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腰椎穿刺

1. 腰穿是什么?
腰穿,即腰椎穿刺,是神经科常用的检查方法之一。即操作者从患者背后腰部脊椎处用穿刺针取脑脊液或注射药物,以了解颅内压、脑脊液情况等,利于疾病的诊断和治疗。
2. 脑脊液是什么?
头颅和脊椎是相通的,类似倒过来的啤酒瓶,上粗下细,装了脑和脊髓,脑脊液填充于脑和脊髓周围的空隙(脑室及蛛网膜下腔)的一种无色透明液体,对脑和脊髓具有保护、支持和营养等多种功能。
因为相通,腰椎处获取的脑脊液能够反映脑或脊髓受到的一些影响。许多神经系统的疾病可以使脑脊液的生理、生化等特性发生改变,特别是对中枢神经系统感染等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要价值。
3. 腰穿的作用有哪些?
(1) 诊断性穿刺:测定颅内压,进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学等检查,且可注入造影剂,进行脊髓造影等。
(2) 治疗性穿刺:可引流血性脑脊液、炎性分泌物等,可放适量脑脊液以降低颅内压。另外,可向蛛网膜下腔注入药物进行治疗。
4. 哪些疾病要做诊断性腰穿?
腰穿用于协助疾病诊断的适应症有:
(1) 中枢神经系统炎性病变,包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎;
(2) 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅 CT 尚不能证实时或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时;
(3) 脑膜瘤的诊断;
(4) 中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断;
(5) 脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断;
(6) 脊髓造影和鞘内药物治疗等;
(7) 怀疑颅内压异常。
5. 腰穿过程中要注意什么?
腰穿过程中,患者不要咳嗽,不能乱动,因穿刺针在椎管中,患者动作太大容易被误伤组织。手不能碰无菌巾(操作者铺在患者背部的单子),否则容易导致感染。另外,操作过程中有任何不适,如头痛、恶心、胸闷气促等,要立即告知操作者,必要时停止操作。
6. 腰穿时为什么要先弯成虾米状,后把腿伸直?
腰穿时患者首先要摆好体位,侧卧,屈膝至胸前,弯成虾米状,以暴露脊柱,增大棘突之间的间隙,方便操作者进针。进针之后,操作者会让患者把下肢稍伸直,因为此时要测椎管内的压力,屈膝至胸前的体位会增加腹内压,从而影响椎管内压力,导致测得的压力偏大。
7. 腰穿时每次脑脊液可以放出多少?
脑脊液每天处于不断分泌和吸收的平衡状态。正常成人的脑脊液约有 100~150 mL,每日分泌量为 400~500 mL,可见脑脊液每天可以更新至少三次。腰穿每次放的液体量在 2~4 mL,最多不超过 10 mL,不会显著影响脑脊液的循环。
8. 什么是颅内压,正常值多少?
颅腔与其中的所有物质——脑组织、脑脊液、血液是颅内压形成的物质基础。人生长到一定年龄,颅缝闭合后,颅腔的容积固定不变,约为 1400~1500 mL。颅腔内的上述三种内容物,使颅内保持一定压力,以维持脑内灌注,保持脑组织正常生理功能,称为颅内压。
成人正常颅内压为 70~200 mmH2O,儿童为 50~100 mmH2O。
9. 哪些人不能做腰穿?
(1) 颅内压明显升高者;
(2) 休克、衰竭或病危病人;
(3) 局部皮肤有炎症者;
(4) 有出血性疾病者。
10. 为什么休克、衰竭或病危的患者不能做腰穿?
腰穿是侵入性操作,即要用器械侵入患者体内操作,仅在必需时用于诊断和治疗。休克、衰竭或病危的患者本身的生命体征已经不平稳,随时有生命危险,此时需要的是紧急救治。即使有做腰穿的指征,也应该在脱离生命危险后再进行。
11. 为什么局部皮肤有炎症的人不能做腰穿?
腰穿时的操作部位在患者背部腰椎、尾椎处,若附近皮肤有炎症,如疖、疱疹等,操作时腰穿针可能将局部的感染组织带入脊髓所在的椎管,病原体沿着脑脊液向上蔓延造成颅内感染,从而造成严重后果。腰穿时都会消毒,但若局部有感染,消毒剂并不能杀死皮下的病原体,因此不能绝对防止颅内感染的发生。
12. 为什么有出血性疾病的人不能做腰穿?
有出血性疾病的人,如血友病患者,其凝血功能异常。普通人扎一针可能很快就生理性止血,但此类患者则很难自行止血,因而容易发生大出血,严重的有生命危险。
出血性疾病不仅是腰穿的禁忌症,很多手术操作都要对此特别谨慎,凝血功能太差的人,进行外科手术等有创性操作是很危险的。
13. 腰穿有什么并发症?
(1) 腰穿后头痛。最常见,指腰穿 7 天内出现、14 天内消失的双侧头痛;直立 15 min 内可加重,平卧 30 min 内可缓解。可通过去枕平卧改善症状;
(2) 脑疝。最严重的并发症,表现为剧烈头痛、呕吐、颈项僵直、强迫头位。瞳孔可忽大忽小,可突发呼吸骤停。需要紧急抢救,否则有生命危险;
(3) 出血。误穿血管所致,一般无大问题;
(4) 感染。很少出现,因腰穿的针孔很小,只要保证局部卫生即可避免。但因部位特殊,直接沟通脑组织,所以一定谨慎;
(5) 其他。比如腰背部疼痛、下肢刺激性神经痛、椎管内表皮样肿瘤、腰穿后外展神经麻痹等均少见。
14. 腰穿后出现脑疝要怎么处理?
首先要预防脑疝的发生,即颅内压明显升高者禁止腰穿。
若穿刺时见脑疝征象,操作者应立即停止放液,并向椎管内注入生理盐水 10~20 ml,或静脉快滴甘露醇。如脑疝不能复位好转,或疑有后颅窝血肿者,需急诊手术减压。
15. 腰穿后有什么要注意的?
做完腰穿后,医生会跟家属交代,使患者去枕平卧 4~6 小时,绝对卧床,大小便也在床上,若未绝对卧床,多数病人会出现头痛。
对于颅内压偏高的人,腰穿后家属要密切观察患者,一旦出现呼吸困难、剧烈头痛、意识障碍等情况,要立即告知医生。
16. 为什么腰穿后不卧床会出现头痛?
腰穿后出现头痛的原因尚无定论,但多数人认为,一方面原因在于脑脊液外漏使颅内压降低,直立位时颅内疼痛敏感性结构受到牵引。另一方面,颅内压降低可刺激腺苷受体,使脑血管扩张。两种因素都可能促使头痛的出现。
头颅和脊椎是相通的,类似倒过来的啤酒瓶,上粗下细,脑脊液就在里面流动。腰穿后脑脊液少了,颅内压力变低,导致头痛,此时让「啤酒瓶」躺下,向下流的脑脊液变少,颅内压力降低相对缓解,头痛也可缓解。临床工作中,大多数严格遵医嘱平卧的患者不会出现头痛。
17. 腰穿要打麻醉剂吗?
成人要用利多卡因做局部麻醉,故正常情况下,打麻醉剂后腰穿时不会疼痛。
18. 小孩腰穿和成人腰穿有什么不同?
从胚胎 4 个月起,脊柱的生长速度大于脊髓,故脊髓的长度小于椎管。新生儿的脊髓下端平对第 3 腰椎,成人的脊髓下端平对第 1 腰椎。腰穿时要避免损伤脊髓,所以都在脊髓下端平面以下穿刺。成人的脊髓位置相对较高,做腰穿时的位置也可较高。较小的儿童脊髓下端较低,所以进针位置也较低。
19. 做腰穿后人会变傻吗?
脑脊液是位于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体,许多神经系统的疾病可以使脑脊液的生理、生化等特性发生改变,特别是对中枢神经系统感染等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要价值。腰穿发生并发症的几率很低。而且腰穿时取脑脊液,不会损伤脑组织,更不会影响智力。

参考文献
[1] 外科学. 陈孝平, 汪健平. 第 8 版. 人民卫生出版社. 2013
[2] 系统解剖学. 柏树令. 第 2 版. 人民卫生出版社. 2010
[3] 吴江. 神经病学(八年制第 2 版). 人民卫生出版社. 2014 年 8 月
[4] 吴希如. 林庆. 小儿神经系统疾病基础与临床(第 2 版). 人民卫生出版社. 2009 年 10 月
责任编辑:刘婧
本文由「张胖胖」独家授权丁香园使用,拒绝其他任何形式的转载
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