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闭经

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1. 什么是闭经?
闭经则表现为无月经或月经停止,为妇科常见症状。根据以往有没有过月经来潮,分为原发性闭经(从来没有过月经)和继发性闭经(有过月经后来又没有了)。
2. 绝经和闭经的区别是什么?
(1)绝经:属于生理性闭经的一种,是女性卵巢功能衰退的表现,一般女性到 50 岁左右就会出现绝经的情况。绝经是一个自然的规律而非某种疾病的症状,无法抗拒。
(2)闭经:为妇科常见症状,是由于生理性或病理性原因导致的无月经或月经的停止,卵巢功能不一定衰退,可能发生于青春期至更年期的任何年龄段。
3. 什么是原发性闭经?
原发性闭经是指年龄 > 14 岁,第二性征未发育;或者年龄 > 16 岁,第二性征已发育,月经还未来潮。
4. 什么是继发性闭经?
继发性闭经是指正常月经周期建立后,月经停止 6 个月以上,或按自身原有月经周期计算停止 3 个周期以上。
5. 闭经产生的原因是什么?
正常月经的建立和维持有赖于处于指挥地位的「下丘脑-垂体-卵巢轴」的内分泌调节、执行命令的靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应和下生殖道的通畅,其中任何一个环节发生障碍均可导致闭经。
由此,可将闭经分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性及下生殖道发育异常性闭经。
下丘脑-垂体-卵巢轴:下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH),促进垂体合成、释放卵泡刺激素和黄体生成素。卵泡刺激素(FSH)促进卵泡周围的间质分化成为卵泡膜细胞,黄体生成素(LH)作用于泡膜细胞,使之合成性激素。
6. 下丘脑性闭经产生原因有哪些?
下丘脑性闭经是由中枢神经系统包括下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药物性 3 大类。
(1)功能性闭经:是因各种应激因素抑制下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)分泌引起的闭经,治疗及时可逆转。
(2)基因缺陷或器质性闭经:基因缺陷性闭经因基因缺陷引起的先天性 GnRH 分泌缺陷;器质性闭经包括下丘脑肿瘤,最常见的为颅咽管瘤。
(3)药物性闭经:长期使用抑制中枢或下丘脑的药物,如抗精神病药物、抗抑郁药物、避孕药、甲氧氯普胺(灭吐灵)、鸦片等可抑制 GnRH 的分泌而致闭经;但一般停药后均可恢复月经。
7.   垂体性闭经产生原因有哪些?
垂体性闭经是由于垂体病变致使促性腺激素(Gn)分泌降低而引起的闭经。包括:
(1)垂体肿瘤。
(2)空蝶鞍综合征:由于蝶鞍隔先天性发育不全,或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔,使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝(蝶鞍)延伸。压迫腺垂体,使下丘脑分泌的 GnRH 和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻,从而导致闭经。 
(3)先天性垂体病变。
(4)Sheehan 综合征:Sheehan(席恩)综合征是由于产后出血和休克导致的腺垂体急性梗死和坏死。可引起腺垂体功能低下。
8. 卵巢性闭经产生的原因有哪些?
卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经。分为先天性性腺发育不全、酶缺陷、卵巢抵抗综合征及后天各种原因引起的卵巢功能减退。
(1) 先天性性腺发育不全。
(2) 酶缺陷:包括 17α-羟化酶或芳香酶缺乏。
(3) 卵巢抵抗综合征:患者卵巢对 Gn 不敏感。
(4) 卵巢早衰。
9. 子宫性闭经产生的原因有哪些?
子宫性闭经分为先天性和获得性两种。
(1)先天性子宫性闭经的病因包括米勒管发育异常综合征和雄激素不敏感综合征; 
1)米勒管发育异常综合征:该类患者卵巢发育、女性生殖激素水平及第二性征完全正常;但由于胎儿期双侧剐中肾管形成的子宫段未融合而导致先天性无子宫。或双侧副中肾管融合后不久即停止发育。子宫极小,无子宫内膜,并常伴有泌尿道畸形。
2)雄激素不敏感综合征患者染色体核型为 46,XY,性腺是睾丸。血中睾酮为正常男性水平。但由于雄激素受体缺陷,使男性内外生殖器分化异常。雄激素不敏感综合征分为完全性和不完全性两种。完全性雄激素不敏感综合征临床表现为外生殖器女性型且发育幼稚、无阴毛;不完全性雄激素不敏感综合征可存在腋毛、阴毛,但外生殖器性别不清。
(2)获得性子宫性闭经的病因包括感染、创伤导致宫腔粘连引起的闭经。
10. 节食为什么会导致闭经?
饮食不当,使食物中的蛋白质、脂类、维生素摄入不足,特别是蛋白质、维生素的缺乏,可使内分泌腺功能减低,而最易受到影响的就是促性腺激素的合成和分泌,同时还减低靶器官对激素的反应,而引起闭经。
11. 精神压力大会导致闭经吗?
精神因素是导致女性发生月经紊乱甚至闭经的一个常见的原因。
它主要是因为情绪的改变,如学习工作生活的压力、烦闷抑郁、过度紧张、重大的精神刺激等,通过大脑皮质—丘脑—下丘脑的神经内分泌途径,或经大脑—边缘系统影响下丘脑功能等途径最终影响到下丘脑促性腺激素释放激素分泌异常,从而导致了月经紊乱甚至闭经。 
12. 闭经会遗传吗?
原发性闭经多为遗传因素或先天性发育缺陷引起。
13. 原发性闭经和继发性闭经的发生率分别是多少?
闭经是妇科临床一种常见的症状,原发性闭经较少见,约占 5%,继发性闭经的发病率明显高于原发性闭经,占 95%,且病因较复杂。
14. 只要出现闭经就说明一定患某种疾病吗?
闭经分生理性闭经和病理性闭经,生理性闭经属于正常现象,不能说明患某种疾病。
15. 生理性闭经见于哪些情况?
青春前期闭经、哺乳期闭经、绝经过渡期及绝经后闭经。
16. 闭经的诊断过程需要做哪些检查?
(1) 阴道脱落细胞检查: 是较常用的了解雌激素水平的方法。
(2) 宫颈黏液可以辨别患者卵巢是否有分泌雌激素的功能。
(3) 功能试验:
1)药物撤退试验:用于评估体内雌激素水平,以确定闭经程度。包括孕激素试验及雌孕激素序贯试验。
2)垂体兴奋试验:了解垂体对促性腺激素释放激素(GnRH)的反应性。
(4) 性激素水平的测定:垂体激素的测定对诊断闭经的原因尤其有重要意义。
(5) 影像学检查:盆腔超声、子宫输卵管造影、CT 或 MRI、静脉肾盂造影。
(6) 宫腔镜检查:能精确诊断宫腔黏连。
(7) 腹腔镜检查:能在直视下观察卵巢形态,子宫大小,对诊断多囊卵巢综合征等有价值。
(8) 染色体检查:对鉴别性腺发育不全病因及指导临床处理有重要意义。
(9) 其他检查:如靶器官反应检查:包括基础体温测定、子宫内膜取样等。怀疑结核或血吸虫病应行内膜培养。
17. 什么是孕激素试验?
(1)方法:
1)对闭经患者应用黄体酮,肌注 20 mg/d,连续 5 天;或口服甲羟孕酮(安宫黄体酮)10 mg/d,连服 8~10 天。
2)停药后 3~7 天(一般最长不超过 2 周)出院观察:
(2)撤药性出血者为试验阳性,表明子宫内膜有功能,可排除子宫性闭经;
1)卵巢有分泌雌激素的功能,子宫内膜受一定水平雌激素影响后才能对孕激素起反应而脱落出血。表明闭经不是缺乏雌激素,而是因各种无排卵所致孕激素缺乏。
2)若孕激素试验阴性,即停药后无出血,提示以下几种可能:
一是卵巢功能低下,没有适当的雌激素作用于子宫内膜;
二是卵巢功能正常,但子宫内膜缺陷或受损,不能对雌激素发生反应,即不排除子宫性闭经;
三是不排除妊娠。
18. 什么是雌孕激素序贯试验?
适用于对孕激素试验阴性的闭经患者进一步诊断是否存在子宫性闭经。
方法:
(1)每晚睡前服妊马雌酮 1.25 mg, 最后 10 日加用醋酸甲羟孕酮,每日口服 10 mg;
停药后发生撤药性出血者为阳性,提示子宫内膜功能正常,可排除子宫性闭经;
(2)停药后无撤退性出血者为阴性,应重复一次试验,若仍无出血,可确定子宫性闭经。
19. 闭经患者做垂体兴奋试验的作用是什么?
垂体兴奋试验是用于诊断垂体性闭经,与下丘脑性闭经鉴别的方法。
正常情况下下丘脑分泌促黄体生成激素释放激素(LHRH)作用于垂体,促使垂体分泌黄体生成激素(LH), 当注射外源性 LHRH 后 LH 值升高,说明垂体功能正常,病变在下丘脑;经多次重复试验,LH 值无升高或升高不明显,说明垂体功能减退。
20. 闭经的治疗方法有哪些?
闭经的治疗方法包括:
(1)病因治疗;
(2)性激素补充治疗;
(3)针对疾病病理、生理紊乱的内分泌治疗:根据闭经的病因及其病理、生理机制。采用有针对性的内分泌药物治疗以纠正体内紊乱的激素水平,从而使患者恢复月经,部分患者可恢复排卵。
1)对肾上腺皮质增生(CAH)患者应采用糖皮质激素长期治疗;
2)对有明显高雄激素血症体征的多囊卵巢综合征(PCOS)患者,可采用雌、孕激素联合的口服避孕药治疗;
3)对合并胰岛素抵抗的 PCOS 患者,可选用胰岛素增敏剂治疗。
(4)诱发排卵(促排卵)。
(5)辅助生殖技术:对于有生育要求,诱发排卵后未成功妊娠,或合并输卵管问题的闭经患者,或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。包括人工授精和体外受精-胚胎移植及其衍生技术两大类。试管婴儿就是使用该技术的体外受精———胚胎移植方法生育的婴儿。
(6)手术治疗。
21. 性激素补充治疗的目的是什么?
(1) 维持女性全身健康及生殖健康,包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等。
(2) 促进和维持第二性征和月经。
22. 激素治疗适应于哪些人群?
(1) 雌激素补充治疗一般适应于无子宫者。
(2) 雌孕激素人工周期疗法适用于有子宫者。
(3) 孕激素疗法适用于体内有一定内源性雌激素水平的 I 度闭经患者。
(4) 促排卵治疗适应于有生育要求的患者。
(5) 肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质增生所致的闭经。
(6) 甲状腺素适用于甲状腺功能减退引起的闭经。
23. 促排卵药物有哪些?
(1) 氯米芬:是最常用的促排卵药,适应于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。
(2) 促性腺激素:适应于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。
(3) 促性腺激素释放激素 GnRH;适用于下丘脑性闭经。
24. 哪些情况下的闭经需要手术治疗?
对于器质性病因导致的闭经,应当采用相应的手术治疗。如:生殖器畸形、Asherman 综合征、肿瘤等。
25. 对于闭经患者药物治疗需要多长时间?
(1)雌激素补充治疗:结合雌激素 0.625 mg/d 或微粒化 17-β雌二醇 1 mg/d,连用 21 日,停药 1 周后重复给药。
(2)雌、孕激素人工周期疗法:结合雌激素 0.625 mg/d 或微粒化 17-β雌二醇 1 mg/d,连用 21 日,最后 10 日同时给予醋酸甲羟孕酮 6~lOmg/d。
(3)孕激素疗法:可于月经周期后半期(或撤药性出血第 16~25 日)口服醋酸甲羟孕酮每日 6~10 mg,共 10 日。
(4)氯米芬:月经第 5 日始,每日 50~lOOmg,连用 5 日。
(5)卵泡刺激素, HMG 或 FSH 一般每日剂量 75~150U,于撤药性出血第 3~5 日开始,连续 7~12 日,待优势卵泡达成熟标准时,再使用 hCG 5000~10000U 促排卵。
(6)溴隐亭(brornocriptine):单纯高 PRL 血症患者,每日 2.5~5 mg,一般在服药的第 5~6 周能使月经恢复。垂体催乳激素瘤患者,每日 5~7.5 mg,敏感者在服药 3 个月后肿瘤明显缩小。
责编编辑:老俞
该文章由「邱海峰」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。
参考文献:
1. 丰有吉, 沈铿. 妇产科学. 北京: 人民卫生出版社,2005.
2. 曹泽毅. 中华妇产科学. 北京: 人民卫生出版社,2004.
3. 李继俊. 妇产科内分泌治疗学. 北京:人民军医出版社,2010.
图片来源:123rf.com.cn 正版图片库
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