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紧张型头痛

1. 什么是紧张型头痛?
紧张型头痛是一种最为常见的原发性头痛。约占头痛患者的 40%。
按照国际头痛协会有关头痛疾病的分类和诊断标准(ICHD-3beta),头痛分成三大部分:原发性头痛、继发性头痛、痛性神经病及其它。原发性头痛指头痛不能用其它疾病来解释,以头痛为主要表现,具有一定临床特征的疾病。
紧张型头痛临床特点是双侧前额部、枕部(后脑勺)或全头部紧缩性或压迫性头痛。
2. 紧张型头痛与精神紧张有关吗?
紧张型头痛过去有很多命名,如紧张性头痛、肌收缩性头痛、应激性头痛、心因性肌源性头痛、日常性头痛等等。这些曾用名从不同侧面反映了人们对该病的认识。紧张型头痛的起病可能和心理应激有关,一旦发病后其心理因素作用消退而变得不明显,所以并不属于情绪障碍或精神障碍继发的头痛。一些紧张型头痛亚型临床上常合并有颅周肌肉的疼痛,故又有肌紧张性头痛一说。紧张型头痛患者常有焦虑、抑郁、易激惹、敌视情绪,抗抑郁药物治疗有效,提示精神心理因素可能系紧张型头痛的诱发或加重因素。
3. 紧张型头痛怎么分型的?
国际头痛协会将紧张型头痛按照发作频率分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛。
(1) 偶发性紧张型头痛:平均每月发作 < 1 天;每年发作 < 12 天。
(2) 频发性紧张型头痛:平均每月发作 ≥ 1 天而 < 15 天,至少 3 个月以上;每年发作 ≥ 12 天而 < 180 天。
(3) 慢性紧张型头痛:平均每月发作 ≥ 15 天,3 个月以上;每年发作 ≥ 180 天。
4. 紧张型头痛的发病率高吗?
各种文献报道不一,主要和流行病学调查方法有关。该疾病总体发(患)病率高,是社区人群最常见的头痛类型。西方国家 1 年患病率男性患者 28~63%,女性 34~86%。终生患病率男性 69%,女性 88%。2010 年我国多城市电话随访流行病学调查,紧张型头痛发病率 10.77%,就诊率仅为 37.2%。  
5. 紧张型头痛预后好吗?
一项随访 12 年的研究显示,45% 的患者可达到基本缓解,39% 的患者仍有频繁发作,16% 患者发展为慢性。慢性紧张型头痛总体人群发病率约为 2-3%。
6. 紧张型头痛的头痛发作具有哪些特点?
(1) 双侧。
(2) 每次发作持续 30 分钟至 7 天。
(3) 非搏动样(多压迫感或紧箍样)。
(4) 轻至中度。
(5) 平常生活如行走、爬楼梯等活动不会加重头痛的程度。
(6) 头痛时不伴随明显的恶心或呕吐,可伴有惧怕光线刺激或嘈杂声响两项中的一项。
7. 紧张型头痛是怎么发生的? 
具体机制尚不清楚。发作性紧张型头痛患者由于颅周肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血、细胞内外钾离子转运异常、炎症介质释放增多等,颅周肌筋膜组织痛觉敏感度明显增加,引起颅周肌肉或肌筋膜结构的紧张和疼痛,称为「周围性疼痛机制」。慢性紧张型头痛患者由于脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质等功能和(或)结构异常,对触觉、电和热刺激的痛觉阈明显下降,产生痛觉过敏。「中枢性疼痛机制」可能是引起慢性紧张型头痛的重要机制。
8. 紧张型头痛和偏头痛有什么不同?
紧张型头痛和偏头痛是两种不同的原发性头痛疾病。分类的依据在于疾病的临床特征不同。
(1) 偏头痛的头痛多位于一侧颞部(即太阳穴周围),紧张型头痛多为双侧头痛,额部多见。
(2) 偏头痛的头痛为中度至重度头痛,紧张型头痛为轻度至中度。
(3) 偏头痛的典型头痛为搏动样,紧张型头痛为压迫样或紧箍样。
(4) 偏头痛的头痛受活动或性激素水平影响。
两种疾病的鉴别诊断主要依赖于临床表现。
9. 紧张型头痛和偏头痛有什么相同之处?
(1) 同是原发性头痛疾病;
(2) 机制都与中枢神经系统疼痛相关通路功能障碍有关;
(3) 按发作频率,都分为发作性和慢性。
部分患者的头痛发作可能同时兼有两种类型头痛的特点,或同一患者在不同时期,表现为两种不同类型的头痛或两种类型的头痛交替出现。
10. 对同一病人,可同时诊断为偏头痛和紧张型头痛吗?
可以。根据最新国际头痛诊断标准(ICHD-3beta),只要符合两种疾病的肯定诊断标准,可同时诊断。如果符合一种疾病的肯定诊断,一种疾病的可能诊断,则肯定诊断优先。如果两种疾病均为可能诊断,则有严重后果的疾病优先诊断。
11. 有头痛的病人该如何注意症状,更有利于医生诊断? 
受教育水平和自身对疾病关注程度的影响,不少患者对发病的具体情况言之不详。而原发性头痛疾病的诊断又主要依赖于病史,怎么办?世界联合国卫生组织(WHO)和国际、国内头痛指南中都推荐「头痛日记」。患者在平时把头痛发作情况(发作时间、持续时间、诱因、缓解方式等)以日记方式记录下来,一段时间后请医生诊断。
12. 紧张型头痛遗传吗?
紧张型头痛不属于遗传性疾病,但有遗传因素的影响,如家族或直系亲属中患有此类疾病,子女发生该病的几率增加。和偏头痛一样,紧张型头痛更可能是一种心身疾病,和人格类型、认知方式及文化教育程度有关。遗传因素可能参与了紧张型头痛的病理生理过程,增加了其易感性。
13. 紧张型头痛怎么防治?
与处理其它疼痛一样,紧张型头痛的治疗可大致分为非药物性干预和药物性治疗,而后者又分为头痛期药物治疗和预防性药物治疗。
14. 紧张型头痛的非药物性治疗有哪些? 
大部分发作性紧张型头痛的头痛为轻中度,欧洲指南推荐非药物治疗应作为首选考虑。非药物治疗包括:
(1) 医生对头痛症状做出解释,对患者安慰及体格检查;
(2) 改善患者对疾病的自我认知,了解触发因素及发病机制;
(3) 按摩、理疗、体疗,适度锻炼及合理的姿势矫正;
(4) 生物反馈或放松疗法;
(5) 压力和疼痛管理。
15. 什么是紧张性头痛的生物反馈疗法和放松疗法?
放松疗法指按一定的练习程序,学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动,以达到降低机体唤醒水平,调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。放松疗法包括一系列有效的认知和行为技术,如呼吸训练和冥想等。
生物反馈疗法利用现代生理科学仪器,通过人体内生理或病理信息的自身反馈,使患者经过特殊训练后,进行有意识的「意念」控制和心理训练,通过内脏学习达到随意调节自身躯体机能,从而消除病理过程、恢复身心健康。其中,肌电生物反馈治疗,被证实有效。
16. 有颅周肌肉疼痛的紧张型头痛患者怎么治疗? 
基于紧张型头痛的颅周肌肉收缩和肌筋膜炎症理论学说,物理治疗被应用于紧张型头痛的治疗。
它包括一般性肌肉治疗(按摩、肌筋膜放松等)以及特定的肌肉触发点放松。
物理治疗一般能减少患者 25% 的发作时间,但需要进一步研究。
此外还需要口服止痛药物治疗。目前没有证据支持直接采用局灶性麻醉药物注射。国外指南和中国的紧张型头痛诊疗专家共识中有推荐对口服药物无效或不能耐受的顽固性头痛使用肉毒毒素 A 多点注射治疗。
17. 紧张型头痛使用止痛药物需要遵循什么原则?
(1) 在头痛的初期足量使用。药物足量标准:布洛芬 200-800 mg、酮洛芬 25 mg、阿司匹林 500-1000 mg、萘普生 375-550 mg、双氯芬酸 12.5-100 mg、扑热息痛(对乙酰氨基酚)1000 mg、含有咖啡因制剂 65-200 mg。
(2) 对每月发作少于 15 天的偶发性紧张型头痛和频发性紧张型头痛可在头痛发作时酌情使用止痛药物,对每月发作大于 15 天的慢性紧张型头痛不建议使用止痛药物,而用预防性药物替代。
18. 紧张型头痛常用止痛药有哪些?
对于每周发作 2 次或多次以上的患者,欧洲头痛指南推荐对症使用非处方(OTC)镇痛药。
发作性紧张型头痛的经典治疗药物为阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因、非甾体抗炎药及其复合制剂。所有止痛药物过量使用均可诱发或加重头痛,其中咖啡因制剂和阿片类发生率最高。
19. 怎么判定头痛和过度使用止痛药物有关?
(1) 有频繁或过度使用止痛药物史,且有逐渐加量的趋势。
(2) 顽固性头痛,头痛部位、类型、程度多变。
(3) 疼痛阈值降低,极轻的体力或脑力活动即可诱发头痛。
(4) 伴随症状多。
(5) 突然停用止痛药出现戒断症状。
(6) 终止使用止痛药一段时间后,头痛自发缓解。
20. 什么情况是药物过度使用性头痛?
根据 2013 年 ICHD-3beta 版,有关药物使用性头痛诊断需符合下列三条:
(1)头痛 ≥ 15 天/月;
(2)急性期止痛,规律过度使用 > 3 月;
(3)头痛不能用其它疾病更好地解释。
21. 止痛药物治疗头痛,什么情况下算过度使用了? 
2013 年 ICHD-3beta 版中药物过度使用性头痛(MOH)规定如下:
(1)曲普坦类: ≥ 10 天 / 月,> 3 月;
(2)麦角类: ≥ 10 天 / 月,> 3 月;
(3)单麻醉药: ≥ 10 天 / 月,> 3 月;
(4)乙酰水杨酸: ≥ 15 天 / 月,> 3 月;
(5)非甾体类: ≥ 15 天 / 月,> 3 月;
(6)鸦片类: ≥ 10 天 / 月,> 3 月;
(7)多种类联用:任何 1 种 ≥ 10 天 / 月,> 3 月且无法具体说明。
22. 什么是头痛的预防性药物治疗?
在紧张性头痛间歇期使用药物可以达到减少头痛发作次数、减弱头痛程度和缩短头痛发作持续时间的目的。间歇期用药称头痛的预防性治疗,这些药物称为预防性药物。在头痛的发作期使用预防性药物,还可以增强止痛药物的疗效。
23. 紧张型头痛的预防性治疗药物有哪些?
包括四大类:
(1) 抗抑郁药:如阿米替林、度洛西汀、文拉法新、米氮平等;
(2) 肌肉松弛剂:如盐酸乙哌立松、巴氯芬、地西泮、丹曲林等;
(3) 抗癫痫药:如丙戊酸、托吡酯等。
预防性治疗推荐维持 3~6 个月以上。
24. 慢性紧张型头痛头痛期怎么用药?
慢性紧张型头痛多合并有焦虑抑郁障碍或药物滥用,因头痛频繁发作容易造成止痛药物过度使用,故头痛期推荐使用预防性药物治疗或多种干预综合疗法。
责任编辑:张菁媛
该文章由「雷革胜」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。
参考文献:
1. Headache  Classification  Committee  of  the  International  Headache Society (IHS).The International Classification of Headache Disorders.3rd ed (beta version).Cephalalgia.2013,33 (9):629–808.
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3. Lars Bendtsen.Treatment Guidelines: Implications for Community -based Headache Treatment. Int J Clin Pract.2015;69 (S182):13-16.
4. Yu SY,Cao XT,Zhao G,Yang XS,Qiao XY,Fang YN,Feng JC,Liu RZ,Steiner TJ. The burden of headache in China: validation of diagnostic questionnaire for a population-based survey.J Headache Pain.2011; 12(2):141-146. 
5. 埃文斯,马修主编,于生元,蒲传强主译. 头痛诊疗手册. 第二版,北京,科学出版社,2002.
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