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肺栓塞

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1. 肺栓塞是什么?

人体心脏和肺脏是一对工作好搭档,它们相互合作,为人体供氧。全身各处流回右心房的静脉血液含氧低,经右心室进入肺动脉(内含静脉血),流经肺部的毛细血管网,与肺泡内的氧气进行交换,使血液中含氧量增高。再通过肺静脉(内含动脉血,含氧高)流回左心房、左心室向全身各脏器供氧。

肺栓塞指各种栓子,如血栓、脂肪颗粒、羊水、空气栓子阻塞了肺动脉,造成上述供氧机制障碍,使人体缺氧。

肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见类型,通常指的肺栓塞即为肺血栓栓塞症,也是本问答讲述的主要内容。

2. 哪些人容易得肺栓塞?

肺血栓的栓子主要来源于深静脉血栓形成。最常见下肢深静脉和盆腔静脉。如果静脉系统血液流速慢,血管内皮损伤,血液本身易凝集,这三要素更容易造成静脉血栓。有些人本身血液易凝集,这就是肺栓塞的原发高危因素,可通过一系列检查筛查。

而肥胖者、老年人 (尤其是高脂血症患者)、长期卧床、长时间静坐 (如通宵使用、通宵打麻将、长途乘飞机、火车、轮船等下肢少动者),下肢血液流动缓慢,这就是肺栓塞的继发性危险因素。

育龄期妇女口服避孕药,会干扰机体凝血机制。妊娠妇女盆腔血被受增大子宫压迫,易产生盆腔静脉血栓。各种久立职业者 (如外科大夫、理发师) 也易形成下肢静脉曲张,曲张静脉很易形成血栓,也是肺栓塞高危因素之一。

3. 肺栓塞常见吗?

肺栓塞是一种常见的心血管疾病,据美国估计每年有 60 万~70 万新发肺栓塞患者,发病率仅次于冠心病和高血压病。未经治疗的肺栓塞病死率高达 25%~30%。

4. 肺栓塞常发生于哪些疾病?

肺栓塞常发生于多见于下肢血液循环不畅、血液粘稠、血管损伤病人,凝血功能异常、创伤、骨折、腹部手术、脑卒中、克罗恩病、心衰、心梗、恶性肿瘤的患者。

5. 肺栓塞患者常因为有什么表现去看病?

肺栓塞是一个「影帝」,临床表现多种多样,没有特异性。轻者可以无不适,重者可以猝死。大多数患者是由于呼吸困难(气促)、胸闷、胸痛就诊的。约半数患者烦躁不安。还可有咳嗽、咯血、发热、意识丧失、大汗等症状。

由于肺栓塞栓子多来源于下肢深静脉,部分肺栓塞患者可见下肢不对称的肿胀。

6. 怎样预防肺栓塞?

由于正常人体有「形成血栓/溶解血栓」的双重功能。一般不会发生肺栓塞,不必过度恐慌。我们要提高对肺栓塞高危因素的识别。由于大部分栓子来源于下肢,我们要避免长时间久坐不动。手术后如卧床,需尽量活动下肢。高龄老人术后无法自行活动下肢,可帮助他们被动活动下肢。如发现双下肢不对称肿胀,一定要及时就诊。对于复发的肺栓塞,要积极需找危险因素,防治复发。

7. 肺栓塞是如何诊断的?

由于肺栓塞临床表现无特异性,诊断的关键在于要提高对本病的认识。即,不典型的表现时要能想到这个病。

如果有高危因素的患者出现呼吸困难、胸痛、下肢不对称的肿胀,就需要进行肺栓塞的排查。排出肺栓塞需要通过以下检查来判断,例如 D-二聚体、心电图、X 线胸片、动脉血气分析、心脏超声、下肢血管 B 超。对上述检查后仍不能除外肺栓塞的患者,需进一步行放射性核素肺通气/灌注扫描,肺血管 CT、肺动脉造影。对于确诊肺栓塞的患者,还需要进一步寻找深静脉血栓及肺栓塞高危因素的证据。

8. 为什么确诊肺栓塞要做很多检查?

由于肺栓塞是个「多面影帝」,表现没特异性。肺栓塞漏诊比较高。肺栓塞诊断有一定流程(参见「肺栓塞的诊断」一问),是需要多种检查相互印证。肺动脉像支气管那样,也是树型结构。如果主干堵塞,患者症状相对典型,胸部 CT 就可能发现肺动脉主干病灶。如果肺动脉末端细支出了问题,患者症状轻,不典型,即使医生想到了「肺栓塞」,让患者做胸部 CT 也会漏诊(无法辨别微小病灶),还需要做肺通气/灌注扫描辅助诊断。此外肺动脉造影这项诊断肺栓塞的「金标准」技术,也不是各家医院能开展。所以患者会误解医生在「绕圈子」。

肺栓塞病情有时变化迅速,有时症状反复发生,血块可能发生自溶、崩解,症状消失,所以检查没能发现直接证据也是有可能的。

9. 肺栓塞表现与哪些疾病类似、不易区分?

下列疾病与肺栓塞有类似症状:冠心病(胸闷)、急性心肌梗死(胸痛、大汗)、急性左心衰(气促、咯血、大汗)、主动脉夹层(胸痛、意识丧失)、气胸(胸痛、气促、咳嗽)、哮喘(胸闷、气促、咳嗽、烦躁、大汗)、肺炎(发热、咳嗽、气促)、胸膜炎(胸痛、发热)。

由于这些疾病有类似的症状,因此不建议患者自行诊断、服药。尤其当患者出现胸痛、气促、大汗「报警症状」,一定要尽早就诊。就诊时,医生也要围绕上述症状进一步专业问诊,结合查体与特定辅助检查,努力寻找「元凶」。

10 肺栓塞对身体还有什么影响?有哪些并发症?

肺梗死(部分栓塞肺动脉营养的肺脏发生坏死,患者出现咯血症状)、肺动脉高压、右心功能不全(右心扩大、全身浮肿,急性或慢性肺源性心脏病),最重者可导致循环衰竭、死亡。

11. 肺栓塞如何治疗?

肺栓塞的肺动脉病灶如同不通畅的河道。淤泥(深静脉血栓)还有进一步堵塞河道(肺动脉)的可能。人体也有自行溶解血栓的能力。所以一部分肺栓塞患者能自行缓解症状。所以对于不同的病情、个体,有不同的治疗方案。如药物治疗、手术治疗、介入治疗(微创治疗)。严重者需要呼吸机辅助呼吸,升压药物升压。

12. 肺栓塞住院最初的处理是怎样的?

入院观察患者需卧床休息、氧疗、镇痛。同时监测呼吸、心率、血压、心电图、指脉氧。

13. 肺栓塞的药物治疗有哪些?

肺栓塞的药物治疗根据疾病的严重程度不同治疗方案有所不同。

对于轻症患者,由于肺动脉主干没有完全堵塞,治疗的重点是防止深静脉血栓进一步形成,加重肺栓塞。所以抗凝治疗是肺栓塞治疗的基石。抗凝的目的是降低血栓的复发率。

住院期间可选用肝素、低分子肝素抗凝,逐渐过渡到口服华法林抗凝治疗。由于华法林影响凝血功能,需定期到医院化验凝血功能,警惕大出血。抗凝疗程一般半年,如找不到危险因素或危险因素难以去除,需延长抗凝治疗,甚至终身抗凝治疗。

对于重症患者,肺动脉主干如果完全堵塞,可造成低血压、休克,那就要可考虑溶栓治疗(打通堵塞河道的淤泥)。值得一提的是溶栓治疗有风险。最重要的并发症是出血,发生率约 5%,其中致死性出血(脑出血)发生率约 1%。

用药后警惕出血的发生,患者和家属需要观察尿液、痰液的颜色是否变红,大便是否出现黑便或血便,身体是否出现出血不容易止,等等异常征象,当然患者的神志或者手脚力量出现明显变差,更应该及时报告医生护士。

14. 什么样的肺栓塞病人需要手术治疗?

如果肺栓塞患者经积极药物无效,或者无法应用药物(并发症风险极大),可考虑通过手术摘除肺动脉血栓。对于这种患者,一般病情更重、状态更差,「麻醉风险」是另一个巨大考验。所以术前医患双方需良好沟通,根据病人的具体情况谈清手术利弊。

15. 什么是肺栓塞的介入治疗?

人体血管四通八达,可以用微创的方法到达堵塞的肺动脉,通过导管碎解、抽吸血栓,部分取代手术治疗。

如果肺栓塞患者无法耐受抗凝治疗或有出血并发症,为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可考虑下腔静脉安置滤器,一旦在发生下肢深静脉血栓将被滤器阻挡而无法流向肺动脉。

16. 经常做足底按摩会导致肺栓塞吗?

足底按摩能促进血液循环,不利于下肢形成血栓。但对于发现下肢肿胀者,可能已形成不牢固的血栓,足底按摩也有可能促发血栓脱落,导致肺栓塞。特别是下肢不对称肿胀,一定不能按摩下肢,还需及时就诊。

17. 检查出肺栓塞后有什么日常生活的注意事项吗?

肺栓塞病情有轻有重,不必过度紧张。与医生配合是最明智的方法。大多数患者需在医生指导下口服华法林,这个药物影响凝血功能。不同食物和其他药物也影响该药作用,故患者一定要定期随访血凝指标。

18. 肺栓塞患者生活上有什么禁忌吗?

肺栓塞是本质上是一种血栓疾病。肥胖患者运动少,有利于血栓形成,所以要控制体重,适当运动,不宜饮食过油腻。

19. 得了肺栓塞,是不是很容易窒息而死?

没有经过治疗的肺栓塞病人,死亡率接近 30%。正如前述肺栓塞患者病情有轻有重,绝大部分患者不是「窒息」猝死的。「窒息」猝死的肺栓塞患者「窒息」前往往有蛛丝马迹,如活动后气促(体力耐量下降),胸闷,下肢不对称肿胀。所以关键还是提高对「肺栓塞」的认识,及时治疗。

20. 肺栓塞患者还能活多久?

一般而言血栓形成是一个慢性过程。不是「猝死」的肺栓塞患者活得短,而是我们没有早期识别这部分肺栓塞患者。早诊断、早治疗,就可以改善预后。

21. 肺栓塞能治愈吗?

对于不同病因的肺栓塞患者,治疗效果不同。如肺栓塞患者仅仅由于下肢长时间制动引起,及时救治后完全可能治愈。但如果患者本身凝血功能异常(易形成血栓),这部分患者目前只能在医生的指导下,长期服药控制。

22. 肺栓塞会复发吗?

只要导致肺栓塞的病因或高风险因素还存在,就有复发的可能。

责任编辑:海棠

该文章由「梁四维」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

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