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肾癌

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1. 什么是肾癌?
肾癌是指肾脏细胞发生癌变,异常地生长、增殖并向其他全身器官侵袭、转移的一种恶性疾病。
它是原发于肾细胞的一种癌症,有多种细胞类型,60~85% 为透明细胞癌,主要源于肾小管上皮细胞。肾癌的瘤体多为实性,表现为类圆形肿块。
肾癌对人体的损害主要分为肾脏原发肿块对肾脏压迫、出血、阻塞所引起的肾脏功能不全和肾癌发生其他脏器转移所引发的相应症状。
2. 正常肾脏的作用是什么?
健康的人一般拥有两个肾脏,左右各一,位于脊柱两侧,是人体重要的代谢、排泄器官,通过生成、浓缩、重新吸收的过程排除代谢废物,维持人体的正常运转。如果把人体比作是一座工厂的话,那么肾脏便是污水处理的部门,将有用的物质提炼后重新吸收,废弃物排出体外。一旦这个部分出现问题,体内代谢产物会瘀滞,废物会使人体中毒。
3. 患上肾癌的概率有多大?
在中国,成人中肾癌的发病率占全身肿瘤的 2~3%,并不算常见肿瘤,是泌尿系统的第二大常见肿瘤,仅次于膀胱癌,占小儿恶性肿瘤的 20%。但是,近几年来,肾癌的发病率呈逐年上升趋势,男性患者远远多于女性,男女发病率 2~3:1,高发年龄段为 50~70 岁。
4. 肾癌的发病原因是什么?
目前为止,绝大多数癌症的发病原因尚不明确,肾癌亦是如此。世界各地的科学家及医生们都在积极探索答案,现已明确有些因素可以增加肾癌的发病风险,但是并非明确的发病原因,也就是说,具有这些危险因素的人患上肾癌的风险更大,而不是说一定会患上肾癌。
(1)男性(男性患者人群是女性的 2~3 倍)。
(2)吸烟(吸烟可明显提高肾癌的发病率,吸烟量越大,开始吸烟年龄越小,风险越大)。
(3)重金属毒性(经常接触金属镉的人群发病风险更高,比如印刷业人、焦炭工人、石油化工业工人等)。
(4)肥胖和高血压。
(5)遗传因素。
(6)肾脏(或全身多发)错构瘤病史,该病可能 VHL 基因缺陷所致,而后者是肾癌重要危险因素之一。
中西方肾癌发病率相差较大,种族因素在此省略。
5. 出现哪些征兆,应警惕肾癌可能?
肾癌早期症状通常比较隐蔽或者不典型,近半数的肾癌是在体检或其他疾病检查时意外发现,三分之一以上的患者发现时已进入晚期。所以,当身体出现以下症状时,请提高警惕,给予足够重视,前往医院进行全面检查,尤其是对于有高危因素的人群。因为早发现是提高治疗效果的首要方法。
(1)血尿(多数为无痛性,肉眼可见尿色发红,间歇性出现)。
(2)腰痛(多为腰部钝痛或隐痛,有时也可出现绞痛)。
(3)肿块(腰部或腹部可触及肿块往往预示着病情已进入中晚期)。
(4)其他不典型表现:如消瘦、不明原因发热、高血压。
多数患者早期甚至中期的时候仅仅出现上述症状的一条或两条,应立即提高警惕,如同时出现三大典型症状,请务必立即配合医务人员,做进一步的检查。
6. 肾癌为什么会表现出高血压的症状?
(1)高血压为肾癌的常见全身症状之一,大约 28% 的肾癌患者会出现高血压症状,高血压的出现及严重程度与肾癌肿块的大小、肿瘤分期等因素有关。
(2)其发生的原因可能是肾癌所致的肾素(有直接升高血压的作用)分泌增加,输尿管、肾实质受肿瘤压迫,动静脉瘘形成等,这些因素可以诱发血压升高。经手术切除或内科治疗后,高血压症状可自行缓解。
7. 出现血尿就一定是得了肾癌吗?
(1)血尿是肾癌的常见三大症状之一,但是症状只是人体表现疾病的方式之一。同一种疾病在不同的患上身上可以表现出不同的症状,同一个症状也可由多种不同的疾病所导致。
(2)出现血尿并不代表患上肾癌,比如泌尿道炎症、急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA 肾病、肾结石、溶血性疾病、出血性病变等等都有可能出现血尿。
(3)无论何种原因,血尿都是身体出现问题的一个重要报警,都必须立即就诊,及时检查,明确诊断,及时治疗。
8. 怀疑得了肾癌,应该去医院哪个科室就诊?
(1)如出现肾癌可以症状,应立即就诊明确诊断。早期发现是提高目前所有恶性肿瘤治疗效果的最重要因素。
(2)应当到当地的正规医院(综合性质的人们医院或者肿瘤专科医院)的泌尿外科或肾脏内科门诊就诊。一般来说,门诊就诊首先应行各项检查,以明确诊断,如确诊肾癌,再收住入院进一步治疗。
(3)切不可在诊断不明的情况下自行服药,或在缺乏相关检查依据和诊断支持的情况下服用中药或补品甚至保健品,从而延误病情,错失最佳治疗时间。
9. 肾癌进一步的检查有哪些?
(1)对于因为出现疑似肾癌临床症状而就诊的患者,进一步的检查有肾脏 B 超、CT、MRI,可以在影像学上看到肾脏有无肿块、肿块的大小、形状、位置、是否累及邻近器官等。
(2)此外,静脉尿路造影和逆行肾盂造影可以在 X 线下看到肾脏的外形、肿块对肾脏造成的挤压、压迫等,可以查出体积较小的和 B 超、CT 无法确诊的肿瘤。
(3)肾癌的血清肿瘤标记物检测欠敏感,仅仅作为参考因素,且参考价值有限。
(4)如果影像学检查高度怀疑肾癌甚至临床诊断为肾癌,应常规行胸片、肝脏 B 超、骨扫描等检查,因为 25~47% 的患者在确诊时已出现全身转移,进入晚期。
10. 肾癌确诊后该怎么办?
如果检查做完,可临床诊断为肾癌或者高度怀疑为肾癌,并且其他部位未出现转移病灶,基础身体状况能够耐受手术的话,行手术切除。切除后的肿块进行病理诊断,这是肾癌确诊的金标准,同时进行病情的分期,根据分期结果制定下一步的治疗方案。
如果做完检查,发现已经出现身体其他部位的转移,可临床诊断为肾癌晚期(IV 期),多数已经失去手术机会,选择其他治疗方案。
11. 评价身体是否能耐受肾癌手术的标准有哪些指标?
肾脏的手术根据疾病的状况不同及病人的身体情况,分为微创手术及经腹切开手术,包括肾脏全切术和部分肾脏切除术。
但是有些患者由于自身基础疾病,无法耐受手术或麻醉过程,如:严重心脏疾病(如半年内患过心肌梗死,严重的心律失常、心功能衰竭)、严重的呼吸系统疾病(如重症肺炎、哮喘急性发作期或持续期、呼吸功能衰竭)、严重的出血性疾病或血液凝固障碍、肝功能衰竭等。
值得注意的是,如果合并上述严重疾病,不但无法耐受手术,也会影响其他治疗手段的实施。任何治疗措施都有一定的副作用,医治的核心问题是在风险可控制的前提下达到最大获益。
12. 肾癌怎么分期?
肾癌的分期方法采用国际通用的 TNM 分期方法。例如,诊断报告:T1N1M0,I 期。
T 代表的是肿块的大小和侵犯邻近器官的情况;
N 代表的是局部淋巴结转移的情况;
M 代表的是全身远处转移的情况;
字母 T、N、M 均有下标,下标数字越大,情况越差,最终体现出来的分期越晚。
例中的 I 期,属于总体的分期的 IA、IB、II、III、IV 期。IA 及 IB 期为早期肾癌,IV 期为晚期肾癌。
13. 肾癌的治疗方法都有哪些?
(1)肾癌的主要治疗方法为手术。I~III 期患者均应手术治疗。
(2)对于术后复发、IV 期患者或无法手术的患者,可选择的治疗方法有:分子靶向治疗、化疗、干扰素治疗、IL-2 治疗等等。
1) 分子靶向治疗是目前除手术治疗外的首选治疗方案,可选择药物有:索拉菲尼、舒尼替尼、贝伐单抗联合干扰素、依维莫司等等。
2) 化疗对肾癌有一定的有效率,多采用联合化疗方案,但是有效率低,推荐使用药物有:博来霉素、环玲酰胺、氟尿嘧啶等。
14. 化疗有哪些毒副反应及注意事项?
(1)化疗即指化学治疗,是一种全身性的治疗手段,它不同于分子靶向治疗,化疗药物没有瞄准靶点的优势,它在杀死肿瘤细胞的同时,也会误杀人体的正常细胞,这就是所说的毒副反应。不同化疗药物的毒副反应不同。
(2)用于肾癌化疗的常见药物中,不良反应有:骨髓抑制(白细胞降低、血小板减少、贫血等)、脱发、恶心、呕吐、皮肤神经感觉异常、肝肾功能损害等等。
(3)在化疗过程中需定期检查血常规,以明确是否出现骨髓抑制(如有出现需及时治疗),还要定期检查肝肾功能,预防及治疗恶心、呕吐症状。
(4)另外,在化疗过程中需清淡、健康饮食,多饮水,保持大小便通畅,在化疗间歇期要加强营养,适度锻炼,保持身体、心理健康积极状态。
15. 肾癌的分期是如何决定治疗方案的?
制定治疗方案前需完善各项检查,明确肿瘤的病情,同时也要评估患者的身体状况能够承受多大强度的治疗。手术前的分期决定手术的方式,手术后的分期决定着是否需要后续治疗及治疗方案。
(1)IA 期的患者选择部分肾脏切除术。
(2)IB 期的患者可选择部分肾脏切除术或者肾癌根治术。
(3)II-III 期患者通常采用肾癌根治术。
(4)IV 期患者诊断时已出现远处转移,如果转移灶为单一病灶且可切除,也可行手术治疗。
IA、IB 期术后随访。II 期、III 期患者术后治疗目前尚无定论,有复发高危因素的患者以及无法手术、IV 期患者应予内科治疗,可选方案有:分子靶向治疗、联合化疗、生物治疗(干扰素、白介素、细胞因子治疗等)。
16. 得了肾癌,患者能活多久?
癌症患者的生存状况通常用五年生存率来表示,即能够存活五年时间的患者的比例。这一数据跟肾癌的分期息息相关,I 期患者的五年生存率为 96%,II 期为 82%,III 期为 64%,IV 期为 23%。由此可见,早期诊断是提高生存率的最主要方法。
另外,总的来说,肾癌的生存状况较肺癌、肠癌、胃癌等好,所以如果不幸患上,请接受正规的治疗,它会带来切切实实的生存获益。
17. 哪些因素对肾癌的生存期有影响?
具有以下情况的患者,预后较差。
(1)LDH > 1.5 倍正常值(LDH 为乳酸脱氢酶)。
(2)贫血。
(3)血钙 > 2.5 mmol/L。
(4)初始诊断至复发时间间隔小于 1 年。
(5)身体状况较差。
(6)转移器官数目 ≥ 2。
18. 手术之后,肾癌会复发么?
转移和复发是癌症的基本特征。几乎所有癌症都有复发风险。20~30% 的肾癌术后患者会出现复发,肺是最常见的复发转移部位,占半数以上,术后平均复发时间为 1~2 年,多数在 3 年内出现复发。
19. 肾癌复发后怎么办?
复发分为局部复发和远处转移性复发,前者表现为肾脏部位再次出现肿块,后者为全身其他脏器出现转移性病灶,肾癌复发以后者为主,复发后进入一线治疗流程(另有问答专述)。
20. 肾癌手术切除后是否需要其他治疗?
对于 I~III 期的肾癌患者,手术切除后,是否需要术后辅助治疗尚存争议。目前没有具有足够说服力的证据证明术后辅助治疗可以降低复发风险,延长患者的生存时间,临床治疗中通常不建议术后辅助治疗。对于少数复发风险非常高的患者,可考虑治疗。
21. 肾癌术后需要注意什么?
(1)对于 IA 期和 IB 期患者,术后密切随访即可。前 2 年随访时间为半年 1 次,随后的 5 年每年 1 次随访,随访的内容为检查:病史、查体、生化常规、腹部 CT、胸部 X 线等。但是在任何时间出现身体不适症状、体重不明原因减轻、乏力、疼痛(尤其是无特殊原因所引起的疼痛)等症状,均应高度警惕病情复发,及时就诊。
(2)除了脑转移容易引起症状之外,多数肿瘤远处转移早中期都缺乏特异性症状。肾癌的常见转移部位为肺、肝脏、骨及其他脏器转移。虽然有小部分患者的首发症状在于转移部位,但是术后复查是另外一个概念。在临床实践中,如果患者依照医嘱规定时间复查,影像学检查会早于症状发现问题,这也是复查的意义所在。
(3)对于患者来说,更加重要的是定期复查和及时就诊的意识,因为症状缺乏明显的特异性,且诊断是基于各项检查依据的,另外每次随访患者可能会有不同程度的病情变化、可疑的复发征兆需要缩短随访间歇时间,所以,患者的依从性和及时就诊意识尤为重要。
22. 晚期(进展期)的肾癌患者应如何治疗?
原发病灶有可能切除但合并多发转移灶的患者,推荐全身治疗前行减瘤性肾脏切除术,即尽可能的切除肿瘤病情,减少肿瘤负荷,以提高后续治疗的效果。无法行减瘤手术的患者,进入一线治疗流程。
23. 何谓肾癌的一线治疗?
对于肾癌手术后复发后或发现时即无法手术的患者,首选的治疗方案称为一线治疗。
24. 肾癌的一线治疗方案有哪些?
肾癌绝大多数为透明细胞癌。透明细胞癌的一线治疗方案有以下几种生物制剂或药物治疗:
(1)索拉菲尼;
(2)舒尼替尼;
(3)阿昔替尼;
(4)依维莫司;
(5)帕唑帕尼;
(6)细胞因子治疗;
(7)高剂量 IL-2 治疗;
(8)贝伐单抗联合干扰素治疗。
上述方法均可延长晚期肾癌的生存时间,各有优缺点,根据患者的自身情况选择最合适的治疗方案。
25. 何谓肾癌的细胞因子治疗?
细胞因子治疗是肿瘤免疫治疗的一种方式,通过从患者外周血中分离出具有杀伤肿瘤细胞的免疫细胞,在体外利用 IL-2、干扰素、单克隆抗体等共同培养一段时间,使得肿瘤杀伤细胞生长、增殖,然后再回输到患者体内,杀伤肿瘤细胞。此治疗方法采用的是患者自身的抗肿瘤免疫细胞,具有不良反应小、耐受性好的巨大优点。
26. 何谓肾癌的分子靶向治疗?
顾名思义,分子靶向即是从分子水平(又称为基因水平)特异性的针对某一个或某一类基因异常而发挥作用的药物。其优势是有明确的基因作为治疗目标,疗效好,副作用小,缺点是目前的分子靶向治疗药物同样无法根治肾癌,只能延缓疾病复发,且价格昂贵。
肾癌的分子靶向治疗药物有:索拉菲尼、舒尼替尼、阿昔替尼、帕唑帕尼等以及其他处于试验阶段的药物。
27. 肾癌一线治疗失败后怎么办?
肾癌的一线治疗虽然选择方案较多,但是效果维持时间较短,多数在数月后出现病情再次进展,此时给予的治疗方案称之为二线治疗。二线治疗可选择的方法有:
(1)在一线治疗的方案中选择其他的方法。
(2)依维莫司治疗。
(3)厄罗替尼。
二线治疗有效维持时间也较短,甚至更短。二线治疗失败后,可考虑参加临床研究,尝试正在研究中的新兴治疗方法,寻找希望。或者建议患者进行最佳支持治疗。
28. 何谓肾癌的最佳支持治疗?
(1)当患者经历过多轮的治疗均效果不佳时,再继续予以强烈的抗肿瘤治疗,收益甚微,反而会因为抗肿瘤药物的毒副反应增加痛苦,加速病情进展。这时,建议采用最佳支持治疗。
(2)最佳支持治疗即不进行积极的抗肿瘤治疗,而以辅助支持治疗为主,其目的是提高患者的生存质量。如控制疼痛、改善焦虑、辅助睡眠、心理治疗、补充营养、人文关怀等等,在生命的终末期,尽可能地减轻痛苦。
29. 肾癌的最佳支持治疗和姑息治疗有什么不一样?
(1)最佳支持治疗是指仅仅予以支持治疗,不予积极的抗肿瘤治疗。
(2)姑息治疗的目的是在肿瘤治疗的全程管理中提高患者的生活质量,在病情的终末期尤为重要,而支持治疗是终末期患者的治疗原则。
(3)姑息治疗包括最佳支持治疗、晚期肿瘤患者的姑息性手术、姑息性放化疗等治疗方式。而最佳支持治疗是指仅仅给予维持生命所需的营养成分及电解质、镇痛、解除痛苦。
(4)晚期肾癌不推崇姑息性放化疗、姑息性手术,当分子靶向治疗及细胞因子治疗收效甚微时,即采用最佳支持治疗。
30. 肾癌可预防么?
目前没有任何疫苗或药品或保健品可以确切地预防肾癌。减少职业暴露、控制体重、不吸烟或者戒烟、健康饮食、加强锻炼等可以一定程度上降低发病由风险,但是无法达到预防目的。即使是有肾癌家族史的人群,除了上述方法和定期体检之外,也并无其他优选方案,切莫相信任何偏方、保健品可以完全预防肾癌。
早发现、早诊断、早治疗是战胜所有恶性肿瘤通用的法宝。肾癌是发病率较低的恶性肿瘤,除了常规的健康体检,有高发风险者可适当提高检查频率,针对性地检查肾脏彩超,提高警惕,出现可疑症状应及时就诊。
31. 肾癌会遗传么?
目前没有足够的证据表明肾癌具有明确的遗传性,但是具有肾癌家族史的人群罹患肾癌的风险高于无家族史人群,具体原因尚不明确。如果直系亲属中有患肾癌的人,应定期体检,如出现可疑症状或体征,须立即就诊。
责任编辑:刘婧
本文由「庄园」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。
参考文献:
1. 周际昌主编,实用肿瘤内科学,第二版,人民卫生出版社。
2. 何雪峰,温端改,候健全等,《456 例肾细胞癌的肾外症状分析及临床意义》,齐齐哈尔医学院学报,2008,vol.29,No.20
3.《肾癌 NCCN 指南 2014》
图片来源:123rf.com.cn 正版图片库 
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