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肺脓肿

1. 什么是肺脓肿?
化脓性细菌感染引起的肺组织炎性坏死,形成含有脓液和坏死碎屑的空洞。多继发于肺炎。发生肺脓肿时,患者多有咳嗽、咳大量痰等症状。
2. 肺脓肿是由什么引起的?
多数肺脓肿是由口腔内固有的菌群引起,如我们在睡眠时常有少量口咽部的细菌吸入,但是很快会被身体的防御机制所清除掉。当吸入量较多时,身体的正常防御机制不能及时清除,便有肺脓肿发生的可能。绝大部分的肺脓肿患者常伴有厌氧菌(细菌的一种分类,在缺氧环境下生长繁殖较快)的感染,此外还常混有以下细菌:肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。
3. 肺脓肿发生时,脓痰是怎么来的?
最初是细菌到达细支气管(肺脏比较深处的远端支气管),然后繁殖刺激周围组织结构,形成小血管炎性栓塞,此时肺组织会发生化脓性炎性反应、坏死,然后会形成肺脓肿,坏死组织液化、破溃到支气管,此时脓液会伴随着咳嗽而排出。
4. 肺脓肿患者有哪些症状?
典型症状为:高热(39℃ 以上)、咳嗽、脓痰、黏痰(有时痰液会有腐败臭味)。
很多患者发生早期多无明显症状,经 1 到 2 周后,组织坏死(这一过程类似于肉制品的腐败)即发生肺内脓肿,随后会形成肺内空洞,患者咳嗽时会有恶臭脓痰,有时会出现咯血(咯血可能与肺内小血管的破裂有关)。
5. 什么是肺脓肿的全身中毒症状?
通常是指因感染所致的畏寒高热,体温多高达 39℃,伴多汗、头痛,严重者可有意识障碍。
6. 肺脓肿多见于哪些人群?
伴有以下基础疾病的人易发生肺脓肿:
(1)感染性疾病,如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肝脓肿等;
(2)糖尿病;
(3)继发性免疫缺陷,如 HIV 感染者、免疫抑制剂应用者(多见于肾、骨髓疾病患者)。
7. 肺脓肿有哪些分类?
按照起病缓急,肺脓肿分两类:
(1)急性肺脓肿:多发生于青壮年,男多于女,冬春季多发。症状多伴有急性的高热、咳嗽伴大量脓痰等。
(2)慢性肺脓肿:多由急性肺脓肿演变而来,多因为早期治疗不合理,或患者自身免疫功能低下、细菌产生耐药等导致。
8. 怀疑肺脓肿的患者一般需要做哪些检查?
(1)血常规:外周血白细胞和中性粒细胞显著增高。
(2) 胸部影像学检查:出现典型的肺脓肿影像学表现可进一步协助确诊。
(3)痰培养:通过痰培养可确定敏感抗生素,更加有针对性地进行治疗。
(4)脓液培养:在纤支镜(纤维支气管镜,一种管状、可弯曲,经过鼻或口腔进入气管和支气管中的直接观察设备)下获取脓液,此种方法可以避免脓腔内的细菌被口咽部的细菌污染,更准确地了解病变部位的细菌类别。
9. 肺脓肿要怎么治疗?
早期根据经验选用抗生素,然后根据脓液培养得到的药物敏感试验选择合适的抗生素,同时改善机体的免疫功能,一般经过 4 到 6 周的抗感染治疗后,多数患者可好转。
10. 肺脓肿患者使用纤支镜(支气管镜、纤维支气管镜)下肺泡灌洗是怎么进行的?
当前医疗技术的发展,肺脓肿的治疗最重要的是有效抗生素使用和引流,纤支镜下肺泡灌洗能够更好的引流脓痰。肺脓肿发生过程中,由于炎性刺激、肺脓肿所在支气管开口均有不同程度狭窄、脓栓堵塞支气管,使大量脓性分泌物引流不畅,排脓效果差,此时使用纤支镜介入治疗能够改善这一情况。基本流程是:使用纤支镜,抽吸肺脓肿内的脓液,然后用生理盐水冲洗,再注入庆大霉素或糖皮质激素消肿抗炎。
11. 肺脓肿患者使用纤维支气管镜下肺泡灌洗有哪些好处?
(1) 改善深部支气管的引流,增加排痰。
(2) 稀释脓痰与刺激咳嗽,促进排痰。
(3) 局部抗生素浓度高、杀菌力强,脓腔内的药物浓度高。
(4) 促进坏死物质脱落,减少毒素吸收。
(5) 纤支镜灌洗后 1 到 3 天,排痰量明显增加,症状得到改善,缩短治疗时间。
12. 哪些肺脓肿患者不宜使用纤支镜操作?
主要有以下情况:
(1) 活动性大出血、凝血功能异常者;
(2)严重心肺功能障碍;
(3)严重的心律失常;
(4)新近发生过心肌梗死;
(5)严重的肺动脉高压,纤支镜的操作可能造成严重的出血。
13. 纤支镜操作后可能出现哪些并发症?如何避免?
(1)误吸:操作前 2 小时禁饮食可避免误吸的发生。
(2)咽喉、气管支气管的痉挛:发生后,及时使用解痉药物可缓解。
(3)诱发心律失常。
(4)继发肺部感染:术中严格遵守无菌操作,术后使用有效抗生素可避免肺部感染加重。
(5)使用镇静剂后可能导致呼吸抑制和低血压。
(6)操作不当可造成咯血和气胸:操作前确保凝血功能正常,可避免大出血的可能。
14. 纤支镜操作后有什么注意事项?
(1)为保证操作的安全,一般要求患者操作前 2 小时禁饮食。
(2)操作后会根据有无出血酌情使用凝血药物。
(3)因为操作过程中会使用少量局麻药物,操作后患者需要禁饮食 2 小时,之后可以先用小勺饮少量水,确认无呛咳发生后可以正常进饮食。
(4)操作完毕返回病房后,如果出现咯血、胸闷和呼吸困难等不适,需要及时告知医生。
15. 儿童肺脓肿多有哪些特点?
儿童肺脓肿多继发于肺炎。抗生素的广泛使用,曾经在儿科常见的大叶性肺炎患者明显减少。近年来,大气质量的下降,因肺炎支原体(一种常见的病原菌)感染的增加,儿童大叶性肺炎有增加的趋势。大叶性肺炎可以引起细支气管壁上皮细胞坏死,支气管粘膜肿胀痉挛,使呼吸道被黏液纤维素及破碎细胞堵塞,引起大量炎性分泌物堵塞气管,使肺泡内痰液引流不畅,抗生素不能有效进入堵塞的气道,使肺组织大量坏死,形成肺脓肿。
16. 肺脓肿患者可能出现哪些并发症?
(1) 脓胸:脓肿突破脏层胸膜进入胸膜腔内所致。
(2)支气管胸膜瘘:与脓腔相通的气管与胸膜腔之间形成通道。
(3)其它,如远处脓肿,全身性感染,出现等。
17. 哪些肺脓肿患者需要外科手术治疗?
肺脓肿病程超过 3 个月,内科治疗后脓腔未见缩小,或脓腔过大(6 cm 以上)者;大咯血内科治疗无效或危及生命;治疗 1 周后,痰量、性状及影像学表现(拍片)无明显改善,此时应该考虑可能有梗阻、细菌耐药、或恶性肿瘤所致。如果身体条件允许,可以考虑外科干预。
18. 传统外科手术怎么治疗肺脓肿? 
传统的外科治疗肺脓肿方式是肺叶切除术,据有关资料统计,好转率可达 90%。弊端是肺脓肿病灶周围血管丰富、粘连严重,不利于手术剥离,创伤较大,术中往往出血较多。术后并发症多发,伴有肺部疾患的往往是身体条件比较差的患者,不能耐受手术。
19. 外科胸腔镜手术在肺脓肿的治疗上有哪些优势?
与传统手术方式相比,外科胸腔镜的使用具有创伤小、缩短住院时间等优势。具体操作:根据胸部 CT,明确脓肿的位置,选取合适的手术微创操作孔,在胸腔镜下切开脓肿,然后吸净脓液,吸除脓腔坏死组织,然后用 0.1% 的碘伏水冲洗,冲洗后用电凝烧灼脓腔周壁并止血杀菌。脓腔给予开放,然后放置上下胸腔引流管,术后给予冲洗,直至冲洗液清亮为止。心肺功能差的老年患者也能耐受胸腔镜微创手术。
20. 肺脓肿引流术是怎么回事?
对于一些药物治疗无效,但是又没必要手术的患者,可以尽早经皮穿刺导管引流术。在局麻下,借助 B 超或 CT 引导下进行,皮肤小切口,用粗针穿刺,放置导管,引流出脓液。
21. 哪些情形适宜使用肺脓肿引流术?
(1)张力性脓肿,脓肿内脓液较多,对周围正常组织结构构成压迫;
(2)肺脓肿正在发展,胸片显示对侧肺有新感染,脓腔内的液体不断增多;
(3)抗生素使用 3 天后高热、咳脓痰症状未见缓解;
(4)脓肿直径超过 4 cm;
(5)依赖呼吸机通气。
22. 肺脓肿患者行手术治疗后应该注意什么?
经内科保守治疗后,肺脓肿症状未见明显改善的患者可以选择手术治疗。根据具体病情需要将病变的肺组织切除。
(1)术后积极有效咳嗽,原因有:1)促进肺膨胀;2)通过咳嗽,将肺内痰液等分泌物及时排出,避免术后肺部感染发生。
(2) 术后注意营养,多食用易消化、高蛋白的食物,如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。
(3) 出院后 2~3 周可以复查胸片,了解恢复情况。
23. 肺脓肿患者出现胸痛是什么原因?
肺脓肿累及胸膜时可出现胸痛,深呼吸运动时症状加重,多因脓肿破溃进入胸腔所致,进而出现突发性的胸痛伴呼吸急促。
24. 如何预防肺脓肿的发生?
(1)平时要重视口腔疾病的治疗(如龋齿、化脓性扁桃体炎、牙龈脓肿等)。
(2)口腔手术(如拔牙、洗牙、补牙等)后要注意保持口腔清洁。
(3)胸腹部手术后要及时清理口腔分泌物,鼓励患者积极咳嗽,保持呼吸道引流通畅。
(4)昏迷患者要注意口腔清洁。
25. 怀疑肺脓肿的患者应该看内科还是外科?
肺脓肿早期症状是发热、咳嗽、咳脓痰等呼吸系统症状,此时一般是看呼吸内科。在逐渐完善相关检查,对疾病的轻重有大致了解后应该根据具体情况,进行下一步的治疗。如胸部 CT 提示脓腔较大,可能会破溃进入支气管或者侵及肺动脉,有大咯血或窒息的危险,此时普通的抗生素使用和体位引流常难以解决问题,应考虑外科干预。此外肺脓肿治疗超过 3 个月未见明显改善者,也应及时外科干预。
26. 肺脓肿会传染吗?
不会。肺脓肿通常是普通细菌引起的化脓性感染,其致病菌不是国家法定传染病中的致病菌。但是特殊人群应该避免与肺脓肿患者接触,比如儿童(免疫功能尚不完善)、使用免疫抑制剂的人群(器官移植患者)、免疫功能低下者(HIV 感染者)。
27. 肺脓肿患者康复后应该注意什么?
注意营养与休息,避免上呼吸道感染,增强机体免疫力;出院短期内如出现不适,及时就诊复查。
28. 怎样防止肺脓肿的复发?
肺脓肿复发多发生在抵抗力低下、伴有基础疾病的人群中,避免肺脓肿复发一方面需要在治疗过程中尽可能的消除肺部感染病灶,消灭原发病灶,彻底引流脓肿;另一方面需要管理好慢性病(如糖尿病患者在平时应该控制好血糖水平,抵抗力低下者避免人群密集的场合活动等)。
29. 肺脓肿会复发吗?
急性肺脓肿经积极使用抗生素治疗后,多可痊愈,很少复发。慢性肺脓肿患者多合并有其它基础疾病(如糖尿病),有时候虽经手术切除病灶,但可因其它原因(如血糖控制不佳)导致肺脓肿复发。
责任编辑:张菁媛
该文章由「刘鹏」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。
参考文献:
1. 希氏内科学 22 版
2. 张国良.实用胸部外科学   
3. 朱贵卿.呼吸内科学
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