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癌性疼痛

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1. 什么是癌痛?

恶性肿瘤本身或者针对恶性肿瘤的治疗给病人所带来的疼痛,称为癌性疼痛,简称癌痛。患者主要表现为在肿瘤发生、转移及治疗操作的部位,出现不同程度的疼痛。

2. 肿瘤病人为什么会出现癌痛?

导致病人疼痛的原因,大致分为四类:

(1)癌症本身的直接损伤:癌症对局部组织的破坏或压迫。这些局部组织中往往有神经存在,当癌症侵袭的时候,就能让人感知疼痛;

(2)癌症并发症:晚期癌症病人常常躺在床上,少有活动,形成的褥疮、便秘等,都可能导致疼痛;

(3)医源性疼痛:针对肿瘤的诊断和治疗所带来的疼痛。比如:肿瘤穿刺、放疗;

(4)肿瘤病人的其他疾病:肿瘤病人合并有关节炎、痛风等疾病所引起疼痛。

3. 所有肿瘤都会让病人出现疼痛吗?

肿瘤引起病人疼痛,虽较为常见,但并非 100%。同时,每个人对疼痛的感知是不同的,可能某些疼痛对一些病人来说是轻度疼痛,但对另一些病人来说算不上疼痛。

4. 癌痛会给身体带来哪些不好的后果?

癌痛不仅是一种生理疾病,同时会对人的心理产生影响,从而影响人的生活质量。由于疼痛的长期存在,患者可能出现以下心理变化:

(1)焦虑;

(2)抑郁;

(3)乏力;

(4)失眠;

(5)食欲减退。

所有这些症状,最终可能给患者带来日常生活质量及自理能力的下降,形成恶性循环。

5. 发生癌痛的人多吗?

癌痛是所有肿瘤症状中最常见的一种。大概 25% 左右的肿瘤病人,在就诊之初就会有癌痛症状,而 59% 的肿瘤病人,在经过相应肿瘤治疗后也会出现疼痛。

6. 癌痛是到了肿瘤晚期才发生吗?

并非如此。

癌痛由于不仅仅是由肿瘤本身所导致,所以,其可以存在于肿瘤病人的各个阶段。不过,随着疾病的进展,癌痛在晚期病人中更常见,约 64% 的晚期病人会出现疼痛。

7. 哪些情况会导致癌痛的症状加重?

痛苦的经历体验、不良精神和心理因素都会加重疼痛。

也就是说,若病人本身对待疾病是一种消极心态,或者在过去有经历过痛不欲生地疼痛,都可能会导致癌痛症状加重。

8. 癌痛有哪些类型?

不同的癌痛类型决定着不同的治疗方式。

根据疼痛的发病性质及疼痛性质,可以将疼痛分为伤害感受器疼痛和神经病理性疼痛.

(1)伤害感受器疼痛:这些感受器存在于人体的皮肤、肌肉及结缔组织等部位,常常在术后及骨转移的时候导致疼痛。

(2)神经病理性疼痛:当周围及中枢神经系统受损时,就会出现这种疼痛。常发生于化疗、放疗及神经系统的手术后。

9. 某一部位出现疼痛,就一定是肿瘤转移到那一部位了吗?

不一定。

(1)癌痛不仅仅是肿瘤转移所引起的,也可能是诊疗的一系列操作所导致;

(2)在人体中存在牵涉痛的机制,即病灶在身体 A 部位出现,但是在身体 B 部位会出现疼痛。这是由于支配 AB 部位是同一条神经,所以,刺激一端,可能导致另一端疼痛。

要注意的是以上情况少见,绝大部分的癌痛,都是在病灶部位出现疼痛。

10. 癌痛不吃药,忍忍能过去吗?

只要病灶持续存在或带有损伤性的针对肿瘤的治疗一直存在,则癌痛一般不会自行消退。

11. 当出现癌痛时,应该去哪个科就诊?

医院等级不同,导致科室的划分详细程度可能会有差异。肿瘤科或者疼痛科都可以就诊。

12. 评估癌痛程度的方法有哪些?

癌痛的评估包括:疼痛原因、性质、程度、止痛治疗史、心理及精神状况、肿瘤病情及全身情况。其中,最重要的评估之一,是病人的主观感受,即癌痛程度的评估。

评估癌痛程度的方法,大致有:数字分级法、根据主诉的疼痛分级法、视觉模拟法及脸谱法。

由医生或者护士根据病人的认知程度,选取其中任何一种方法来评估,都是可行的。

13. 评估癌痛程度的数字分级法是怎么回事?

以 0~10 代表不同的疼痛等级,0 为无痛,10 为剧痛。由医护人员伸出十个手指,或者让被评估者在标尺上指出自己目前所感知的疼痛,大概是哪个数字范围。其中 1~3 为轻度疼痛,4~6 为中度疼痛,7~10 为重度疼痛。

14. 根据病人主诉评估癌痛程度的分级法是怎么回事?

根据疼痛对病人的影响来进行评估。

I 级(轻度):有疼痛但可以忍受,生活正常,睡眠无干扰;

II 级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药,睡眠受干扰;

III 级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受干扰可伴有自主神经紊乱,同时会有因疼痛而让身体被迫处于一种位置的可能。

15. 根据病人描述评估癌痛程度的视觉模拟法是怎么回事?

类似癌痛数字分级法,不过在标尺上没有数字,只有一条线,一端代表无痛,一端代表剧痛。让患者在相应的疼痛程度的代表部位划上叉,以此来表达自己的疼痛。

16. 根据病人描述评估癌痛程度的脸谱法是怎么回事?

对于认知能力受限的儿童或者其他患者,可采用此方法。将疼痛程度划分为不同的痛苦或舒适脸谱表情来表示,由患者指出最能代表自己疼痛程度的脸谱。

17. 癌痛是如何治疗的?

癌痛是一种症状,由于恶性肿瘤难以根治,所以临床上针对癌痛的治疗,一般是对症治疗。即采用以止痛药为主,以神经阻滞、放疗等治疗手段为辅的综合治疗。

18. 癌痛止痛药有哪些种类?

根据不同的分类方法,可以分为不同的种类:

(1)根据止痛药的药效长短:可以分为即释片和缓释片;

(2)根据药物的种类:可以分为非甾体类(如阿司匹林、对乙酰氨基酚等)、弱阿片类(如可待因)、强阿片类(如吗啡)。

19. 出现癌痛,为什么应避免使用杜冷丁类的止痛药?

在过去,杜冷丁为常见的止痛药。但现如今,却不推荐,甚至要避免给癌痛病人使用。

原因如下:

(1)有效镇痛时间短。患者在用药一段时间后,短时间内又必须再次用药;

(2)代谢产物毒性大。药物在体内代谢后,其剩下的产物去甲哌替啶有较大的神经毒性;

(3)降低心肌收缩力,使得血压下降;

(4)皮下注射后,较易引起肌肉纤维化等后遗症;

(5)在脑内的血药浓度上升速度快,容易导致患者上瘾。

20. 第一次找医生开癌痛止痛药该带好哪些证件?

一般来说,在开具阿片类的止痛药时,开具人需要出具病人的以下证明:

(1)疾病诊断证明书;

(2)病人身份证原件及复印件;

(3)麻醉药品使用知情同意书(医生会要求填写);

(4)代办人身份证原件及复印件;

(5)门诊病历本;

(6)户口薄。

21. 为什么开具癌痛止痛药要带这些证件?

麻醉药品是一种特殊的药品,为了防止这些药品流入非法渠道,所以国家才在《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》做了这样的相应要求。

22. 哪种程度的癌痛该吃哪种止痛药呢?

根据 WHO 三阶梯止痛原则:

(1)轻度癌痛:首选非甾体类抗炎药,比如:阿司匹林、对乙酰氨基酚等;

(2)中度癌痛:首选小剂量强阿片类药物(比如:吗啡),其次选择弱阿片类药物(比如:可待因),可在可待因的基础上加用非甾体类药物联合止痛;

(3)重度癌痛:首选强阿片类药物,比如:吗啡。

23. 阿片类癌痛止痛药只能口服吗?

并非如此。

阿片类的止痛药有三种剂型,不用的剂型有不同的使用途径:

(1)片剂:可以口服,也可以塞在直肠或阴道内,经黏膜吸收;

(2)芬太尼透皮贴剂:靠皮肤吸收起效;

(3)针剂:可以通过注射,达到止痛目的。

24. 如果吃了普通的止痛药像非甾体类的癌痛止痛药不管用,还可以继续加量吗?

不能。非甾体类的止痛药(比如: 布洛芬、阿司匹林等)具备「天花板效应」,即使用药物达到一定剂量后,加量不能增加止痛效果,同时还可能导致一系列的副作用。

25. 非甾体类癌痛止痛药随意加量,可能会导致哪些后果?

随意加量后,在长期服用的基础上,又增加了大量这一非甾体类药物副作用的危险因素。可能导致:

(1)消化道溃疡;

(2)血小板功能障碍;

(3)肝脏及肾毒性。

同时,在服用此类药物期间,若有酗酒的情况,可能会促进上述疾病的发生。

26. 如果吃了阿片类的癌痛止痛药不管用,还可以继续加量吗?

当然可以,阿片类的癌痛止痛药物没有「天花板效应」。但是这种加量也不具备随意性,应将自己疼痛没有止住的情况告诉医生,由医生决定加量的剂量。每次加量不宜过多,以达到能止住疼痛和让患者舒适为目的,如果随意加量,可能会造成患者出现吗啡中毒症状。

27. 阿片类癌痛止痛药使用后可能会出现哪些不良反应?

阿片类药物由于本身的药理特性,同样会导致一系列不良反应:

(1)便秘:最常见,大概 90% 以上的病人都会发生;

(2)恶心呕吐:大概三分之一的病人会出现,一般在用药初期;

(3)嗜睡、过度镇静:出现的人较少,多在用药初期发生,数日后可自行消失;

(4)尿潴留:大约发生率只占 1/20,使用镇静剂、腰麻术后及前列腺增生的病人可能增加发病风险;

(5)精神错乱及中枢神经毒性:多发生于老人及肾功能不全的病人;

(6)药物过量和中毒:主要表现为呼吸抑制,严重者可能导致死亡;

(7)药物成瘾:癌痛患者发生此类副作用的可能极小。

28. 阿片类止痛药服用后出现便秘怎么办?

在日常生活中,应嘱咐患者多饮水、食用高纤维食物、适当运动,以增加肠道内的水分和肠道蠕动。在治疗上,可以选择番泻叶、比沙可定这样的缓泄药帮助病人排便。

29. 阿片类止痛药服用后出现恶心呕吐怎么办?

在用药初期开始,即可给予患者胃复安(甲氧氯普胺)止吐,在呕吐严重时,有两种方案可以选择:

(1)更换给药渠道:减少胃肠道刺激,比如:由口服更改为直肠给药;

(2)强效止吐药:昂丹司琼或格拉司琼。

30. 癌痛病人吃了阿片类的止痛药会上瘾吗?

可能性极小。主要原因有两个方面:

(1)平稳的血药浓度:由于癌痛控制是一个长期过程,中重度癌痛病人所使用的吗啡,一般是在病人体内长期平稳释放,以维持止痛所需要的血药浓度(药物在血液中的浓度),没有瘾君子们所追求的「冲头效应」;

(2)和疼痛受体结合:阿片类的药物进入人体后,会和相应疼痛受体结合来产生止痛效应,这也是疼痛的病人成瘾可能性极小的原因之一。

31. 除了癌痛止痛药外,还有哪些药物可以帮助缓解疼痛?

三环类抗抑郁药或抗惊厥类药,尽管不属于三阶梯止痛药的范畴,但是在一定情景下使用,也有止痛作用:

(1)肿瘤侵犯外周神经;

(2)根治性颈部手术后;

(3)乳房切除术后;

(4)胸廓切开后;

(5)肾切除术后;

(6)截肢术后;

(7)放化疗所致的周围神经病变;

(8)脑神经病变;

(9)急性神经病变及疱疹后神经炎。

32. 癌痛止痛药要等痛的时候再吃吗?

不能,三阶梯止痛的原则之一,就是按时用药。所依据的时间,是药物在体内代谢的大致时间及药物在体内持续止痛作用的时间规律,有计划的按时给药。

如果是疼痛时才吃药,可能导致两个后果:

(1)上瘾:药物在血液中的浓度,不能长期达到一个稳定的浓度,从而导致药物在血液中的某一个时间段达到浓度高峰,造成患者对药物上瘾。

(2)用药空隙:由于患者是在疼痛时方才用药,在用药和药物起效之间,还需要一定的时间,使得患者必须多忍耐疼痛一段时间。

33. 癌痛止痛的神经阻滞治疗是如何做的?

由于疼痛是由存在于皮肤或者内脏的疼痛感受器感觉,通过神经传到我们的大脑。只要阻断传导通路,就可以达到止痛的目的。

神经阻滞主要适用于三阶梯止痛效果不明显,或者是经济负担过大的患者。按照阻滞部位,主要分为:

(1)围神经破坏性阻滞

此类阻滞方法,由麻醉师进行操作,先用局麻药进行试探,当明确能够止痛的阻滞点和范围后,再使用神经毁损性药物。

(2)神经根破坏性阻滞

这种阻滞多在颈、胸、腰的椎间孔附近选取阻滞部位。麻醉师在 X 光的引导下,进行局麻药的试探后,再进行神经破坏、阻滞,可以同时阻滞 3~5 个神经根。

(3)蛛网膜下腔神经破坏性阻滞

这种阻滞应该由麻醉师操作,在手术室进行。使用的药物为酚甘油。

(4)颈交感神经节阻滞

此法主要用于治疗头颈部、上肢、肩部、心脏、肺部的各项癌性疼痛和非癌性疼痛。通过注射阻滞药物,对管理生理功能的植物神经进行调节来达到止痛目的。

(5)胸椎旁交感神经节阻滞

主要针对胸部区域所存在的癌痛,为了减少神经毁损药的药量,可将造影剂和神经毁损药混合来进行操作,但要避免刺穿胸膜。

(6)腰椎旁交感神经节阻滞

主要针对盆腔及下肢的肿瘤所引起的癌痛。

(7)神经外科手术控制癌痛

此种癌痛控制方法,得由神经外科的医生进行操作,但是由于晚期病人往往处于恶病质状态,导致这种手术控制癌痛的方法在临床较少开展。

(8)三叉神经破坏性阻滞

由麻醉师进行操作,主要针对面部的癌痛进行止痛,在操作前,要进行头颅 CT 扫描,以明确颅底是否受到肿瘤侵犯。一旦颅底受到肿瘤侵犯,则这种癌痛阻滞效果难以保证。

(9)脑垂体破坏性阻滞

主要针对全身转移性的癌症所带来的疼痛。在脑垂体部注射乙醇,可以激活垂体的疼痛抑制系统,从而控制疼痛。

(10)硬膜外腔神经破坏性阻滞

此种阻滞方法主要是将神经毁损药物注射入硬膜外腔,阻止疼痛通过脊神经传导。

(11)腹腔神经丛化学药物毁损。

此种毁损方法主要适用于上腹部内脏性癌痛、胰腺癌等。

34. 通过放疗来进行癌痛止痛的原理是什么?

利用放疗来进行癌痛止痛,主要是针对骨转移的患者。放疗进行止痛的机理主要分为两类;

(1)减轻肿瘤负荷:通过放疗,可以使得骨转移部位的癌细胞数量相对减少,从而杜绝了部分癌细胞对骨组织的进一步破坏;

(2)使溶骨转变为成骨:骨转移癌针对骨头进行破坏,最终结果导致骨质溶解,在医学上称为溶骨性改变。如果不予干预,可能会引起骨转移部位疼痛,还会导致病理性骨折。放疗可以使得溶骨向成骨转变,增强骨密度。

35. 骨转移导致的癌痛,在放疗后初期,部分病人为什么会有疼痛加剧的感觉?

这是由于在刚完成放疗后的一段时间内,受放疗的局部组织可能会出现放射性损伤。主要呈现的是一种炎症反应的过程,局部组织会出现充血、水肿、炎性组织积聚以及血管扩张等现象,从而可能会引起放疗部位疼痛。

在其后一段时间,随着组织的修复,放射性损伤会自行消退,这种疼痛也会逐步减轻直至消失。

36. 癌痛可以被完全控制住吗?

癌症可能无法治愈,但癌痛是完全可以被控制住的。

如果在罹患癌症的过程中,发现身体出现疼痛不适,一定要将这种不适告诉医生。由医生根据三阶梯止痛原则,进行按时给药及个体化给药,不仅可以控制住疼痛,还可以提高自己的生活质量,一举多得。

责任编辑: 刘婧

本文由「贾钰铭」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

参考文献:

1. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf

2. 郝希山,魏于全. 肿瘤学 [M]. 人民卫生出版社,2010.355-357.

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

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