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强迫症

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1. 什么是强迫症?

强迫症(OCD,obsessive-compulsive disorder)属于焦虑障碍的一种类型,是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的精神心理疾病,特点是同时存在有意识的强迫和反强迫。一些毫无意义、甚至违背自己意愿的想法或冲动反反复复侵入患者的日常生活。患者虽体验到这些想法或冲动是来源于自身,极力抵抗,但始终无法控制,二者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦,影响学习工作、人际交往甚至生活起居。

2. 患强迫症的人多吗?危害大吗?

近年来统计数据提示强迫症的发病率正在不断攀升,有研究显示普通人群中有 1%~3% 的人在一生中可能患强迫症,其中约 2/3 的人在 25 岁前发病。

强迫症因其起病早、患病时间长等特点,常对患者的生活工作和人际交往质量造成极大影响,世界卫生组织(WHO)所做的全球疾病调查中发现,强迫症已成为 15~44 岁中青年人群中造成疾病负担最重的 20 种疾病之一。

另外患者常出于种种考虑在起病之初未及时就医,一些怕脏、反复洗手的患者可能要在症状严重到无法正常生活后才来就诊,起病与初次就诊间可能相隔十年之久,无形中增加了治疗的难度。

强迫症患者因为有不由自主的思想纠缠,或刻板的礼仪或无意义的行为反复,严重影响患者注意力的集中,影响学习和工作,严重的可以完全丧失学习能力和工作能力,导致精神残疾。

3. 强迫症是什么原因引起的?

强迫症的病因复杂、尚无定论,目前认为主要与心理社会因素、个性基础、遗传因素及身体自身的神经-内分泌等因素有关。

许多研究表明患者在首次发病时常有一些不良生活事件,如人际关系紧张、婚姻遇到考验、学习工作受挫等等。强迫症患者个性中或多或少存在追求完美、对自己和他人高标准严要求的倾向。有一部分患者病前即有强迫型人格,表现为过分的谨小慎微、责任感过强、希望凡事都能尽善尽美,因而在处理不良生活事件时缺乏弹性,表现得难以适应。患者内心所经历的矛盾、焦虑最后只能通过强迫性的仪式动作等症状表达出来。

另外,近年来大量研究发现强迫症的发病可能存在一定遗传倾向,强迫症的患者的亲人,得强迫症的机率要更大一些,患者的神经-内分泌方面也存在功能紊乱,造成诸如 5-羟色胺、多巴胺等神经递质失衡,无法正常发挥其生理功能。

4. 强迫症的症状表现有哪些?

强迫症的基本症状是强迫观念和强迫动作。

(1)强迫观念,就是反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头。具体有下面这些表现:

1)强迫思想。包括:

  • 强迫性怀疑,患者对已完成的事情总是放心不下,要反复多次检查确实无误后才能放下心来。如怀疑是否关好门窗,准备投寄的信是否已写好地址,煤气是否已关好等等,在怀疑的同时常伴有明显的焦虑。

  • 强迫性回忆,患者对过去的经历、往事等反复回忆,虽知毫无实际意义,但总是反复回萦于脑中,无法摆脱,因而感到厌烦之极。如回忆已讲过的话用词、语气是否恰当等。

  • 强迫联想,当患者听到、见到或想到某一事物时,就不由自主地联想起一些令人不愉快或不祥的情景,如见到有人抽烟就想到火灾。

  • 强迫性穷思竭虑,患者对一些毫无现实意义的问题,总是无休止地思考下去,尽管患者的逻辑推理正常,自知力也完整,也知道没有必要深究,但无法克制,如「天为什么要下雨? 人为什么要吃饭? 地球为什么是圆的?」等等。

2)强迫意向:患者在出现某种正常心理时常出现相反的违背自己的内心意愿,虽然这种相反的意愿十分强烈,但从不会付诸行动。如过马路时,想到冲向正在驶过的汽车等等。

3)强迫情绪:患者对某些事物感到厌恶或担心,明知根本无必要却不能克制。例如,担心自己会伤害别人,担心自己会说错话,担心自己受到毒物的污染或细菌的侵袭等。

(2)强迫动作 又称强迫行为。包括:

1)强迫洗涤:常见有强迫洗手、洗衣等。如有位医院挂号员,她认为接触一些肿瘤病人的门诊卡可以「传染」到肿瘤,如她的手再接触到家门把手,则认为会间接传染给自己家人。于是每次下班回家总是喊家人开门,她则高举双手进入,然后反复洗手,内、外衣服全部换洗,直到深更半夜才吃点夜餐就寝。

2)强迫检查:是患者为减轻强迫怀疑引起的焦虑不安而采取的措施,如出门时反复检查门窗是否关好,寄信时反复检查信中的内容,看是否写错了字等等。

3)强迫性仪式动作:患者总是做一些具有象征性福祸凶吉的固定动作,试图以此来减轻或防止强迫观念所引起的焦虑不安,如以手拍胸部,以示可逢凶化吉等。

4)强迫计数:患者见到某些具体对象 (如电线杆、台阶、汽车、牌照等)时,不可克制地计数,如不计数,患者就会感到焦虑不安。

5. 强迫症有什么特点?

(1)患者表现出的症状是患者自己的思维或冲动,而不是外界强加的。

(2)至少有一种思想或动作长期被患者徒劳地加以抵制,这种症状随着病的变化,可以不时地改变。

(3)患者的强迫动作或想法,本身会令患者感到不快,患者知道不需要做,但如果不做内心则会感到更加难过。

(4)想法或动作总是不停地反复出现,患者为此感到苦恼。

6. 如果怀疑有强迫症,该去什么科室检查?

精神专科医院的精神科、心理科,综合医院的心理科、心身科是专业的诊断治疗机构,可以开展药物和心理治疗,症状轻微的患者,也可以到社会办的各种心理咨询机构就诊,但这些机构一般只能对确诊的患者进行心理治疗,而无药物治疗的资质。

7. 心理咨询师说我有强迫症,会误诊了吗?

严格的说,单纯的心理咨询师是没有疾病的诊断权力的,因为只有执业医师才能做疾病的诊断和治疗。

要诊断强迫症,首先要鉴别正常的重复行为,以免诊断扩大化。几乎每个人都会有些重复行为或有既定顺序的动作,比如离开家前会反复拉两三次门以确保门关上了;刷牙总是会按照先用左手拿杯子装水,再用右手取牙刷,接着用左手挤牙膏的顺序进行。一般这种习惯行为是为了提高效率,并不让人感到痛苦,也不影响正常生活。

此外,还需要专业医师对以下疾病进行鉴别:精神分裂症、抑郁症、焦虑症、药物引起的强迫症状、躯体疾病导致的精神症状等。

所以,如果有怀疑,还是要到专业的精神卫生中心进行细致地检查,以明确诊断。

8. 强迫症是不是「心病还须心药医」?

强迫症是精神心理疾病,心理治疗是必须的、有益的,但根据疾病的严重程度、病程长短、对生活的影响程度等因素的不同,还有药物治疗、物理治疗等方法可以选择。

选择哪一种治疗方法,需要听取医师的意见,既不能认为是心病,不需要吃药,也不能一味依赖药物,放弃自己与疾病斗争的努力。

9. 强迫症治疗有什么好的心理治疗方法?

强迫症作为一种心理疾病,其发生机制非常复杂,具有相似症状的患者其心理机制可能千差万别。在心理治疗中,治疗师通过和患者建立良好的医患关系,倾听患者,帮助其发现并分析内心的矛盾冲突,推动患者解决问题,增强其适应环境的能力,重塑健全人格。

临床上常用的方法包括:精神动力学治疗,认知行为治疗,支持性心理治疗及森田疗法等。其中,认知行为治疗被认为是治疗强迫症最有效的心理治疗方法,主要包括思维阻断法及暴露反应预防。

10. 什么是强迫症的认知行为疗法,包括哪些?

认知行为治疗是通过改变强迫症患者对己、对人、对事的不正确的看法和态度来达到消除患者的强迫症状,中断习惯性过程的一种心理治疗方法。

包括以下几种:思维阻断法、暴露疗法和反应预防、系统脱敏法。

认知行为治疗需要心理咨询师和患者共同协作才能达到好的治疗效果,患者也要负起责任,协作制定计划并认真完成咨询师布置的家庭作业。

11. 什么是强迫症的森田疗法?

森田疗法是由日本森田正马博士创立的,是基于人本性的一种心理疗法,它强调患者对症状「接纳客观,为所当为」,治疗过程中患者的「自动性萌动」,悟到对症状采取「顺其自然」的态度时,即可结束治疗。森田疗法主要适用于强迫症、社交恐怖、广场恐怖、惊恐发作的治疗。

(1)住院式森田疗法:

1)第一阶段绝对卧床期:把患者隔离起来,禁止患者与他人会面、谈话、读书、吸烟及其他消遣的活动。除进食大小便外几乎绝对卧床。大约 1 周左右。

2)第二阶段轻作业期:禁止交际、谈话、外出,卧床时间限制在 7、8 小时,白天一定到户外接触新鲜空气和阳光,晚上写日记,晨起及入睡前朗读古事记等读物。3~7 天。

3)第三阶段一般作业期:患者可随意选择田间劳动、打扫卫生、手工操作等。但禁止交际、游戏、共同作业、无目的散步、体操等,只是自己做事或读书。1~2 周。

4)第四阶段生活训练准备期:进行适应外界变化的训练,为各自回到实际的日常生活中做准备。患者要书写以行动为准则的日记,并交给医生批阅。

(2)门诊森田疗法根据「如果有健康人的举止,心理自然健康起来」的治疗原则,可通过阅读森田的科普书籍或日记指导进行。

12. 心理治疗能根治强迫症吗?

强迫症的各个心理疗法都有其自身的局限,他们都站在各自不同的视角解释和分析强迫症形成的原因,从一个侧面对强迫症进行治疗,它们治疗强迫症也只能改善症状,不能从根本上解决问题,有时候不但治疗时间长,而且疗效也一般。

近年来很多学者已经认识到强迫症形成的原因是情绪、认知和行为的相互影响,相互作用,正在不断地研究新的治疗方法和手段,相信今后的疗效会更好,但目前还是没有能根治的办法。  

13. 强迫症的药物治疗和心理治疗怎么选择?

强迫症的常用治疗包括药物治疗和心理治疗。心理治疗的疗效与病情特点有关,与治疗师的专业水平有关,而且需要较长的时间才能取到效果,因此,病情不重的患者,可以寻找好的心理治疗师采取心理治疗为主的治疗方法。

如果不具备这些条件,则一定要早期开展科学的药物治疗,近年由于药物的不断改进,抗强迫药物的疗效越来越好,不良反应越来越少,而且起效比心理治疗更快。

14. 强迫症有什么药物可以治疗?

强迫症的发病与脑内多种神经递质失衡有关,主要表现为 5-羟色胺系统功能的紊乱。目前使用的一线抗强迫药物与抗抑郁药是一致的,其特点就在于能够调节脑内 5-羟色胺等神经递质的功能,从而达到改善强迫症状的作用。

使用比较多的主要为选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),包括氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰等,及三环类药氯米帕明,必要时临床上也使用心得安及苯二氮卓类药物辅助缓解患者焦虑情绪,改善失眠。

对于难治性强迫症常联合应用阿立哌唑、喹硫平、奥氮平、利培酮等作为增效剂提高疗效。同心理治疗一样,药物治疗的疗效也不是立竿见影的,一般的 SSRIs 类药物需要 2~4 周开始起效,10~12 周达到充分的抗强迫作用,如果治疗有效仍需维持用药 1~2 年以巩固疗效。

15. 强迫症的物理治疗是怎么回事?

物理治疗也是强迫症治疗的一个候选方案,对于难治性的强迫症患者,在药物治疗和心理治疗均不能取得满意的疗效的情况下,可根据具体情况选择性采用改良电休克治疗或者经颅磁刺激治疗,这两种精神科常见的物理治疗方法,对于难治性强迫症也有一定的疗效。神经外科手术被视为治疗强迫症的最后一个选择,因其存在癫痫发作、感觉丧失等严重的不可逆的不良反应,所以必须严格掌握手术指征,应在经过三位精神科主任医师会诊后再考虑是否实施手术治疗。

16. 强迫症可以自己检查出来吗?

如果觉得自己可能有强迫症,可以试着问问自己有没有如下情形:

(1)常常没有必要地检查门窗、开关、煤气、钱物、文件、信件等;

(2)有时不得不毫无理由地重复相同的内容、句子或数字好几次;

(3)觉得自己穿衣、脱衣、清洗、走路时要遵循特殊的顺序;

(4)常反复洗手而且洗手的时间很长,超过正常所必需;

(5)时常无原因地计数;

(6)时常无原因地担心自己患了某种疾病;

(7)一些不愉快的想法常违背意愿进入头脑,不能摆脱;

(8)常常设想自己粗心大意或是细小的差错会引起灾难性的后果;

(9)对自己做的大多数事情都要产生怀疑;

(10)为要完全记住一些不重要的事情而困扰;

(11)在某些场合,很害怕失去控制而做出尴尬的事;

(12)经常迟到,因为没有必要地花了很多时间重复做某些事情;

(13)当看到刀、匕首和其它尖锐物品时会感到心烦意乱;

(14)不得不反复好几次做某些事情直到认为自己已经做好了为止;

(15)当听到自杀、犯罪或生病时,会心烦意乱很长时间,很难不去想它;

(16)在某些场合,即使当时生病了,也想暴食一顿;

(17)有时有毫无原因地想要破坏某些物品,或伤害他人的冲动。

如果上述症状中有一条或一条以上症状持续存在,并困扰了您的生活,使您感到痛苦,那么可以去咨询专业的医生了,让医生帮助识别并且战胜强迫症。

17. 强迫症可以预防吗?

强迫症的发病与社会心理、个性、遗传及神经内分泌等因素有关,其中前两项是可以干预,防患于未然的。我们每一个人应当为自己构建一个稳定、安全、和谐的生活环境,尽量减少来自于外界的不良刺激,对自己不要过分苛求,待人接物学会灵活变通,具有弹性,不要认死理,注重人与人之间的相互沟通与理解,不断的完善健全自己的人格,都能对强迫症起到预防的作用。

18. 强迫症患者的性格有缺陷吗?

一般来说,好强性格的人更容易强迫自己,严格克制自己,给自己制定很多目标,很多规矩。一方面这是好事,因为这样可以提高个人的动力,有助于个人的成功;但另一方面,过度的要求自己,会增加自己的心理压力,破坏好的情绪,减少成就感和满足感,更容易患上强迫症,具体的说,有以下几点:

(1)过分崇尚思想,患者只要出现点滴负面的干扰性思想,就会将其无限夸大,变得无法承受。

(2)无法忍受模棱两可:不能容忍模棱两可是强迫性信念的重要症状,也是性格影响强迫症的最强烈反应。

(3)完美主义:在性格影响强迫症的因素中,这是最主要的因素。患者坚信任何事情都会有一个最完美的解决办法,如果找不到这种完美的解决办法,患者就会感到不能接受。

19. 强迫症患者自己该怎么和疾病做斗争?

(1)接纳症状:强迫症状是自己的一个组成部分,排斥它,实际上是在排斥自我,只会加重症状,加重焦虑和痛苦。不管多焦虑和痛苦,都要接纳症状。心里接纳了症状 (实际上是接纳「怕」),焦虑感就会减轻。接纳症状不是一天两天就能见效的,需要一个过程。接纳症状需要智慧和勇气,需要在实践中不断领悟。

(2)全身心地投入到生活中,在生活中寻找人生的乐趣和价值,在生活中一天天轻松、乐观、果断、勇敢起来,在生活中一天天充实起来。当生活充实而又快乐起来时,症状就没有立身之地了。

(3)接纳症状并不是向症状妥协,比如强迫洗涤行为,主观上已意识到没有必要这么清洗,还要不断清洗,这就是强迫心瘾。生活中在接纳「怕」的基础上就是要及时中断这种强迫行为。开始会很难,也很痛苦,但慢慢就会过去的。只要坚持住,你会一次比一次容易,一次比一次轻松,直到症状消失。

20. 洁癖是强迫症吗?

一般说的洁癖是指太爱干净,较一般人注重清洁,如果不影响正常的学习、工作、生活和社会交际,则不是强迫症。过于严重的洁癖则是精神疾病的体现,也就是常见的强迫症。

洁癖强迫症具体的表现为本来患者刚刚清洁过或者一段时间前清洁过,但患者还是会重复同样的操作或者再次类似的操作一次或者多次。比如:洗手,洗衣物,洗澡,消毒键盘等等。比如洗手,明明刚洗过手,却无法控制自己再次或者多次地洗手,他们会觉得手脏,或者觉得干净的程度还没到达自己的标准,或者觉得自己刚刚的洗手行为不算数或不觉得刚刚有洗过手,或者他们觉得至少要洗多次才干净等等。这种洁癖,就是典型的强迫症了。

21. 强迫症需要住院吗?

一般而言,强迫症是不需要住院治疗的,只需要在门诊就诊,定期进行心理治疗,规律的服用抗强迫药就能治好。对于那些非常严重的强迫症,日常工作生活已经受到了严重的影响的,还有一些由于强迫引发了严重的抑郁甚至有自杀倾向的患者,则可以选择入院治疗,以便得到快速的,规范的,较为彻底的治疗。

22. 强迫症不看医生能好吗?

根据目前的文献报道以及大量强迫症临床案例来看,强迫症自动缓解或痊愈的可能性比较小,54%-61% 的病人症状会逐渐发展严重,所以,根据自己疾病的特点,选择适合的心理治疗或者药物治疗,做到对疾病的早发现早治疗,足量足疗程的药物治疗和科学规范的心理治疗才是明智的选择。

23. 强迫症患者有自杀念头该怎么办?

我们都知道,和其他精神疾病的患者不同,强迫症患者一般不会真的去实施伤害他人的行为,因为患者知道那不是自己的真实想法,只是一种不受自己控制的烦人的念头,同样的,有自杀念头的患者也不会主动自杀。

但是强迫症的确是一种会让患者陷入拔不出的泥沼的病症,随着病情的加重,药物或者心理治理效果不佳等因素影响,患者可能感到无法自拔的无助,看不到治愈的希望,从而产生抑郁情绪,萌生自杀的念头。这种念头已经不是强迫症的症状了,对这一部分患者还是应该高度注意的。目前的研究发现,大概有 30% 的强迫症患者同时患有抑郁症,针对这一点,患者应首先接受抗抑郁治疗,解决抑郁情绪后,再进行强迫症的治疗。

24. 强迫症治疗的疗效如何?

对于一般的强迫症,药物治疗疗效明显 (完全缓解或者对生活没有影响) 的可以达到 60% 左右。有一些比较顽固的病人病情会经常有波动,在坚持药物治疗的同时,需要进行心理治疗,以提高疗效。少数病人虽然经过多种方法治疗,但仍然可能无效,甚至由于长期患病,社会功能严重受损,导致精神衰退和残疾。

25. 强迫症的治疗时间大概要多久?

强迫症药物治疗一般在药物达到治疗剂量以后,大约在 4~8 周后出现明显好转。以后需要巩固治疗剂量约半年以上,再根据病情的演变,由医生决定是否可以考虑适当减少剂量,然后以一个较低而又有效的剂量做维持治疗。

维持治疗的时间需要根据症状的严重程度,患病时间长短,复发的次数,缓解的程度以及患者起病年龄,性格特点,有无遗传等多种因素来综合判断,一般要求 2 年以上。

26. 使用抗强迫症药物的原则有哪些?

(1)长时间原则:足量抗强迫药物治疗要至少 3 个月,有些病人要更长的时间,才能视为一个疗程结束,才能评估疗效,不能轻易决定换药,这是因为强迫症的治疗起效比较慢。

(2)足量的原则:抗强迫药物治疗的时候,剂量都需要比较大,通常是抗抑郁治疗时用量的 2~3 倍,否则不能起到抗强迫的作用。

(3)维持时间要长: 最大剂量的抗强迫药物取得较好疗效时,这个剂量一般建议维持 6 个月左右,再考虑减量维持 2~3 年。

(4)带着症状,顺其自然:即使规范的药物治疗,要使强迫症状完全消失也比较困难,症状缓解后,患者要学会接受症状,带着症状去生活,只有这样才能真正取得痊愈的疗效。

27. 治疗强迫症有哪些药物? 

治疗强迫症主要是选用一些抗抑郁的药物,但在用法和用量上与治疗抑郁症略有不同。

氯米帕明是比较经典的治疗强迫症药物,常用剂量 150~300 mg/d,分 2 次服,一般 2~3 周开始显效,一定要从小剂量开始,10~12 周左右无效者可考虑换用或合用其他药物,治疗时间不宜短于 6 个月,部分患者需长期用药。由于氯米帕明副作用相对比较大,目前临床一般不作为首选治疗药物。

首选用于治疗强迫症包括有氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明或舍曲林等,效果基本与氯米帕明相当,且副作用较少。

此外,对伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮卓类药物;对难治性强迫症,可合用奥卡西平或丙戊酸钠等心境稳定剂或阿立哌唑等非典型抗精神病药物,可能会取得一定疗效。

28. 治疗强迫症的药物常见的副反应有哪些? 

治疗强迫症的药物并非像人们想象中的抗精神病药物那样,服用后可以让人睡眠增多,思维迟缓,外表变得呆傻。相反这类药物的镇静作用较轻,可白天服药,如出现倦睡乏力可改在晚上服。常见的不良反应为胃肠刺激,表现为恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘。通常在早餐后服药即可避免这类不舒服的感觉。年老体弱者宜从半量或 1/4 量开始,酌情缓慢加量。 

另外需要说明的是,有些病人或家属在拿回药物之后看到药物说明书上写着很多药物副反应,于是担心服药后对身体不利而拒绝服用这类药物。从专科医生的角度看,这是完全没有必要的担心。药物说明书上记录的副反应是该药在对不同人群进行试验时观察到的不良反应,不可能在一个人身上全部发生。且药物不良反应常见于老年体弱者和儿童,一旦出现不良反应只要及时与专科医生联系,是完全可以处理的。

29. 强迫症好了,可以自己停药吗? 

精神药物不同于其他非处方药,只有专科医师才能正确的使用,常有患者说,是药三分毒,或者自己总感觉吃药就说明自己有精神病,所以经常迫不及待的想停药。这种做法是不可取的,即使症状缓解了,还需要巩固期和维持期的治疗,可以减药或者停药的时候,还要防止撤药反应和病情的反复,这些都需要专科医师来帮助患者把握。

所以患者切不可随心所欲的变更治疗方案。有些病人或其家属为了早日摆脱患精神病的阴影,当症状一缓解就停止服药,这种做法是很危险的。如果经常因为不适当的停药导致病情的反复,同样会造成强迫症的迁延不愈,转为慢性难治性强迫症。

30. 抗强迫药会成瘾吗?

抗强迫药物中,绝大多数药物是不会成瘾的,比如 SSRI 类药物和三环类的氯丙咪嗪等,有时候患者抱怨说,一减药,病情就不稳定,是不是因为药物有依赖性,会成瘾啊?其实这种波动不是药物成瘾,而是因为病情本身没有稳定,还没有达到可以减量的标准。

但有一些辅助治疗强迫症的药物是具有成瘾性的,比如苯二氮卓类药物,安定、阿普唑仑这一类,长期服用,会产生依赖。所以这一类药物,更需要在医师的指导下使用,用好了就是良药,有利于患者康复,否则会带给患者不必要的痛苦。

31. 强迫症可以结婚生子吗?

强迫症患者的认知功能大部分没有严重损害,如果得到合理的治疗与康复,社会功能是可以保持完整的。所以在病情稳定,缓解,或者痊愈的情况下,患者结婚是没有问题的,生育的问题,则要考虑到服药对孕期的影响,需要与医师商量,通过减少药量、短期停药或者以心理治疗代替药物治疗的方法来降低孕期风险。

责任编辑:张菁媛

该文章由「江西精神病院 李侃」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

参考资料:

1. 沈渔邨. 精神病学(第五版)[M]. 北京,人民卫生出版社,2009.

2. 郭田生,陈列. 实用精神科医师处方手册(第一版)[M]. 北京,科学技术文献出版社,2010.

3. 许又新. 精神病理学(第二版)[M]. 北京,北京大学医学出版社,2011.

4. 许又新. 许又新文集(第二版)[M]. 北京,北京大学医学出版社,2014. 

5. 苏中华. 神经性强迫症 (第一版)[M]. 北京,人民卫生出版社,2009.

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