情况危及,可暂时采取姑息性手术,紧急减低颅内压。
(1) 侧脑室外引流术 经额、枕部快速钻颅或锥颅,穿刺侧脑室并放引流管,行脑脊液体外引流,以降低颅内压。特别适用于严重脑积水病人,是临床常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一;
(2) 脑脊液分流术   脑积水的病例可施行侧脑室-腹腔分流术;
(3) 减压术   取骨瓣减压术,即切开颅骨清除病灶减压。也可在手术中将膨出的脑组织非功能区切除,达到减压目的。
21. 脑疝手术后头皮下有液体是正常的吗?
开颅手术时要将头皮从颅骨上剥离,才能打开颅骨,术后头皮和颅骨之间有血液或组织液渗出是正常的。通常颅脑手术后会将头部加压包扎,一方面就是为了减少这种渗出。若摸到头皮下有波动感,告知医生,用注射器抽出液体后继续加压包扎即可。
22. 脑疝手术后多久拆线?
一般头颈部手术一周左右拆线,但开颅手术具体拆线时间要视具体情况而定。因为头皮有张力,尤其是切除部分皮肤的病人,要等到伤口完全闭合才能拆线。
23. 脑疝手术后引流管口为什么要晚拆线?
术后放引流管是为了将渗出液引流,避免发生血肿,以便利于伤口愈合。但引流管口处的组织长期接触异物(引流管),会发生部分坏死。虽然是正常现象,但不利于伤口愈合。所以一般头部手术后引流管口都要晚几周拆线,以便伤口彻底愈合,防止发生颅内感染等。
24. 什么是腰穿?
腰穿,即腰椎穿刺,是神经科常用的检查方法之一。即操作者从患者背后脊椎处用穿刺针取脑脊液或注射药物,以了解颅内压、脑脊液情况等,利于疾病的诊断和治疗。
25. 颅内压升高的人能做腰穿吗?
颅内压增高的人禁做腰穿。因为腰穿放脑脊液过快过多时,椎管内压力急剧下降,颅腔与椎管内压力差加大,可使脑组织向下移位,而发生或加重脑疝。
26. 患者做腰穿会导致人变傻吗?
腰穿是取脑脊液,不会影响脑组织,不会影响智力。
脑脊液可以供给脑组织的物质,处于不断分泌和吸收的平衡状态。正常成人的脑脊液约有 100~150 mL,每日分泌量为 400~500 mL,可见脑脊液每天可以更新至少三次。腰穿每次放的液体量在 2~4 mL,最多不超过 10 mL,不会显著影响脑脊液的循环。
大脑泡在脑脊液中,可以保持脑细胞的营养,这相当于把新鲜豆腐泡在水中保持滋润。如果我们想看看豆腐是不是新鲜,有没有受细菌污染,可又不想破坏豆腐,就会抽点水看看水中有没有细菌或毒素,如果水中有细菌,豆腐应该是被细菌污染了。反之,若水中各指标都正常,豆腐应该也没有大碍。很明显,从泡豆腐的水中抽一小部分出来是不会影响豆腐本身质量的。
27. 做完腰穿后,家属应该怎么护理?
做完腰穿后,医生会跟家属交代,使患者去枕平卧 4~6 小时,绝对卧床,大小便也在床上,若未绝对卧床,多数病人会出现头痛。
对于颅内压偏高的人,腰穿后家属要密切观察患者,一旦出现呼吸困难、剧烈头痛、意识障碍等情况,要立即告知医生。
28. 脑疝出院后家属要怎么护理?
脑疝患者出院后仍有病变再次发作的危险,故家属要悉心护理,留心观察以下方面:
(1)观察患者神志、呼吸,一旦发现异常,立即送往医院。
(2)防止患者感冒,若患者有咳嗽、喷嚏,及时服用感冒药或咨询医生。
(3)若患者行动不能自理,扶着其头部时,切勿用力扳动脖子,勿使颈部移动太突然。
29. 脑疝出院后要吃什么药吗?
服药与否与原发病有关。若是脑血管疾病导致的脑疝,需服用降压、调脂等药物。若是脑肿瘤所致脑疝,脑疝解除后需服化疗药物。故具体是否服用药物和患者病情与是否合并其他疾病有关,遵从医嘱即可。
30. 脑疝病人出院后饮食宜忌?
术后少食辛辣类食物,优质蛋白饮食,即鱼肉蛋奶,其余无特殊。但老年人若有高血压、高脂血症,应多食瘦肉,低脂饮食。身体恢复差不多后,即可恢复正常饮食。
31. 脑疝病人出院后日常生活中注意什么?
脑疝患者病情稳定出院后,要注意以下几方面:
(1) 避免咳嗽、喷嚏,因为会增加胸腔内压力,影响血压,若有脑血管病变,可造成脑血管破裂等。
(2) 避免便秘,大便用力时增加腹腔内压力,危害同上。若有大便干结,可告知医生,通过改善饮食或服用通便药物解决。
(3) 避免头部剧烈活动,减少对头部刺激。
(4) 术后 7 天之内尽量避免手术部位沾水。
(5) 严格遵守医生嘱咐服药及复诊,一旦出现头痛、喷射性呕吐等情况,立即就医。
32. 脑疝如何预防?
脑疝患者一般都有头痛、呕吐、肢体无力、神志异常等前驱症状,此时多已到医院就诊。一旦有脑疝征象,医务人员要密切注意病人的呼吸、脉搏、体温、血压和瞳孔变化,并积极进行组织脱水,解除颅内高压,预防脑疝的发生和进展。
33. 脑疝的后遗症有什么?
脑疝发生后抢救及时,可以避免死亡。但若脑组织受损严重,缺血缺氧过久,会留下不可逆转的后遗症,如瘫痪、癫痫、脑积水等。若术后伤口拆线过早或护理不到位,可能发生颅内感染。少部分病人会发生二次出血,需及时至医院急救。
参考文献:
[1] 外科学. 陈孝平, 汪健平. 第 8 版. 人民卫生出版社.  2013.
[2] 系统解剖学. 柏树令. 第 2 版. 人民卫生出版社.  2011.
责任编辑:刘婧
本文由「张胖胖」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载
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