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脑梗死

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1. 脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)是什么?

脑梗死,医学上又称缺血性卒中,是指由于大脑的血液循环障碍导致大脑缺血缺氧,使局部脑组织的坏死,引起大脑功能障碍,从而出现偏身瘫痪、偏侧视力下降、偏身麻木、说话不清等症状,这种症状常常持续 24 小时以上。

2. 脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)可怕吗?

流行病学调查发现,我国每年有 150 万到 200 万的新发脑卒中病例,其中 70% 是脑梗死。我国第三次死因调查显示,从 2008 年开始,脑血管病已成为我国国民第 1 位死亡原因,脑梗死作为单独的死亡因素可以排到第 4 位。

这提示着脑梗死有着极高的发病率和死亡率。因此,脑梗死无疑是可怕的。

3. 哪些因素可增加脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)的发病风险?

可增加脑梗死发病风险的因素又称为脑梗死的危险因素,包括可干预的危险因素和不可干预的危险因素。

(1) 可干预的危险因素,即只要这些因素得到控制,就能减少脑梗死的发生概率,包括高血压、心脏病 (特别是心房纤颤)、糖尿病、异常脂蛋白血症、吸烟、酗酒、缺乏运动、肥胖及无症状的颈动脉狭窄和短暂性脑缺血发作等。

(2) 不可干预的危险因素指可增加脑梗死发生概率但不能通过人为干预控制的因素,包括年龄 (脑梗死的发病率随着年龄的增长而上升)、性别(男性发病率高于女性, 美国男女发病率之比约为 1.3: 1,我国约为 1.5:1)、种族 (非洲黑人的病死率比白人高 2 倍) 和遗传(父母死于脑梗死, 其后代患脑梗死的危险性增加)。

4. 只有老年人才会患脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)吗?

不只是老年人才会患脑梗死,年轻人也有患脑梗死的可能。但老年人比年轻人得脑梗死的几率更高。

脑梗死的平均发病年龄为 60.1 岁。研究显示,40 岁以后,年龄每增长 5 岁,脑梗死的发病率增加 1 倍。

5. 哪些年轻人更容易患脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)?

年轻人患脑梗死,又称青年脑卒中,是指 45 岁以下成人发生的卒中, 占全部卒中的 5%~15%。

年轻人患脑梗死主要包括以下因素:

(1)高血压。

(2)糖尿病。

(3)早发性动脉粥样硬化。

(4)炎症性和非炎症性脑血管病变:如钩端螺旋体病等。

(5)心脏疾病:如心房纤颤。

(6)脑静脉血栓形成。

(7)凝血功能障碍性疾病:如血栓形成性血小板减少性紫癜等。

(8)高同型半胱氨酸血症。

(9)抗磷脂抗体:主要包括狼疮抗凝物质、抗心磷脂抗体及抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰肌醇、抗磷脂酸等抗体。

(10)高脂血症。

(11)脑血管畸形:如动静脉畸形、海绵状血管瘤和颅内先天性动脉瘤等。

(12)吸烟和酗酒。

(13)药物滥用:如可卡因、海洛因等。

(14)血液系统疾病:如真性红细胞增多症、巨球蛋白血症、镰状细胞疾病、血小板疾病和白血病等。

6. 从事哪些职业更容易患脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)?

国内外研究表明,重体力劳动者如装卸工人、脚夫等脑梗死的发病率最高,其次为轻中度体力劳动者,如售货员、司机等。另外经常上夜班者脑梗死的发病率也要高于上白班者,半夜上网不睡觉、通宵麻将也将增加脑梗死的发病风险。

7. 如何快速识别脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)?

若患者突然出现以下症状时应考虑脑梗死的可能:

(1)一侧肢体 (伴或不伴面部) 无力或麻木;

(2)一侧面部麻木或口角歪斜;

(3)说话不清或理解语言困难;

(4)双眼向一侧凝视;

(5)一侧或双眼视力丧失或模糊;

(6)眩晕伴呕吐;

(7)既往少见的严重头痛、呕吐;

(8)意识障碍或抽搐。

对突然出现上述症状疑似脑梗死的患者,应尽快送往就近有条件的医院(能 24 小时进行急诊 CT 检查)。

8. 脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)可分为哪几类?

当前国际广泛使用类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验 (简称 TOAST) 病因分型, 将脑梗死分为以下 5 型:

(1)大动脉粥样硬化型:其发生是由于动脉粥样硬化所致,可通过颈动脉超声检查发现颈动脉闭塞或狭窄。

(2)心源性栓塞型:这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病(心房纤颤最常见)所引起的脑栓塞。

(3)小动脉闭塞型或腔隙性型:这一类型的患者可有腔隙性脑梗死(大脑的小穿通动脉形成的小梗死灶)的表现,如轻度单纯性偏瘫、感觉异常等,影像学检查可发现病灶。

(4)其他明确病因型;如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。

(5)不明原因型:这一类型患者经多方检查未能发现其病因。

对急性脑梗死患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。

9. 如果怀疑有脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性),应该看哪个科?

如怀疑有脑梗死,应首选就近医院的神经内科就诊,如脑梗死由严重颈动脉狭窄引起,则需要至神经外科或神经介入科行手术或介入治疗。

10. 脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)患者需要做哪些辅助检查?

(1)脑病变检查。如头颅 CT 和 MRI 等。对于超急性期的脑梗死患者而言,影像学检查至关重要。尽早的确定病变的大小,范围、进展情况,决定了临床诊断的精确及治疗方法的选择。

(2)血管病变检查。包括颈动脉彩超、经颅多普勒 (TCD)、磁共振血管成像 (MRA)、CT 血管成像 (CTA) 和数字减影血管造影 (DSA) 等。颅内、外血管病变检查有助于了解脑梗死的发病机制及病因,指导选择治疗方案。

(3)其他重要的检查。如血糖、血脂、肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数;凝血功能;氧饱和度;胸部 X 线检查。

(4)部分患者需要做的检查:毒理学(重金属中毒)筛查;血液酒精水平;妊娠试验;动脉血气分析 (若怀疑缺氧);腰穿 (怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未显示或怀疑脑梗死、怀疑继发于感染性疾病);脑电图 (怀疑癫痫发作)。

11. 什么是脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)的卒中单元管理?

卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式,把传统治疗脑卒中的各种独立方法,如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。

研究证实卒中单元能明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。因此,所有急性脑梗死患者应尽早、尽可能收入卒中单元或神经内科病房接受治疗。

12. 脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)的诊断流程是什么?

急性脑梗死诊断流程应包括如下 5 个步骤:

(1)是否为脑卒中?——排除非血管性疾病。

(2)是否为缺血性脑卒中?——进行脑 CT 或 MRI 检查排除出血性脑卒中。

(3)脑梗死的严重程度?——根据神经功能缺损量表评估。

(4)能否进行溶栓治疗?——根据溶栓的适应证和禁忌证选择。

(5)病因分型?——使用 TOAST 标准进行病因分型。

13. 脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)后何时开始治疗最佳?

越早治疗越好!发病 6 小时以内是治疗的关键期,正确及时的治疗可以尽可能多的保护缺血半暗带。而梗死后 6~72 小时,药物治疗的效果就大打折扣,再到后期,治疗就只能以控制感染和其他并发症为重点了。所以,抢救脑梗死一定要争分夺秒,决不能拖延!

14. 什么是脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)的缺血半暗带?

急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区的脑组织完全坏死,不能恢复;而缺血半暗带脑缺血程度较轻,能够恢复正常。但随着缺血程度的加重和时间的延长,缺血中心区逐渐扩大,缺血半暗带逐渐缩小。

15. 脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)患者如何治疗?

脑梗死的治疗主要分为以下 3 个部分:

(1)一般处理。

(2)特异性治疗。

(3)急性期并发症的处理。

16. 脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)的基本处理有哪些?

(1)吸氧与呼吸支持。合并低氧血症患者 (血氧饱和度低于 92% 或血气分析提示缺氧) 应给予吸氧,气道功能严重障碍者应给予气道支持 (气管插管或切开) 及辅助呼吸。

(2)心脏监测与心脏病变处理。脑梗死后 24 小时内应常规进行心电图检查,必要时进行心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理。

(3)体温控制。对体温升高的患者应明确发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。对体温>38℃ 的患者应给予退热措施。

(4)控制血压。

(5)控制血糖。

(6)营养支持。

17. 脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)患者如何控制血压?

(1)控制高血压。约 70% 的脑梗死患者急性期血压升高。患者常常合并脑水肿,医生一般不会要求立即将血压降至正常,而是稍降低过高的血压,逐渐控制血压。

(2)控制低血压。应积极查明原因, 给予相应处理。

18. 为什么脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)后会出现血压的变化?

血压升高是急脑梗死后普遍的应激生理反应。升高的血压能增加脑血流灌注,增加脑血流量,利于缺血半暗带的神经细胞功能改善。其程度与起病急缓、病情轻重有一定关系。随着病程延长,血压呈自然下降趋势。

19. 脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)患者血糖控制很重要吗?

(1)控制高血糖。约 40% 的患者存在脑梗死后高血糖,对预后不利。目前公认应对脑梗死后高血糖进行控制。

(2)控制低血糖。脑梗死后低血糖发生率较低,尽管缺乏对其处理的临床试验,但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,对预后不利,故应尽快纠正低血糖。

20.为什么脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)后会出现血糖的变化?

急性脑梗死患者血糖增高的机理,不仅与应激状态下植物神经的非特异性反应有关,也有脑部病变本身对下丘脑-垂体功能的直接损害有关。随着病程延长,血糖可逐渐恢复至正常水平;但如果脑部病变对下丘脑-垂体功能造成不可逆性损害,血糖恢复正常则比较困难。

21.脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)后如何进行营养支持?

脑梗死后由于呕吐、神经麻痹导致吞咽困难(球麻痹)可引起脱水及营养不良,可导致神经功能恢复减慢。应重视脑梗死后液体及营养状况评估,必要时给予补液和营养支持。

正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲,持续时间长者可行经皮内镜下胃造瘘管饲补充营养。

22.脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)患者的鼻饲营养支持是如何做的?

重度吞咽困难或昏迷的脑梗死患者需经鼻饲进行营养支持。鼻饲是指把胃管从鼻孔插入进入送到患者胃中,再通过胃管向患者胃中输入食物的一种方法。

23.脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)的针对梗死的脑部的治疗有哪些?

脑梗死的特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。主要包括以下几个方面:

(1)改善脑血循环。包括溶栓(如重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶)、抗血小板聚集(如阿司匹林)、抗凝(如华法林)、降纤(如降纤酶、巴曲酶)、扩容(如各种扩血管药物)等方法。

(2)神经保护。理论上, 神经保护剂(如尼莫地平、胞磷胆碱)可保护脑细胞,提高对缺血缺氧的耐受性。但其疗效与安全性尚需进一步证实。

(3)其他疗法。如丁基苯酞、人尿激肽原酶 (尤瑞克林) 等,减少神经损害,促进神经功能恢复。

24.什么是脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)的溶栓治疗?

溶栓治疗的目的就是在脑梗死发生后,通过医疗手段,迅速让血管再通,恢复血流供应,避免更多细胞因长时间缺血缺氧死亡。溶栓治疗主要包括动脉溶栓和静脉溶栓。

目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5 小时内或 6 小时内,是脑梗死在超急性期的 6 小时最重要最有效的治疗手段。

25.脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)急性期有哪些并发症?

(1)脑水肿与颅内压增高。严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症,是死亡的主要原因之一。

(2)脑梗死后出血(出血转化)。脑梗死出血转化发生率为 8.5%~30%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于 70 岁、应用抗栓药物 (尤其是抗凝药物) 或溶栓药物等会增加出血转化的风险。

(3)癫痫。脑梗死后癫痫的早期发生率为 2%~33%,晚期发生率为 3%~67%。

(4)吞咽困难。约 50% 的脑梗死患者入院时存在吞咽困难,3 个月时降为 15% 左右。

(5)肺炎。约 5.6% 脑梗死患者合并肺炎,误吸是主要原因。肺炎是脑梗死患者死亡的主要原因之一,15%~25% 脑梗死患者死于细菌性肺炎。

(6)排尿障碍与尿路感染。排尿障碍在脑梗死患者早期很常见,主要包括尿失禁与尿潴留。40%~60% 中重度脑梗死患者发生尿失禁,29% 发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者,约 5% 出现败血症, 与脑梗死预后不良有关。

(7)深静脉血栓形成和肺栓塞。深静脉血栓形成的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老发生深静脉血栓的比例更高。深静脉血栓最重要的并发症为肺栓塞。

26.脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)患者如何进行康复治疗?减轻瘫痪、等神经受损的程度?

康复的目标是减轻脑梗死引起的功能缺损,提高患者的生活质量。

应尽早进行,只要患者意识清楚,生命体征平稳,病情不再进展 48 小时后即可进行。

脑梗死患者不仅要进行运动康复治疗,还应注意语言、认知、心理和职业等方面的康复。

27.有哪些情况,脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)患者的病情更容易恶化?

脑梗死发病后,如局限性脑缺血、神经功能缺失症状逐渐进展,呈阶梯式加重,可持续 6 小时至数天,这种情况称为进展性脑梗死。进展性脑梗死的发生是多种因素、多种机制共同作用的结果。

可预测脑梗死进展恶化的指标有:(1)血压、血糖和血脂控制不佳;(2)感染和发热;(3)消化道出血;(4)精神紧张、焦虑;(5)C 反应蛋白升高;(6)颅内外大血管狭窄、闭塞;(7)其他因素,如心肌酶学、血清铁蛋白、血浆内皮素、血清一氧化氮、血液和脑脊液中的谷氨酸、甘氨酸及白细胞介素-10 升高,水电解质及酸碱平衡紊乱,以及过早不合理使用甘露醇等。

28.脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)的患者需要怎样的康复环境?

脑梗死患者的居住环境应该是安静,整洁和舒适的。一般室温冬天在 15-20 度,夏天在 28 度左右为宜,特别是并发发热的患者,温度一定不能过高,否则会加剧脑组织的损伤。室内湿度应保持在 50-60%,并且尽量减少探视人员的数量和时间,减少噪音,保证安静整洁的环境对脑梗死患者十分必要。

29.脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)患者可否在空调房内休息?

可以,但是要注意通风。适度舒适的温度有利于健康,便于生活和护理,但是污浊的空气对急性脑梗死患者极为不利,因此,居室内应当经常开窗,交换新鲜空气,以尽可能多的增加室内空气中的负离子。在空调房内,应当同时安装一台功能良好的负离子发生器,改善空气质量。除此之外,采用湿式清扫法避免尘土飞扬,及时清除污染物品也对患者的康复很重要。

30.是否可以给脑梗死患者(脑梗塞、脑中风,缺血性)送花?

应当谢绝探视者送来的含有泥土的盆花,花盆里的泥土会产生真菌孢子,而患者正处于抵抗力低下时期,很容易遭到感染,加重病情。而花束,插花等可以美化室内环境,改善患者情绪,在脑梗死患者的病房中是可以少量摆放的。另外,花的选择也应选择无香或淡香的品种,香气浓烈的花朵应尽量减少摆放。过敏体质或哮喘患者则应避免接触鲜花。

31.脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)的患者一定会瘫痪吗?

在存活的脑梗死患者中,致残率约为 50%。因此,并非每个患者均会瘫痪。

32.如何尽可能的避免脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)后瘫痪的发生?

尽快到医院就诊是关键!如发现患者有脑梗死征象,应立即送往医院救治。积极抢救缺血半暗带能帮助脑梗死患者神经功能功能恢复,减少神经系统后遗症。发生脑梗死而未遗留神经系统后遗症的患者,要积极的进行脑梗死的二级预防,避免脑梗死的再次发生。

33.脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)会复发吗?

脑梗死是会复发的,而且复发率最高可以达到 20%!即使通过及时的治疗可以再通血管,但引发脑梗死的各种危险因素仍然存在,况且梗死区受伤的血管更容易形成血栓,从而再次堵塞血管。脑梗死在一年内复发机会最大,所以对脑梗死预防的意义远大于治疗。

34.如何预防脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)?

脑梗死的预防包括一级预防和二级预防。

一级预防是指脑梗死发病前的预防,通过改变不健康的生活方式,积极地干预各种可控制的危险因素,如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病等,达到使脑梗死不发生或延迟发生的目的。

二级预防是针对已经发生脑梗死的患者,控制其复发危险因素,如高血压、糖尿病等,并给予相应的药物等治疗,降低脑梗死再发的风险。

35.预防脑梗死(脑梗塞、脑中风,缺血性)还要在生活中注意些什么?

脑梗死患者应戒烟戒酒。此外,也有证据表明,过咸过油饮食、缺乏运动等可以增加脑梗死的患病率。相反的,胡萝卜素,维生素 C 等物质可以降低脑梗死发病率,且即使老年人所能从事的轻度活动如散步,也具有预防作用。

36. 天气转凉,有人说,「春捂秋冻」对身体好,挨冻「养生」是真的吗?

我们并不鼓励中老年人挨冻「养生」。

随着年龄的增长,人的身体各系统和器官的机能开始逐渐衰退,身体的代谢水平也随之逐步开始走下坡路。身体不能产生足够多的热量来抵御低温,所以父母们自然就会比年轻人更加需要保暖。

如果违背自己的感觉强行挨冻,轻则容易着凉「感冒」,重则造成外周血管收缩、血压升高,形成血栓,引发心梗、脑梗、脑出血等严重后果。

如果长期不注意保暖,还有可能造成诸如冻疮、骨关节疼痛、甚至低体温综合征等情况。

责任编辑: 刘婧

本文由「欧汝威」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

主要参考文献:

1.《神经病学》,高等教育出版社,主编:周东。

2.《神经病学》第 2 版,高等教育出版社,主编:张淑琴。

3. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014,中华神经科杂志,2015 年 4 月第 48 卷第 4 期,中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组。

4. 缺血性卒中的一级预防指南,宋田编绎。

5. 青年脑卒中病因及危险因素的研究进展,中华脑血管病杂志,2010 年 6 月第 4 卷第 3 期,唐跃东等。

6. 脑梗死危险因素研究进展,中国实用神经疾病杂志2012年2月第15卷第3期,段春梅等。

7.《中国脑血管病防治指南》节选,中国慢性病预防与控制 2006 年 4 月第 14 卷第 2 期,中华医学会神经病学分会脑血管病学组。

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