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外伤性肠破裂与肠穿孔

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1. 什么是腹部外伤?

腹部损伤是由各种原因引起的腹壁或腹腔内脏的损伤,平时和战时都很多见,其发病率占各种损伤的 0.4%- 1.8%。

2. 什么是肠破裂?

肠破裂是指腹部外伤或者肠道张力过高(胀得非常厉害)等因素导致的肠管壁破损。

3. 什么是肠穿孔?

肠穿孔是指病变肠管出现破口导致与肠外相通(肠壁全层破损)。

4. 腹部外伤引起的肠管破裂多见吗?

很多见,并且可以引起严重的后果,需要引起高度的重视。其中十二指肠损伤占整个腹部创伤的 3.7%- 5%;小肠及结肠破裂也多见,但缺少流行病学的发病率资料。

易受损腹部脏器,在开放性损伤中,小肠破裂排在第二位,结肠破裂排在第四位;在闭合性损伤中,小肠破裂排在第三位。

5. 腹部损伤分为哪几类?

闭合性腹部损伤、开放性腹部损伤、医源性腹部损伤。

闭合性腹部损伤是指腹部无伤口的情况,诊断较困难。开放性腹部损伤是指腹部或其他部位有开放性伤口的的情况,诊断比较容易。医源性损伤多数和医生违反操作规程或病情复杂有关。

6. 什么是开放性腹部损伤、闭合性腹部损伤、医源性腹部损伤?

腹部有伤口的称为开放性腹部损伤。腹部无开放伤口的腹部损伤称为闭合性腹部损伤。由医生的穿刺、内镜、灌肠、刮宫、手术等操作引起的腹腔内脏器损伤称为医源性腹部损伤。

7. 腹部损伤导致肠破裂和肠穿孔的常见原因是什么?

开放性腹部损伤多由刀刺、枪弹、弹片引起;闭合性损伤多由坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等引起。 

8. 哪些部位的肠管容易破裂和穿孔?

上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等肠道的固定部分易受到伤害。

9. 肠管破裂后最常出现什么样的不适表现?

肠管破裂后可以出现弥漫性腹膜炎(腹部疼痛)、恶心呕吐、便血、呕血等胃肠道症状及全身感染表现。

10. 肠破裂后为什么会发生腹膜炎?

肠内有碱性消化液、有消化酶、还可能有肠道细菌。发生的炎症是化学性或者感染性的。

11. 肠破裂后腹膜炎是什么样的表现?

是炎症从破口扩散到整个腹腔的结果。

表现为腹痛、恶心呕吐、体温升高、脉搏增快、全身感染中毒等。

医生检查会发现腹膜刺激征,表现为腹部压痛、反跳痛和肌紧张(腹肌变得坚硬,尤如铁板一样)。

12. 腹部损伤后如何判断有无肠破裂?

出现以下情况,高度怀疑肠管破裂,如:

(1) 早期出现休克(血压明显降低)征象者;

(2) 有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心呕吐等消化道症状者;

(3) 有明显腹膜刺激征;

(4) 有气腹(气体从肠跑进肚子)表现者;

(5) 腹部出现移动性浊音者(腹腔出现大量血或其他液体);

(6) 有便血者;

(7) 直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血者。

13. 当发现导致腹部外伤的损伤物还插在人体上,能否自行拔出?

不能。因为自行拔出损伤物可能造成继发损害,并可能造成不可预料不良后果。应该妥善固定或询问医生处理方法同时送医院。

14. 如果肠穿孔诊断困难怎么办?

肠穿孔有时因为破口小、破口处被组织贴紧,而没有典型的检查发现,但不及时诊断又有突然加重的危险。

医生可能会做这些检查,需要患者的理解:

(1) 可行诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗;

(2) 立位腹平片发现腹腔游离气体可考虑;

(3) 腹部 CT 造影对诊断十二指肠损伤有帮助;

(4) 无气腹时,腹腔镜检查对诊断有帮助。

15. 对腹部外伤不能明确诊断的病例,如何救治?

有时候检查一直没有发现,可以不要担心吗?这时候可进行严密观察,观察内容包括脉率、呼吸、血压,腹部体征、红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容等,必要时重复腹腔穿刺和腹腔灌洗。

16. 腹部外伤患者观察期间注意事项有哪些?

(1) 不随意搬动伤者,以免加重病情;

(2) 一般不注射止痛剂,以免掩盖病情;

(3) 禁饮食;

(4) 注射广谱抗菌素;

(5) 胃肠减压(插胃管,有个减压罐,注意保持被挤扁的状态,有较多液体及时通知医护人员观察或倒掉)。

17. 腹部损伤的患者,什么时候需要行腹部损伤剖腹探查?

医生会观察以下情况:

(1) 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大;

(2) 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀;

(3) 全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升;

(4) 膈下有游离气体;

(5) 红细胞计数进行性下降;

(6) 血压由稳定转为不稳定甚至下降;

(7) 腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物;

(8) 胃肠出血;

(9) 积极救治休克情况不见好转或继续恶化。

18. 肠破裂病人手术会选择什么麻醉?

气管内麻醉。因既能保证麻醉效果,又能根据需要供氧,并防止手术中发生误吸。

19. 肠破裂患者选择气管内麻醉后会有什么后遗症吗?

极少数情况下,可能遗留头痛、尿潴留、假性脑膜炎、下肢瘫痪、马尾神经综合征等。为了治疗腹部原发病,挽救患者的生命,需要患者和家属勇于面对,不必过多担心。

20. 腹部开放性损伤为什么要另外开个口子手术?

腹部开放性损伤时,有时肚子上已经有个口子了,医生为什么还要另外开个切开,不是增加损伤,也更难看吗?需要更大的切口手术时,能不能通过扩大伤口来进行手术?回答是:不能。要避免造成伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。

21. 腹部开放性损伤有肠管脱出是不是可以送回腹腔?

在转运途中不能还纳,应使用消毒盆或碗覆盖保护。否则增加腹腔感染的机会。

22. 有小肠和结肠多处破裂,医生一般先处理哪一部分?

应先处理污染严重肠管,也就是,先处理结肠,再处理小肠。

23. 什么是外伤性肠破裂的一期修补?

外伤性肠破裂一期修补是指急诊手术时,对发现的肠道破裂进行同时修复。使肠道立刻变得完整,但很多时候,并不急着恢复一个通畅完整的肠道。

24. 小肠破裂能直接补上吗?何时需要切除肠管?

(1) 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重。

(2) 小段肠管多处破裂。

(3) 肠管大部分或完全断裂。

(4) 肠管严重辗挫、血运障碍。

(5) 肠壁内或系膜缘有血肿。

(6) 肠系膜损伤影响肠壁血液循环。

25. 结肠破裂能不能一期修补?

看情况而定,少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况好的病人可以考虑,但也仅限于右半结肠。

26. 结肠破裂不能一期修补怎么办?

可以行肠造口或外置,即把破损的肠道切除后,并不把两边剩下的肠道马上接起来,而是固定在腹部切口处,观察其存活状态;

部分病人可以行一期修补或肠切除吻合(把肠道接上)后,近端肠管造口,转流粪便以利吻合口愈合。

27. 其他可引起肠穿孔的疾病有哪些?

较多,如肠伤寒、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、十二指肠溃疡等。

28. 非外伤疾病引起的肠穿孔有哪些特点?

多数有原发病病史,穿孔时出现急性腹膜炎的表现。

所以,没有明确外伤史的患者,如果发生肠穿孔,要配合医生检查,发现病因。

29. 肠伤寒穿孔的特点有哪些?

(1) 多发生在伤寒流行的夏季、秋季;

(2) 60~70% 发生在病程的第 2~3 周内;

(3) 确诊伤寒的病人,突然出现腹膜炎表现;

(4) X 线检查可有气腹;

(5) 脉率增快,白细胞计数增加,体温下降;

(6) 腹腔穿刺可抽到脓液;

(7) 血伤寒菌培养和肥达氏试验可确诊。

30. 肠结核穿孔的特点有哪些?

可有肠结核的典型表现,发生慢性穿孔时可形成局限性腹腔脓肿,穿透腹壁形成肠外瘘(因为发生缓慢,逐渐形成一条通道)。

31. 溃疡性结肠炎肠穿孔特点有哪些?

确诊溃疡性结肠炎病人,出现急性腹膜炎表现,应考虑出现肠穿孔。

32. 克罗恩病肠穿孔特点有哪些?

发生率 1~2%,90% 发生在回肠末端,10% 在空肠,多发生在对侧系膜缘,急性穿孔继发急性腹膜炎、腹腔脓肿;慢性穿孔可导致肠外瘘或与邻近器官相通成为内瘘。

33. 十二指肠溃疡穿孔特点有哪些?

有长期溃疡病史,近期加重。突发上腹部剧烈疼痛,为刀割样,呈持续性或阵发性加重。很快波及全腹,但以上腹为重。

查体:急性病容,仰卧拒动,腹式呼吸减弱,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,移动浊音阳性,肠鸣音减弱或消失。

立位腹平片 80% 可见膈下游离气体。

34. 十二指肠溃疡穿孔可以不做手术吗?

如果符合以下条件可以征询医生意见,考虑非手术治疗:

(1) 临床症状轻,腹膜炎体征局限;

(2) 空腹穿孔;

(3) 不属于顽固性溃疡,不伴有溃疡出血,幽门梗阻,可疑癌变等;

(4) 全身条件差,难以耐受麻醉与手术者。

35. 肠穿孔患者需要禁食吗?

需要。

(1)麻醉和手术的需要,防止因麻醉或手术过程中的呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

(2)术后禁食,防治腹胀,促进愈合,待肠蠕动恢复、肛门排气后方可进食。

(3)如采用非手术治疗,禁食可减少肠液分泌,减少穿孔处肠液渗漏,促进愈合。

36. 肠穿孔患者在术后多久能进食?

术后 24~48 小时,肠功能恢复正常,肛门排便后,可以开始进食。

37. 肠破裂手术若选择肠造口,在日常生活护理中,作为家属应注意什么?

(1) 病人心理调节。

(2) 学习正确使用造口袋。

(3) 饮食护理:避免产气、便秘、腹泻、产臭等饮食品种。

(4) 学习造口灌洗。

38. 哪些食物容易产气、便秘、腹泻和产臭?

(1)易产气食物:如番薯、洋葱、青椒、芦笋、甘蓝菜、胡瓜、萝卜啤酒、汽水及香料。

(2)易引起便秘食物:如玉米,芹菜、干果、蘑菇等。

(3)易产生臭味食物:大蒜、葱头、蛋、豆类等。

(4)易引起腹泻食物:椰子奶、牛奶、绿豆等。

39. 肠穿孔患者在康复期,在生活护理上有哪些需要注意的吗?

(1) 体位选择低半坐卧位或斜坡卧位。

(2) 鼓励患者早期起床活动。

(3) 术后 24~48 小时,待肠道功能恢复、肛门排气后,可开始从流质饮食逐步过渡到普通饮食。饮食宜清淡,避免刺激性食物。

责任编辑:刘婧

本文由「李红岩」授权丁香园独家使用,未经许可不得转载。

参考文献:

1. 陈孝平主编. 外科学 (M). 北京:人民卫生出版社,2012:551.

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