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心包积液

1. 心包是什么?
人会穿着衣服走在大街上,我们的心脏也不是赤裸的跳动在胸腔中。在心脏外面有薄膜覆盖,医学上称之为心包。它有浆膜心包和纤维心包两种类型,而浆膜心包又化成两层:一层紧紧覆盖着心脏表面,是脏层心包;另一层在脏层外面,是壁层心包。而脏、壁层心包间有一个腔隙,称为心包腔。浆膜心包外有一层坚韧的纤维心包,向上转化为出入心脏的大血管外膜,向下固定在膈的中心腱,使心脏安稳地位于胸腔的正常位置。
2. 心包有哪些生理功能?
衣服是用来为人类驱寒保暖的,同样地,心包对心脏是具有功能的。
(1)首先,心包为心脏提供一个独立活动的空间,固定在胸腔的正常位置。
(2)其次,心包能够限制心脏的过度扩张,维持血容量的稳态,提供保护。
(3)最后,心包还能分泌少量液体,约 10~50 ml,分布在心包腔中,如同润滑剂一样能够减少心脏与胸腔的摩擦,避免摩擦损伤。
3. 什么是心包积液?
心包本身的疾病或者全身性疾病导致心包分泌液体过多,积聚在心包腔内,超过正常范围便引起相应的临床症状和体征,称为心包积液。
4. 心包积液是怎么分类命名的?
尽管心包积液认识上较为深入,但是命名上种类繁多,依据不同。在此,简要介绍心包积液的分类依据、名称及意义。
(1) 根据心包积液的发生时程分为急性、亚急性和慢性(病程超过 3 个月),这样分类可了解心包积液发生的快慢,判断心包填塞的可能性,如急性较慢性心包积液发生心包填塞的概率大些。
(2) 按照心包积液的分布又有广泛性和局限性之分,这样分类可指导心包积液引流设定穿刺点。
(3) 根据心包积液对血流动力学的影响分为无影响、心包填塞和渗出性、缩窄性四种,这样可评估心包积液的危险性高低。
(4) 根据心包积液的构成成分可以划分为渗出性、漏出性、血性、罕见的空气或由于细菌感染产生的气体性等,这是临床是最常用的分类方法,根据积液的性质可了解积液的病因。
(5) 影像学上,心脏彩超是检测心包积液最可靠且无创的方法。因而,按照心脏超声半定量检测心包积液的量的大小称为少量(<10 mm)、中量(10~20 mm)和大量(>20 mm),通过超声对积液量的评估,可指导医生进行引流等治疗。
5. 哪些原因能够引起心包积液?
研究发现有许多原因可以引起心包积液,但是最常见的三个原因是肿瘤、特发性心包炎和肾衰。而且,心包积液的常见原因又在发达国家与发展中国家中有所不同。在发达国家中,有许多原因导致心包积液,包括肿瘤(10~25%)、感染(15~30%)、医源性原因(15~20%)及结缔组织疾病(5~15%)。然而,发展中国家主要是结核,在结核流行的地方甚至>60%。
6. 心包积液可以致命吗?
答案是肯定的。当然了,心包积液是否能产生致命性危害是与其增加的速度及集聚的量有关的。一般地,少量心包积液不影响血流动力学变化。但是,心包液体迅速增多,即使仅增加 20 ml,也因为心包无法迅速伸展而使心包内压力急剧升高,从而引起心脏受压,导致心脏的射血功能显著降低,血压下降,产生急性心包填塞,危及生命而需要紧急治疗。心包腔内液体缓慢增加,心包也跟着逐渐适应性伸展,形成慢性心包积液,积液量达 2000 ml 才引起临床症状和体征。
7. 当出现哪些症状时,可能会是心包积液?
心包积液的症状有许多表现,既有非特异性症状,又有特异性的经典症状和压迫症状。
心包积液的患者有时会出现发热和咳嗽,有时是心悸和乏力,有时是厌食和虚弱,还有可能是这些症状的共同出现。当有这些症状也并不是一定发生了心包积液。但是,一旦出现心包积液的经典的症状如呼吸困难,甚至端坐呼吸,胸痛或胀感等就要去就诊,以免耽误心包积液的诊治。
而且,应该高度重视心包积液压迫不同部位出现的局部压迫症状,例如压迫膈肌出现恶心,压迫食管会吞咽困难,压迫喉返神经和膈神经就会声音嘶哑。
8. 有了心包积液,身体出现哪些特异的变化?
心包积液量较少时并没有影响血压和供血等血流动力学的变化,体格检查不会发现异常。但是,心包积液随着量逐渐增多发生心脏局部的体征,如心尖搏动减弱,心音减低而遥远,叩诊心浊音界向两侧增大和 Ewart 征;而且还能引起全身的体征,如收缩压和脉压均减少,出现奇脉、肝颈静脉回流征和颈静脉怒张,形成肝大、腹腔积液及下肢水肿等体征。
9. 怀疑自己有了心包积液应该去哪个科室看病?
一般情况下,发现心包积液应就诊于心内科,若疾病发展到需要外科治疗时,需要就诊于心脏外科。
10. 目前有哪些检测心包积液的方法?
心包腔内的液体增加超过正常范围,即心包积液,需要及时的进行诊治。目前检查心包积液的方法包括 X 线检查、心电图、心脏超声心动图、心脏 CT、核磁共振及心包穿刺等。
(1)X 线检查:它是一种初步筛查的方法,在心脏轮廓时发现呈烧瓶状心,提示心包积液的存在。
(2)心电图:它也为心包积液的诊断提供线索,诸如肢体导联 QRS 低电压,P 波、QRS 波和 T 波电交替,常常伴窦速等表现都是心包积液在心电图上的特征表现。
(3)超声心动图:要准确发现心包是否存在积液以及积液的量还需要进行心脏超声心动图。它是目前临床最常使用的简便易行诊断方法,能够半定量心包积液量及评估血流动力学效应,还可引导心包穿刺引流。
(4)心脏 CT 和核磁共振检查:近年来,心脏 CT 和核磁共振检查为心包积液的检查提供更广阔的视野,不仅能发现心包腔中的积液,还能对心包厚度,是否存在心包肿物以及相关胸部异常提供有价值信息。
(5)心包穿刺:一旦发现大量心包积液或心包填塞,应该进行心包穿刺,从而对心包积液进行分析,寻找积液的病因,而且还能迅速缓解心脏压塞。
11. 寻找心包积液病因的检查有哪些?
为了明确心包积液的病因,常常要进行心包穿刺,获得心包积液进行化验。
(1)进行一般性状和理化性质的检验,比如颜色、比重、凝固性、蛋白定量试验、粘蛋白定性试验、葡萄糖测定、乳酸测定等等,用以区分渗出液还是漏出液,如果是渗出液,则病因可能是炎症;如果是漏出液,则可能是由于充血性心衰或肺动脉高压导致的系统性静脉压增高造成的再吸收减少。
(2)进行显微镜检查,计数细胞种类和数量,也有助于区分渗出液还是漏出液。进行脱落细胞测定用以发现是否为肿瘤提供证据。
再者,还有对心包积液进行寄生虫和细菌等感染检验。
(3)一定重视某些特殊情况的检验,例如:对怀疑结核引起的心包积液要进行抗酸杆菌涂片、分支杆菌培养;怀疑肿瘤引起的心包积液进行甲胎蛋白、癌胚抗原和铁蛋白等肿瘤标记物的检验;怀疑自身免疫疾病引起的心包积液要进行抗核抗体,抗双链 DNA 抗体,抗核糖核蛋白抗体,抗干燥综合症 B 抗体和抗史密斯抗体等。当然,心包积液病因寻找还要注重引起心包积液的全身疾病的病因查找。
12. 如何诊断心包积液?
患者发生呼吸困难、胸痛、腹胀、乏力、心悸等症状,并在查体时有颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大和心音遥远等典型体征,应考虑诊断心包积液。进一步采用超声心动图可以用来确诊心包积液。心包积液病因诊断要综合临床表现、实验室检验、影像学检查和心包穿刺检查等结果进一步分析才能明确之。
13. 心包积液应该与什么疾病相鉴别?
当考虑心包积液诊断的时候,一定要进行鉴别诊断,防止误诊。心包积液的鉴别诊断主要是对引起呼吸困难的疾病的鉴别。通过掌握心脏原有的基础疾病病史,例如如冠心病、高血压、瓣膜病、先天性心脏病和心肌病等,查体闻及肺部啰音,并根据心音、心脏杂音和有无心包摩擦音进行判断,进行心电图,胸片和心脏超声可以明确。
14. 心包积液的内科治疗有哪些?
病因治疗是心包积液的治疗的根本措施。研究发现在心包积液的治疗中,60% 的是采用针对病因的疾病治疗,而且是非常重要和有效的方式。
(1) 因此,当心包积液与心包炎症相关时,处理应该与心包炎相一致,行抗炎治疗。
(2) 心包积液没有表现出症状时可以观察。
(3) 当发展到有症状但没有炎症证据或当经验性抗炎性药物不成功时,应该考虑积液引流治疗。而且,持续的心包穿刺后引流能够促进心包脏壁层的帖附性及限制积液进一步聚集,引流的最大速度达 30 ml/h。
(4) 对于发生休克的患者,需要首先进行抗休克治疗。
15. 哪些心包积液能可以手术治疗?
心包积液的外科手术治疗主要是为了消除积液的压迫症状,清除积液,避免反复发生,包括心包开窗术,经胸心包部分或完全切除引流术以及胸腔镜心包切除引流术等。
(1) 大量心包积液可以采用心包开窗术,具有创伤小,操作简便和疗效可靠的特点。
(2) 但是,心包积液术后复发率高。在某些情况下,心包积液会长期慢性反复发作,最终会发展为缩窄性心包炎。此时,心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围,就如穿上坚硬「盔甲」,从而使心脏无法进行正常活动和有效泵血,因而必须进行早期施行外科,包括经胸心包部分或完全切除联合胸腔引流术、经胸腔镜的心包部分或完全切除联合胸腔引流术。
16. 上了年纪,还能进行心包积液的手术治疗吗?
上年纪的患者是否可以进行手术治疗,主要决定于患者的身体状况及心包积液症状的严重情况,如患者虽然高龄,但患者身体状况允许,且病情需要则可考虑行手术治疗。另外,如果患者目前不做心包积液的手术随时可能造成死亡,则也可考虑行心包积液的手术治疗。
17. 如何评价心包积液的手术治疗效果?
心包积液手术是否成功以及效果如何,可从以下三个方面进行评价:
(1)是否出现有症状的复发性心包积液;
(2)是否出现心包缩窄;
(3)是否出现再次心包手术的指征。
18. 什么是心包填塞?
心包积液迅速增加,超出心包的适应范围,形成心包填塞,从而产生心脏压迫的症状和体征,影响血流动力学,最终危及生命。引起心包填塞原因多种多样,例如:炎症、创伤、心脏破裂或主动脉夹层导致的心包液体、脓液、血液、凝血块或气体的聚集所致。
19. 如何判断出现了心包填塞?
一旦患者出现呼吸困难、心动过速、低血压、奇脉、颈静脉压升高、心音低钝等症状和体征时,应该高度怀疑心包填塞。而且要重视 Beck 三联征的发现,即低血压、心音低弱和颈静脉怒张。
20. 有哪些检查手段可以评价心包填塞?
目前应用于心包填塞的检查手段有心电图、超声心动图、心脏 CT 和 CMR。其中,超声心动图是最简单,快速,有效的无创手段,而且可以辅助进行床旁心包穿刺引流。
21. 心包填塞如何处置?
目前,心包穿刺引流是解除心脏填塞最简单有效的手段。对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞,应该立即给予心包穿刺或外科心包开窗引流,解除心脏压塞。
22. 对于没有原因的心包积液该如何处置?
(1) 通常情况下,小于 10 mm 少量的积液,没有症状且预后良好,因而不需要特殊的治疗。
(2) 大于 10 mm 的中到大量的积液会发生恶化,尤其是大量积液,能够发展为心包填塞的概率高达 33.3%。而且,大量亚急性心包积液在常规治疗无效并同时伴有右室塌陷的心脏超声体征时病情进展会非常快,因此推荐针对于此进行预防性引流。
(3) 而对于没有原因的特发性中量积液,进行每 6 个月一次的超声心动图随访即可。
(4) 对于严重的心包积液,超声心动图随访应为每 3~6 月一次。
23. 心包积液留置引流管后应该如何进行心理护理?
患者出现大量心包积液时会有呼吸困难、心悸、胸闷,甚至濒死感。因此,患者应该了解心包穿刺必要性、目的与方法、配合要求及注意事项,耐心解答患者的疑问,消除患者心理压力和紧张与恐惧情绪,树立患者战胜疾病的信心和建立对医生治疗行为的信任。
24. 心包积液留置引流管后应如何严密观察病情?
在大量心包积液情况下,心包穿刺成功后并不是万事大吉了,还要进行心包留置引流管进行持续引流。
(1) 因此,留置引流管持续引流的治疗过程中注意观察患者面色、呼吸、心率、尿量、血压和血氧饱和度变化。
(2) 同时,观察敷料有无液体浸润,引流管是否通畅,有无滑脱、扭曲、阻塞、折损等。
(3) 注意引流液的颜色、性质、量,并详细记录。
(4) 当日引流量不大于 300 ml,防止引流量过大造成心包腔急剧减压而发生急性肺水肿。
25. 心包积液引流患者如何进行饮食护理?
通常情况下,心包积液患者常既有各种原因营养摄入不足,又有积液造成的蛋白丢失,从而存在多有不同程度的负氮平衡。因此,饮食方面做以下推荐:
(1)鼓励高蛋白、高热量和易消化的饮食;
(2)减少牛奶等产气食物的摄入,避免肠道胀气和上抬膈肌;
(3)以低盐食物为主,水肿者应严格限盐饮食;
(4)忌辛辣、油腻的食品;
(5)必要时静脉给予诸如复方氨基酸、脂肪乳剂等补充营养,尽快改善营养状态和促进康复。
26. 心包积液患者留置引流管后如何预防感染?
感染是留置引流管预防的关键,一旦发生会导致严重后果。因此,在整个留置引流管的过程中应该严格执行无菌操作规程。认真做好置管处皮肤的消毒和导管接头处的消毒,避免引流袋高过穿刺点,防止引流液倒流入心包。注意病房内按时开窗通风,定时空气消毒,减少污染和预防感染。
27. 对心包积液留置引流管后的患者进行的健康指导是什么?
患者应该避免劳累、俯卧及过度躬曲运动,防止导管打折致心包损伤或引流不畅。保持导管通畅,并按心包积液的量和性质定时开放引流,一般每日开放引流 2~6 次,每次引流时间为 30~60 min,引流完毕应使用肝素稀释液封管。使用敷贴将体外部分有序的贴在胸前,注意观察粘贴程度,一旦松脱,立即更换。
28. 心包积液的预后如何?
心包积液的预后不仅与发生积液的病因紧密相关,而且还与积液的量有关。研究发现中到大量积液通常与特异性病因(例如细菌和肿瘤)有关。没有原因的特发性心包积液及心包炎从整体上来看预后好,而且并发症发生风险低,尤其是积液量是少量时,预后更好。
29. 心包积液治好后还会复发吗?
心包积液治好后是否复发与引起心包积液的病因相关,例如:心包积液是由肿瘤引起,则只要肿瘤持续存在,则心包积液会复发;心包积液是由心衰造成,心衰纠正后若再发生心衰,心包积液可能复发;感染性因素导致的心包积液,感染治愈后心包积液一般不会复发。
参考文献:
1. 陈灏珠,钟南山,陆再英. 内科学. 第八版. 人民卫生出版社. 2014.
2. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv318.
责任编辑:刘婧
本文由「刘越」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。
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