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高钙血症

1. 什么是血钙?
血钙是指血浆(除去红细胞的血液)中所含的总钙量,成人正常参考值为 2.10~2.55 mmol/L。血钙分为游离的离子钙、与蛋白结合的钙和小部分可弥散复合钙。与血浆蛋白结合的钙(占血钙的 40%~50%)也被称为非扩散钙,因不易透过毛细血管壁,故不具有直接的生理意义。离子钙(约占血钙的 45%)及少量与枸橼酸或其他酸结合的可溶性钙盐被称为可扩散钙。非扩散钙和可扩散钙两者可相互转化。
2. 机体如何维持血钙稳定?
维持人体钙平衡的三个主要过程包括肠道吸收、肾脏排泄及重吸收、骨的储存和释放。
当血钙下降时,甲状旁腺所分泌的甲状旁腺素(PTH)分泌增加,促使骨钙溶出,肾小管对钙的重吸收增加,并增加活性维生素 D 的合成,使肠道对钙的吸收能力增强;而当血钙上升时,胃肠道对钙的吸收减弱,肾脏排泄钙的能力增强,尿钙增加,从而将血钙浓度维持在正常水平时。
3. 血钙的检查有什么注意事项?
血钙除了受到血浆蛋白的影响,血钠、酸碱平衡乃至抽血的体位和时间、过久的止血带压迫等都有可能影响到血钙的测定。理想的采血时间是早上 7~8 点,选择卧位或坐位 5 分钟后取血,止血带捆扎时间应少于 1 分钟。
在甲状旁腺功能亢进时,血清总钙值呈现持续性增高或波动性增高,少数患者血清总钙值持续正常,需多测几次较为可靠。血游离钙测定结果较血总钙测定对诊断更为敏感和正确。
4. 什么是高钙血症?
血清钙浓度>2.75 mmol/L 称为高钙血症,按病情程度可分为三类,分别是
(1)轻度:<3 mmol/L(12 mg/dl);
(2)中度:3~3.5 mmol/L(12~14 mg/dl);
(3)重度>3.5 mmol/L(14 mg/dl),又称为高钙危象。
血钙水平需要采用一定公式计算与白蛋白水平矫正后的水平,矫正钙=(实测钙-白蛋白)×0.8。
5. 高钙血症有哪些常见病因?
高钙血症与甲状旁腺疾病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、维生素相关疾病、骨代谢异常、服用某些药物等有关。其中,原发性甲状旁腺功能亢进和肿瘤导致的体液性高钙血症是最常见的病因,占所有高钙血症的 90%。
6. 高钙血症有哪些临床表现?
血钙浓度增高会引起多个系统的症状和体征,包括:
(1)中枢神经系统:可有淡漠、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和衰老加速等。偶见明显精神症状,如幻觉、狂躁、甚至昏迷。
(2)神经肌肉系统:易疲劳、四肢肌肉软弱,近端肌肉尤甚,重者发生肌肉萎缩,可伴有肌电图异常。
(3)消化系统:高钙血症导致神经肌肉激惹性降低、胃肠道平滑肌张力降低、胃肠蠕动缓慢,引起食欲不振、腹胀、便秘,严重时可有恶心、呕吐、反酸、上腹痛。此外,高血钙可刺激胃泌素分泌、胃酸增多,溃疡病较多见。高钙血症被纠正后,高胃酸、高胃泌素血症和溃疡病均可得到纠正。
(4)泌尿系统:高血钙影响肾小管浓缩功能,出现多尿、多饮、口渴。易发生泌尿系结石,可有肾绞痛、血尿、继发性泌尿系感染,反复发作可致肾功能不全。
(5)钙盐异位沉积沉积于诸多组织和脏器,引起相应的症状。比如钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内,激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶,约 5% 左右的患者有急性或慢性胰腺炎发作。
7. 什么是甲状旁腺激素(PTH)?
PTH 是由甲状旁腺分泌的激素,主要作用于骨骼和肾脏,对肠道也有间接作用。
(1)PTH 的生理功能是调节体内钙的代谢、维持钙磷平衡。
(2)PTH 可以通过作用于破骨细胞,使骨钙溶解释放入血,升高血钙、血磷浓度。当血液钙磷浓度超过肾脏阈值时,会促进尿液排出,导致高尿钙及高尿磷。
(3)同时,PTH 还可以抑制肾小管对磷的重吸收,使尿磷增加、血磷降低。
8. 甲状旁腺功能亢进症有哪些类型?
甲状旁腺功能亢进症常分为原发性、继发性和三发性 3 类:
(1)原发甲旁亢(PHPT)系甲状旁腺组织原发病变(如甲状旁腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺癌等)引起甲状旁腺激素 (PTH) 分泌过多,导致一系列临床症候群,包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和骨吸收增加等。
(2)继发性甲旁亢(SHPT)常为各种原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多 PTH 所致,见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素 D 缺乏与羟化障碍等疾病。
(3)三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢基础上,由于腺体受到持久刺激,发展为功能自主的增生或肿瘤,自主分泌过多 PTH 所致,常见于慢性肾病和肾脏移植后。
9. 原发性甲状旁腺功能亢进为什么会导致高钙血症?
原发性甲状旁腺功能亢进时,甲状旁腺激素 (PTH) 分泌过多,PTH 与骨和肾脏的 PTH 受体结合,使骨吸收增加,促进骨钙释放入血,同时肾小管回吸收钙的能力增加,并增加肾脏活性维生素 D 的合成,后者作用于肠道,增加肠钙的吸收,进一步导致血钙升高。当血钙上升超过一定水平时,从肾小球滤过的钙增多,致使尿钙排量增多。PTH 可抑制磷在肾小管的重吸收,尿磷排出增多,血磷水平随之降低。
因此,PHPT 在临床上表现为高钙血症、高钙尿症、低磷血症和高磷尿症。
10. 原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)有哪些临床表现?
(1)原发性甲状旁腺功能亢进除了会引起高钙血症症候群,还会引起骨骼系统病变。典型病变是广泛骨丢失、纤维性囊性骨炎、囊肿棕色瘤形成、病理性骨折和骨畸形。主要表现为广泛的骨关节疼痛,伴明显压痛。多由下肢和腰部开始,逐渐发展至全身,以致活动受限,卧床不起,翻身亦困难。重者有骨畸形,如胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。
(2)约 30% 的患者有自发性病理性骨折和纤维性囊性骨炎,有囊样改变的骨常呈局限性膨隆并有压痛,好发于颌骨、肋骨、锁骨外 1/3 端及长骨,易发生骨折。骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。
(3)此外,软组织钙化(肌腱、软骨)可引起非特异性关节痛;皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒等。
11. 原发性甲状旁腺功能亢进应如何诊断?
(1)定性诊断: 凡具有骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现,单独存在或两三个征象复合并存时,血钙、碱性磷酸酶和 PTH 增高、血磷值降低、尿钙排量增多支持甲旁亢的诊断。骨 x 线有骨吸收增加的特征性表现,因此典型的甲旁亢临床上不难诊断。
(2)定位诊断:颈部超声检查的诊断符合率约 70%,放射性核素(99mTc-MIBI) 扫描显象符合率在 90% 以上,也能检出迷走于纵隔的病变。颈部和纵隔 CT 扫描对颈部的病变甲状旁腺定位意义不大,但对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率为 67%,可检出直径 1 cm 以上的病变。
12. 什么情况原发性甲状旁腺功能亢进要做手术(治疗指征)?
手术为 PHPT 首选的治疗方法。手术指征包括:
(1) 有症状的 PHPT 的患者;
(2) 无症状的 PHPT 的患者合并以下任一情况:
1) 高钙血症,血钙高于正常上限 0.25 mmol/L(1 mg/dL);
2)肾脏损害,肌酐清除率低于 60 ml/min;
3) 任何部位骨密度值低于峰值骨量 2.5 个标准差 (T 值<-2.5),和/或出现脆性骨折;
4)年龄小于 50 岁;
5)患者不能接受常规随访。
(3)无手术禁忌证,病变定位明确者。
13. 原发性甲状旁腺功能亢进手术治疗有哪些常用术式?
常用的甲状旁腺切除术式包括:
(1)甲状旁腺次全切除术即切除 4 枚甲状旁腺中的 3 枚半,原位保留半枚,但是保留的半枚腺体体积难以定量把握,在保留的过程中,血供容易受损,保留下来的甲状旁腺可能由此而继续增生复发,一旦复发,再次颈部手术的难度超过初次手术,带来的局部并发症的比例由此也增多。
(2)甲状旁腺全切除术切除全部增生的甲状旁腺,对于控制甲状旁腺功能亢进和高钙血症疗效确切。该术式仅适用于继发于肾功能衰竭需要后期继续血液透析的病人,而不能盲目套用给日常的甲状腺手术所致的甲状旁腺损伤。
(3)甲状旁腺全切除加部分自体移植术在全部切除甲状旁腺后,将冰冻切片证实且外观相对正常的甲状旁腺切成小粒种植于无动静脉瘘一侧的前臂肌肉内
14. 原发性甲状旁腺功能亢进手术治疗后有哪些注意事项?
甲状旁腺成功切除后,血钙及 PTH 会在术后短期内降至正常,甚至出现低钙血症。术后定期复查的间隔时间为 3~6 个月,病情稳定者可逐渐延长至一年。随访观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、骨转换指标、PTH、肌酐、尿钙和骨密度等。
15. 肾功能衰竭为什么会导致高钙血症?
在肾功能衰竭的初期,血钙是降低的。低钙可以刺激甲状旁腺增生和 PTH 增高,用以升高血钙水平。对于肾衰竭患者,当血钙正常或升高后,对血钙的反馈迟钝,使得甲状旁腺持续增生而失控,导致继发性甲状旁腺功能亢进,表现为多枚甲状旁腺不同程度增生。此时,高钙血症的症状和危害非常突出,甚至超过肾功能衰竭本身。
16. 甲状腺功能亢进也会引起高钙血症吗?
甲状腺功能亢进时,由于存在过多的甲状腺激素使骨吸收增加,约 20% 的甲亢患者存在轻度高钙血症,尿钙亦增多,并伴有骨质疏松。
17. 如何治疗高钙血症?
(1)预防钙吸收,减少饮食中钙和维生素 D 的摄入,如已用大量维生素 D 者可服强的松。
(2)通过补钠利尿,增加尿钙排出。使用髓袢性利尿剂 (如呋塞米) 抑制肾小管的髓袢升支对钙的重吸收,不仅能进一步增加尿钙排泄,而且可防止高钠血症和心力衰竭。
(3)使用降钙素,能够抑制破骨细胞对骨的吸收和肾小管对钙的重吸收,有利于钠和钙的排泄。
(4)经上述治疗无效或严重危及生命时,可行腹膜或血液透析降低血钙水平。
(5)当高钙血症带来的危害突出且药物治疗无效时,应该及时果断手术,通过手术摘除腺瘤或多余的增生组织,是对高血钙根本的治疗措施。
18. 什么是高血钙危象?
高血钙危象是体液钙离子的明显失代偿状态,血钙浓度常高于 3.5 mmol/l。高血钙的危害取决于血钙升高的程度和速度,多数病人病情迅速恶化,十分凶险,如未及时抢救,常死于肾功能衰竭或循环衰竭。
19. 高血钙危象应如何治疗?
在高钙危象发生时,应首先用生理盐水扩容;在容量补足的基础上使用速尿,注意防止水电解质紊乱;降钙素,起效快,但作用缓和,效果和持续时间短;双膦酸盐起效慢,但降钙显著且持续长久。
责任编辑:张菁媛
该文章由「张征」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。
参考文献:
1. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会, 中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组. 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南, 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2014 年 9 月第 7 卷第 3 期, 187-198
2. 欧洲内分泌学会,成人慢性甲状旁腺功能减退症的治疗,Eur J Endocrinol. 2015 Aug;173(2):G1-G20
3. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会, 甲状旁腺功能减退症和假性甲状旁腺功能减退症诊治指南,第四次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议,2006,16-19
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