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创伤性脑出血

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1. 创伤性脑出血是什么?硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿是怎么回事?会致命吗?

创伤性脑出血是指颅脑受伤后,脑内血管撕裂,血液进入脑组织内。

当颅内血液集聚达到一定的体积(一般幕上 20 mL 以上,幕下 10 mL 以上)即可引起脑受压的临床表现(头痛、恶心、呕吐、昏迷等),称为颅内血肿。

创伤性脑出血按照出血部位,包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。

(1)出血发生在硬脑膜下腔,称为硬膜下血肿(CT上血肿表现为弯月或半月形,称为新月形,常常合并其他脑组织损伤,如脑挫裂伤);

(2)硬膜外血肿:发生在颅骨和硬脑膜之间(CT上血肿表现为梭形);

(3)脑内血肿:发生在脑组织内,形状常为不规则的类圆形。

如果出血的部位靠近生命中枢或损伤的范围大、程度重,很可能短时间内危及生命。

2. 创伤性脑出血和中风(脑出血)有什么区别?

(1)中风又称脑卒中,包括脑出血和脑梗塞,脑出血是指非外伤性脑组织内血管破裂引起的出血。

(2)中风性脑出血发生的原因主要与脑血管的病变有关,即与「三高」(高血脂、糖尿病、高血压)、血管的老化、吸烟等密切相关,多在运动、情绪激动时发病。而创伤性脑出血多由外伤导致。

(3)发病年龄,中风性脑出血多发于老年人,而创伤性脑出血发病以青壮年为主。

(4)中风性脑出血同时伴有高血压、糖尿病等常见慢性疾病。创伤性脑出血多合并其他系统的损伤:四肢骨折、肋骨骨折、肺损伤、胸部部脏器损伤等。

3. 创伤性脑出血(硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿)有什么症状表现?有什么严重后果吗?

创伤性脑出血的症状,因病情不同,出血的部位、出血量、伴随的其他脑组织损伤情况不同而表现不同:

(1)病情轻微者,意识清醒,出现不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐。

(2)如果病情进一步加重(伤后数小时内),则可出现言语不清、烦躁不安,或呼之不应、肢体偏瘫、大小便失禁等。

(3)严重的患者,大部分伤后立即陷入昏迷,很快出现脑疝表现,需要及时救治,往往需要外科手术干预。

根据受伤机制、出血部位、出血量以及脑水肿等伴发损伤的程度不同,可出现以下不同症状:

(1)血肿位于额叶、颞叶的前部和底部时,多无明显的偏瘫失语等症状;但可因颅内压增高,出现头痛、恶心、呕吐等症状。

(2)若血肿出现在重要功能区(如中央前回、中央后回、基底节区、额中回后部、角回、颞叶内部等)时,则出现偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉障碍以及癫痫等症状。

(3)若合并脑挫裂伤,则表现为意识障碍持久、多呈进行性加重,常导致脑疝(脑组织严重受压而失去功能),可能短时间内死亡。

(4)若合并大面积颅骨凹陷性骨折,除局部神经功能障碍以外,往往会出现高颅压表现(头痛、呕吐、视乳头水肿等)。

4. 什么是脑功能哑区?

脑的特定部位与社会行为、肢体功能相对应,称为功能区。目前研究证实,脑表面存在 100 多个功能区,支配着人类的生理活动和社会活动,如思维、语言、创造力等。

而「哑区」主要是指脑的非功能区,尚未发现有何用途的脑组织,如额极、颞极、视觉中枢以外的部分枕叶等,这些部位受损伤后,对人体的影响较小。但随着研究的深入,脑的「哑区」会逐渐减小。

5. 外伤导致的脑出血为什么会出现脑水肿?

通俗地说脑水肿是脑内的水分过多、引起脑功能异常的状态。根据发生原因、过多水分的来源,分为以下三类:

(1)从血管中来——血管源性脑水肿:因为外伤后脑组织中的微小血管受损,血液中的蛋白等物质「渗漏」到血管外,而导致脑肿胀。

(2)脑细胞自身水分过多——细胞毒性脑水肿:目前认为是脑细胞摄水增多而致肿胀。主要由于脑细胞能量代谢障碍,损伤细胞膜的结构和功能,脑细胞外的水分,过多的进入到脑细胞内,从而导致脑细胞肿胀、水肿。

(3)脑细胞周围水分的循环回流受阻碍——间质性脑水肿:又称脑积水性脑水肿。此型脑水肿多并发于蛛网膜下腔出血、 脑室周围出血或脑内出血、小脑或脑干出血等引起的阻塞性脑积水。由于脑室或蛛网膜下腔脑脊液循环受阻,脑室内压力升高,脑室表面结构和通透性的改变,部分脑脊液跨过脑室壁移向白质,使白质含水量增加。

外伤性脑出血所致的脑水肿不是单一类型的,早期是细胞毒性的; 当血肿形成以后大脑半球移位时,以血管源性为主;当脑积水时又合并间质性水肿。

6. 发生创伤性脑出血后,脑水肿会造成什么严重后果吗?

(1)脑水肿常引起高颅压症,若不处理将会导致脑疝,危及生命。

(2)脑水肿加重病情:脑水肿所致病情加重常在发病后第 2~7 天最明显,主要表现为:意识障碍加重;头痛、呕吐发生或加重;瘫痪加重;生命指征不稳;眼底水肿出现或明显。

7. 什么是颅内高压?

颅内压是指颅内组织对颅腔壁产生的压力,由于颅腔总容积相对固定,颅内压保待相对稳定。正常成人卧位时脑脊液压力为 0.78~1.76 kPa,儿童压力为 0.4~1.0 kPa。

各种原因导致的颅内压持续保持在 2.0 kPa 以上(儿童 > 1.0 kPa)时称颅内高压。

导致颅内高压的原因包括,脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑脊液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多等。

8. 颅内高压会造成什么严重后果吗?

(1)脑疝形成:颅内压增高不均匀时,常使脑组织受压移位,部分脑组织移位到压力较低的部位时,即为脑疝。这是颅内压增高最致命的紧急情况。

(2)全身性血管加压反应:动脉压升高,并伴有心率减慢、心搏出量增加和呼吸节律减慢加深,多见于急性颅脑损伤或急性颅内压增高患者。

9. 车祸后,开始好好的,为什么到了医院反而没有意识了?什么是迟发性昏迷?

交通事故伤受伤机制复杂,伤及头部时,可致颅内出血,开始时出血量少,患者意识清醒,随着出血量的增加,患者出现昏迷等意识障碍,预示病情加重,需积极处置。此外,外伤可致其他系统损伤,引起外伤性休克,也可出现意识丧失。

10. 车祸、摔伤后,没什么不舒服,有必要去医院吗?

(1)如受力不重,轻微刮擦,导致的轻微外伤,如皮肤擦伤、挫伤等,意识清楚,活动自如,可以观察。

(2)如外力较大,出现意识丧失,口鼻流血不止等情况,应及时到医院就诊。但特殊情况下,人体脏器损伤,不会立即表现出典型症状,如脑损伤(特别是「哑区」)、肝脾等内脏损伤,但随着病情进展,会导致严重后果。伤后及时就诊,多可避免悲剧发生。老年人更应该注意这种情况。

11. 创伤性脑出血如何诊断?

根据外伤病史、临床表现、影像学检查等,不难诊断。

急性期内脑内血肿在 CT 上显示高密度团块,周围由低密度水肿带。往往伴发颅骨骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤等;2~4 周后 CT 为等密度表现,4 周以上成低密度表现。

12. 创伤性脑出血需要做哪些检查?

(1)实验室检查:血常规、生化、心肌酶学检查、尿常规、大便常规。了解有无贫血、肝肾功能、心肝肾功能。

(2)影像学检查:头部 CT,腹部彩超,胸片或 CT,颈椎平片或 CT;了解颅内情况以及有无并发心肺损伤、腹腔脏器损伤、颈椎损伤等。

(3)特殊检查:头部 CTA 或 DSA,了解颅内血管情况,明确是否存在海绵窦瘘、硬脑膜瘘等;四肢、骨盆、脊柱平片等,了解有无骨折等;颅骨三维重建,了解有无颅底骨折、确定脑脊液漏口等。

13. 创伤性脑出血(硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿)如何治疗?

创伤性出血的治疗可分为非手术治疗和手术治疗。近年来的调查表明,早期手术清除血肿可以使病死显著降低。

14. 哪些创伤性脑出血患者可以采用非手术治疗?

(1)有少数患者,脑内血肿虽属急性,但出血量不多(幕上不足 30 ml,幕下不足 10 ml),神志清楚,神经功能损害较轻,或颅内压监测不超过 25 mmHg,可采用非手术治疗。

(2)少数慢性颅内血肿已有囊变者,颅内压不高,除非同时存在难治性癫痫,一般不考虑手术治疗。

(3)患者一般情况较差不能耐受手术治疗。

15. 创伤性脑出血患者如何进行非手术治疗?

非手术治疗原则:降颅压、减轻脑水肿;防止再出血;减轻血肿造成的继发性损害,促进神经功能恢复;防止并发症、早期康复。

16. 创伤性脑出血时怎样保持呼吸通畅?

保持呼吸道通畅,维持生命体征平稳:吸氧、严密观察病情变化、监测生命体征,对于深度昏迷、舌后坠、吞咽功能障碍患者及时清理呼吸道分泌物,加强呼吸道护理,必要时行气管切开。

17. 创伤性脑出血时的脑水肿有哪些治疗?

降颅压、防治脑水肿:通过限制液体摄入量、应用脱水药物、脑脊液引流、冬眠疗法、巴比妥治疗以及辅助换气等措施,降低颅内压、降低脑代谢、防治脑水肿的发生发展。

18.创伤性脑出血时的神经营养药物效果好吗?

神经营养药物:通过对神经系统的营养和支持,达到减少脑损害、促进受损脑组织修复的目的。

有少数药物有一定帮助,但是恢复如何主要取决于伤害本身的严重程度。需按医嘱用药,不可自行乱用药物。

19.创伤性脑出血会并发什么危险?

治疗期间,因卧床、昏迷可能有肺部感染、泌尿道感染、消化道出血、褥疮等危险。

预防并发症、加强营养支持、早期康复治疗:可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物,防止感染及上消化道出血的发生。保证营养供给,防治褥疮,加强功能训练等。

20. 创伤性脑出血(硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿)都需要手术治疗吗?

并不是所有创伤性脑出血患者都需要手术,但出现以下情况时应考虑手术:

(1)幕上出血量大于 30 ml,幕下出血量大于 10 ml,中线结构移位超过 5 mm;

(2)意识进行性加重或出现再昏迷;

(3)神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征;

(4)颅内压增高超过 40 mmHg 或进行性增高。

此外,患者的一般情况需要考虑,是否存在心肺功能下降,高龄患者手术后一般恢复较差,效果一般,选择手术需要慎重。

21. 创伤性脑出血手术方式包括哪些?

手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等,常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。

22. 脑室穿刺外引流是什么?有什么作用?

侧脑室穿刺外引流是通过穿刺侧脑室,将脑脊液引流出体外,从而缓解颅内压、清除脑室内瘀血的一种治疗方式。也可以通过引流管注药,治疗颅内感染或肿瘤。

23. 脑脊液化验有什么意义?

脑脊液可以提供脑细胞一部分的营养,运走脑组织的代谢产物,调节中枢神经系统的酸碱平衡。并缓冲脑和脊髓的压力,对脑和脊髓具有保护和支持作用。

中枢神经系统任何部位发生器质性病变时,如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。

通过对脑脊液压力、一般性状、化学成分、微生物、免疫学的检查,达到对疾病的诊断、治疗和预后作出判断的目的。

24. 脑室-腹腔分流术是什么?有什么作用?

脑室-腹腔分流术是通过体内置入分流装置,将过多的脑脊液从脑室分流到腹腔中,从而被人体吸收的手术。

本手术适用于前面说到的脑水肿第三种原因、各种类型脑积水病人,包括梗阻性脑积水、交通性脑积水和正常颅压脑积水,以及其它分流方法失败者。

25. 什么是冬眠疗法?

冬眠疗法是使用药物同时配合物理降温,使人体进入冬眠状态(类似过冬的青蛙、蛇等)的一种治疗方法。

冬眠状态下,人体对各种病理刺激的反应减弱,代谢率降低、细胞耗氧较少、体内过度的应激反应程度减轻,各组织特别是脑组织对缺氧的耐受力增强,从而使细胞免遭严重损害,得以度过危险的缺氧和缺能(能量)阶段。

冬眠疗法适用于严重颅脑外伤、脑干伤、严重创作性休克、破伤风、癫痫持续状态、高热惊厥、子痫、甲状腺危象、顽固性疼痛、严重感染(感染性休克、中毒性脑炎、小儿重症肺炎等)、严重烧伤等。

26. 创伤性脑出血为什么要用胃药?

脑出血后易导致应急性溃疡,表现为呃逆、柏油样便甚至血便,严重者可出现失血性休克。脑出血后应用胃药(如奥美拉唑等),目的是预防应急性溃疡的出现或减轻胃出血的程度。

27. 开颅手术后,头颅骨还能放回去吗?

颅骨是否能还纳,要根据病人的术前及术中具体情况而定。

患者术前病情进展快、出现脑疝,术中脑组织张力高、脑膨出等情况时,必须丢弃术区颅骨。如手术及时、病情进展慢、术中脑组织张力不高时,可还纳骨瓣。

28. 开颅手术后少了一块颅骨,影响大吗?可以补放颅骨吗?

颅骨是保护脑组织的重要结构,颅骨缺损使局部脑组织缺乏保护,颅内压力与大气压相同,使脑组织的周围环境发生改变。如果再次受伤,脑组织的受伤几率和程度会大大增加,同时患者本人也会有一种恐惧感。

术中丢弃骨瓣后,如果患者预后好,术后 3~6 个月可行颅骨修补术,以修复缺损的颅骨。

29. 创伤性脑出血会有哪有哪些后遗症?

除了常见的精神、智力、语言功能障碍,以及部分或全部肢体瘫痪,还有癫痫等。

30. 脑外伤后,为什么闭不上眼睛?

外伤机制复杂,可因直接损伤眼睛周围的面神经,也可能颅底骨折伤及面神经,致使眼肌瘫痪,出现眼睑闭合不全。

31. 创伤性脑出血后,出现身体抽搐是怎么回事?该怎么办?

脑出血后,血液对脑组的刺激可导致癫痫,严重时出现全身抽搐,危及生命。

如果救治过程中出现癫痫,应立即通知医护人员,同时做到以下几点:

(1)立即予以保护,防止摔伤、碰伤,取侧卧位;

(2)解开其领带、胸罩、衣扣、腰带,以保持呼吸道通畅;

(3)头部偏向一侧,以利于唾液和呕吐物流出口外,预防误吸;

注意:抽搐时,不要用力按压病人肢体,以免造成骨折或扭伤,发作过后尽可能让病人适当休息。

32. 影响创伤性脑出血恢复程度的因素有哪些?

(1)受伤程度,伤情越重,预后越差。

(2)救治过程是否及时、有效:应在最短的时间内采取有效地医疗措施。

(3)其他系统的损伤情况:多系损伤的预后较差。

(4)自身状况:如患有慢性疾病、身体素质较差,恢复往往不理想。

(5)康复治疗:恰当的理疗能促进伤后功能恢复。

33. 创伤性脑出血后,能恢复到以前一样吗?

外伤性脑出血的患者,预后良好与否,与受伤程度密切相关。

(1)轻微脑出血的患者大多预后良好,甚至可以「痊愈」,即能基本恢复到受伤前的水平。

(2)脑内严重出血的患者,虽经积极救治,包括手术治疗,仍有许多患者预后不良。

34. 如何避免创伤性脑出血造成严重后遗症?

(1)及时就诊:患者争取救治时间,并根据病情采取包括手术在内的积极措施。

(2)加强护理:加强皮肤护理,定时翻身拍背,防止坠积性肺炎。保持床单清洁、平整、及时更换衣裤,注意保持皮肤清洁。防止褥疮发生。在护理过程中应注意保暖,防止呼吸道感染。减少并发症以保障机体修复功能。

(3)积极康复治疗:采取理疗及肢体锻炼等措施,促进机体功能的恢复。

责任编辑:Hugh

该文章由「邵永祥」独家授权丁香园使用,未经许可不得转载。

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